Pembedahan/

Sedasi/Anastesi Dalam 24 Jam 3

  Dalam 48 Jam 2
Assasement Awal Risiko No. RM : ≥ 48 jam tidak ada Pembedahan/ Sedasi/
Jatuh Pada Anak   Anastesi 1
Nama / JK :
(HUMPTY DUMPTY) Penggunaan Multiple : Sedatif, 3
: Penggunaan ObatHipnotis, Barbitur, Fenotiazin,
Tgl. Lahir Medikamentosa Antidepresan, Pencahar, Diuretik, Narkose
BPJS/UMUM :
  Penggunaan Salah Satu Obat Di Atas 2
Parameter Kriteria Nilai Skor Penggunaan Medikasi Lainnya/Tidak Ada
  Medikasi 1

Usia ≤ 7 Tahun 3   Jumlah Skor

7-11 Risiko Rendah
  7-13 Tahun 2
≥12 Risiko Tinggi
  ≥ 13 Tahun 1
RM. 3.8/2016
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Assasement Awal Risiko Jatuh Pada Dewasa
  Perempuan 1
(MORSE FALL SCALE)
Diagnosa Diagnosis Neurologis 3 Parameter Kriteria Nilai Skor

  Gangguan Oksigenisasi 2
Riwayat Jatuh Ya 25
  Diagnosa Lainnya 1
Tidak Ada 0

Gangguan Kognitif Tidak Menyadari Keterbatasan Dirinya 3 Diagnosa Sekunder : apakah Ya 15

  Lupa Akan Keterbatasannya 2 Pasien memiliki lebih dari satu penyakit ? Tidak 0

  Orientas Baik Terhadap Diri Sendiri 1 Alat Bantu Jalan Kursi Roda 30
Riwayat Jatuh/Bayi Diletakkan di TT
Faktor Lingkungan Dewasa 4 Tongkat 15
Pasien Menggunakan Alat Bantu/ Bayi
  diletakkan di TT bayi 3 Tanpa Alat 0

Pemakaian Infus Ya 20
  Pasien Diletakkan DI TT 2
Tidak 0
  Area Diluar Rumah Sakit 1
Cara Berjalan Terganggu 20
 Lemah 10

Normal 0

Status Mental Lupa 15

Orientasi
Baik 0
Jumlah
Skor
0 - 24 Risiko Rendah
25 - 44 Risiko Sedang
≥ 45 Risiko jatuh Tinggi
Jika Risiko Jatuh Sedang Dan Tinggi
 Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh ( Pasang Gelang Warna Kuning )
 Pasang Pagar Pengaman Dan Kunci Roda Tempat Tidur
 Edukasi Pencegahan Risiko Jatuh