0 RM.

7/2016

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN No. RM :

RAWAT INAP :
Nama / JK
( Dilengkapi dalam 24 jam pertama
Tgl. Lahir :
pasien masuk ruang rawat )
( Diisi oleh perawat yang menerima pasien baru ) BPJS/UMUM :

Tgl : Jam Masuk Rawat Inap : Jam Pengkajian :

Agama : Gol. Darah : Pendidikan :

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya………………………………………..

Rujukan : Tidak Ya,
RS……………… Puskesmas……………. Dokter…………
Diagnosis rujukan …………………………………………………………………………………………….….
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
b. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya,
c. Penyakit …………………………………………………………….
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosis…………...Kapan : …… Di : ..…
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Diagnosis…………...Kapan : …… Di : …..
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ……………………
d. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya :  Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,
 Lainnya …………
e. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol
 Lainnya …………
f. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan ………………………………………………
g. Riwayat alergi :  Tidak  Ya :  Obat …………….  Makanan ……………
 Lainnya …………………. Reaksi : ………………………………………………………...

3. PEMERIKSAAN FISIK
TD : ……….. mmHg Nadi : ……… x/menit P : ……….. x/menit Suhu : …….. 0C
a. Gastrointestinal :
 Keluhan :  Tidak  Ya, Jika ya, sebutkan ………....................................
 Pembatasan makanan, sebutkan ………………………………...………………….............
 Gigi palsu :  Gigi atas  Gigi Bawah
 Mual :  Tidak  Ya
 Muntah :  Tidak  Ya, BB ………. kg TB ………. cm
b. Neurosensori :
 Pendengaran :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan …………………….
 Penglihatan :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan …………………….
 RM. 7/2016
c. Eliminasi
 Defekasi :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan …………………….
 Miksi :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan …………………….
d. Kulit dan Kelamin
 Keadaan kulit :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan …………………….
 Skor Norton….. / 20 Risiko Dekubitus :  Tidak  Ya
e. Lokasi luka / Lesi lain

Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien :

Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus :  Tidak  Ya

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderung Bunuh Diri
 Lainnya, Sebutkan ……………….…………………………………………………………
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
Tempat tinggal :  Rumah  Apartemen  Panti  Lainnya …..………
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................
Telepon : ...................................
c. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ………………………………………………
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ….…………………………...
5. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya……………………………………………………..….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan………..…..……………
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………………..  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan …………………………………………………………………..
b. Bersedia untuk dikunjungi :
 Tidak
 Ya, :  Keluarga  Kerabat  Rohaniawan

6. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
 RM. 7/2016

7. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :
 Mandiri
 Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui
DPJP
8. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

Nyeri
Tidak Nyeri Menggang Nyeri Berat
unggu

No Pain Moderate Pain Wost

Posible Pain

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengkajian 0 1 2 0 : tidak nyeri

Nilai
1 – 3 : Nyeri ringan
Tersenyum/ Terkadang Sering menggerakkan
4 – 6 : nyeri sedang
Wajah tidak ada meringis/ dagu dan
ekspresi khusus menarik diri mengatupkan rahang 7 – 10 : nyeri berat sekali
Gerakan Kaki dibuat
Tidak
Kaki Normal/ menendang/menarik
tenang/tegang
Relaksasi diri

Tidur, posisi Gerakan

Melengkungkan
Aktifitas normal,mudah menggeliat,
punggung/kaku
bergerak berguling, kaku

Mengerang, Menangis terus-

Tidak Menangis
Menangis merengek- menerus,terisak,
Bangun/Tidur)
rengek menjerit

Tenang bila
Bersuara dipeluk, Sulit untuk
Bersuara
normal tenang digendong atau menenangkan
diajak bicara

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : ………………
Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lain–Lain, sebutkan………………………………………………........
 RM. 7/2016

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan brt bdn yg tdk diinginkan dalam 6 bln
1.
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan Diagnose khusus :  Tidak  Ya (  DM  Ginjal  Hati
 Jantung  Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas
 Geriatri  Lain-lain …………….)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh nutrisionis
Sudah dilaporkan ke Nutrisionis :
 Tidak  Ya, tanggal & jam …................................

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

 Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal…………….. Jam…….……
Perawat Yang Melengkapi Pengkajian

(…………………………......................)