BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan komitmen rumah sakit
dalam rangka terus memperbaiki pelayanan menuju pelayanan yang semakin
berkualitas dan aman, tidak semata-mata untuk kepentingan akreditasi semata.. Hal
ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab rumah sakit dalam memberikan
peyanan yang terbaik dengan berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh seluruh unit
kerja, hal ini dilaksanakan untuk mengarahkan kebijakan yang berorientasi pada
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan salah
satunya melalui monitoring pencapaian indikator mutu kunci sesuai dengan standar
akreditasi 2012 yang meliputi: 10 indikator klinik ( indikator ke-11: not aplicable), 5
indikator international library of measure, 9 Indikator area manajerial dan 6
indikator sararan keselamatan pasien. Monitoring terhadap hasil pencapaian
indikator mutu telah dilaksanakan sejak bulan mei – oktober 2022 dengan berbagai
kendala dan hambatan dalam pelaksanaannya, namun secara umum pelaksanaan
telah berjalan dengan baik.

B. Tujuan
1. Tujuan umum:
Diketahuinya hasil pelaksanaan monitoring indikator mutu tahun 2022
2. Tujuan Khusus:
a. Terdapat hasil (progres) pencapaian indikator mutu dari bulan ke bulan.
b. Teridentifikasinya faktor pendukung kegiatan monitoring indikator mutu
c. Teridentifikasinya faktor penghambat pelaksanaan monitoring indikator
mutu.
d. Teridentifikasinya rencana tindak lanjut atas pelaksanaan monitoring
indikator mutu di tahun 2022

1
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN Mei- Oktober
2022

A. Kegiatan Pokok
Kegiatanmonitoring indikator mutu pada me sampai dengan oktober tahun 2022
mencakup rekapitulasi hasil pencapaian indikator mutu, pelaksanaan validasi data
mutu dan Bencmark dengan rumah sakit lain. Adapun indikator mutu yang
dipantau adalah sebagai berikut:

B. Indikator Mutu Kunci

1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK)
Standar Judul Indikator
Klinik 1 Asesment pasien Kelengkapan pelaksanaan pengisian
asesmen awalKeperawatan pasien
baru dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam sesudah masuk
rumah sakit dengan Standard 100%.
Klinik 2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium Patologi Klinik untuk
pasien rawat jalan dengan Standard ≤
120 menit
Klinik 3 Pelayanan persalinan normal oleh Pelayanan persalinan normal seusai
tenaga yang terlatih oleh tenaga bidan yang terlatih
Klinik 4 Kesesuaian asuhan dan pelayanan Audit medis dari beberapa kasus
dengan clinical pathway terbanyak di rsia restu bunda
berpedoman dengan clinical pathway
Klinik 5 Ketepatan jam visit dokter spesialis Ketepatan jam vivit sesuai jam yang
jam 08.00-11.00 diterapkan secara berkelanjutan
Klinik 6 Respon time penanganan emergency Respon time emergency kurang dari
10 menit sesuai dengan hasil triase
Klinik 7 Respon time operasi cito kurang dari Penanganan yang memerlukan
1 jam tindakan operasi cito secara tepat dan
efisien sesuai standard nasional mutu
pelayanan
Klinik 8 Keberhasilan penanganan bayi bblr Keberhasilan perawatan dan
penanganan kondisi bayi bblr 1500-
2500gr
Klinik 9 Pencegahan, pengendalian, Kepatuhan petugas dalam melakukan
pengawasan serta pelaporan infeksi cuci tangan dengan metode 5 momen
Standard 100%
Klinik 10 Waktu tunggu rawat jalan Efisiensi dan ketepatan pelayanan rawat

2
 kurang dari 60 menit jalan dengan waktu tunggu kurang dari 60
menit

2. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)

Standar Judul Indikator
Manajerial 1: Keuangan Ketepatan dan pelaporan keuangan yang
rutin sestiap bulandan cost recovery
kurang dari 40%

Manajerial 2: Casemix Ketepatan Waktu pengklaiman bpjs pasien

rawat inap dan rawat jalan
Manajerial 3: Sdm Turn over karyawan rsia restu bunda
pertahun
Manajerial 4: Manajemen sumber daya manusia Ketepatan waktu kenaikan Pangkat
Dengan Standard 100%
Manajerial 5: Harapan dan kepuasan pasien dan Tingkat kepuasan pasien dengan standard
keluarga pasien 80%
Manajerial 6: Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan karyawan dengan
standard 80%
Manajerial 7: Penyelesaian masalah terkait it Penyelesaian masalah terkait hardware
dan software oleh tim it di rsia restu
bunda

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Standar Judul Indikator

Sasaran 1 Ketetapan identifikasi pasien Kepatuhan indentifikasi di ruang rawat
inap dengan Standard 100%
Sasaran 2 Peningkatan Komunikasi Efektif Kepatuhan prosedur pemberian obat
dengan prinsip READBACK dari petugas
rawat inap kepada DPJP ditanda tangani
dalam waktu 24 jam dengan Standard
100%
Sasaran 3 Keamanan obat-obatan yang perlu Kepatuhan pemberian label obat high alert
kewaspadaan tinggi oleh farmasi dengan Standard 100%
Sasaran 4 Ketepatan sisi, pasien dan prosedur Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
pembedahan markingsebelum tindakan operasi dengan
Standard 100%
Sasaran 5 Pencegahan infeksi nosocomial Persentase kepatuhan petugas kesehatan
dalam melakukan kebersihan tangan
dengan 5 momen dengan Standard 85%
Sasaran 6 Mengurangi resiko pasien jatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit dengan
Standard 0%

3
4
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Hasil pemantauan Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK)
a. Judul Indikator: Kelengkapan pengisian Pengkajian awal keperawatan
pasien baru dalam waktu 24 jam setelah MRS dengan Standard 100%
Hasil pencapaian:
101%

100%

99%

98%

97%

96% TARGET
PENCAPAIAN
95%

94%

93%

92%

91%
Jan-21 Feb-21 Mar-21 Apr-21 May-21 Jun-21 Jul-21 Aug-21 Sep-21 Oct-21

Sumber : Hasil Survey mei- juni 2022

Interpretasi:
Terdapat trend positif dalam pencapaian indikator dari waktu kewaktu.
Terjadi peningkatan target pencapaian dimulai pada monitoring bulan
mei 2022. Intervensi dilakukan pada awal bulan oktober meliputi
penekanan sosialisasi ulang tentang pentingnya kelengkapan assesmen
awal keperawatan. Secara umum pencapaian belum memenuhi target
tetapi ada peningkatan persentase tiap bulan sampai akhir tahun.
PDCA
Plan :
- Meningkatkan presentase kelengkapan pengisian pengkajian awal
keperawatansesuai target yang ditetapkan (100%) dalam waktu 3
bulan (untuk TW 1 tahun 2019)
Do :

5
 - Meningkatkan koordinasi dengan Komite medis dan Komite
keperawatan
- Meningkatkan supervisi pengisian oleh staf keperawatan
Check :
- Sosialisasi ulang kepada Supervisi keperawatan dan staf perawat
pelaksana dalam pengisian form pengkajian awal keperawatan
- Sosialisasi ulang terhadap staf keperawatan tentang pengisian
pengkajian awal
Action :
- Membuat nota dinas Komite Keperawatan agar meningkatkan
supervisi terhadap pengisian pengkajian awal oleh staf
keperawatan
- Rapat dengan perawat supervisi.

b. Judul Indikator: Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik

untuk pemeriksaan darah dengan Standard <120 menit
Hasil pencapaian:

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN

UNIT LABORATORIUM
BULAN MEI 2022 - SEPTEMBER 2022

160
140 140 140 140 140 140
120 PENCAPAIAN LAB (MNT)
STANDAR < 140 MENIT
100
80
60
40 37.5 41.1 41.8 41.3 41.8

20
0
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Sumber :Hasil Survey mei- oktober 2022

Interpretasi:
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Juli–September persentase
masih fluktuatif belum maksimal memenuhi target pencapaian, setelah
awal Oktober dilakukan intervensi seperti penambahan personil laborat,

6
 persentase mulai kearah memenuhi target pencapaian sampai bulan
Desember2019.

PDCA
Plan :
- Memfokuskan dan memprioritaskan pelayanan laborat terutama
untuk pasien rawat inap dan rawat jalan.
- Mempertahankan capaian indikator waktu tunggu pelayanan.
Do :
- Evaluasi kebijakan untuk memprioritaskan pelayanan laborat
untuk pasien rawat inap dan rawat jalan.
Check :
- Sosialisasikan kebijakan ke unit laboratorium.
Action :
- Membuat nota dinas untuk penambahan personil unit
laboratorium.

c. Judul Indikator: pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang tertlatih

Grafik VK
29 29
30 27 27

25
21 21
19 19
20 18 18

15

10

5
100% 100% 100% 100% 100%

0
Mei Juni Juli Agustus september

Jumlah Persalinan Normal Yang Ditangani Oleh tenaga terlatih Capain Per %

Sumber : Hasil survey mei sd oktober 2022

7
 Interpretasi :
Tampak hasil yang signifikan saat dilakukan penilaian dan evaluasi di
awal bulan mei, pencapaian indikator sudah memenuhi target. Tinggal
bagaimana untuk meningkatkan dan mempertahankan hasil ini.

PDCA
Plan :
- Mempertahankan kualitas pelayanan asuhan persalinan normal oleh
tenaga yang terlatih .
Do :
- Meningkatkan kesadaran untuk melaksanakan prosedur Apn sesuai
standar
Check :
- Sosialisasi ulang kepada staf unit kamar bersalin
- Pelatihan apn sdm vk
Action :
- Rapat koordinasi dan sosialisasi dengan bagian kamar bersalin

d. Judul Indikator: kesesuaian pelayanan tindakan dan asuhan perawatan

sesuai dengan clinical pathway dan ppk kebidanan

TABEL clinical pathway

BULAN MEI 2022
100 100 100 100
88 88
100
80
50
60 36
40 18 12
8 8 10
20 3
0
B

F
id

DH
PE

in
g

po
an
ini

an

Ty
hD

t
ksi

tJ
Lin

wa
du
ca

ta k
l In
Pe

Ga
Le
an

ga
tub

Ga
g/
Ka

jan
an
em
II M
la
Ka

JUMLAH KASUS SESUAI DENGAN CP

8
 Ka
t ub
100

20
40
60
80

0
Ka an
Ka la Pe
Ka tub II M ca
la an h

20
40
60
80

0
100
em Di
II M Pe an ni
em c ah j an
an Din g/
jan i Ga
ga
g/ l In
Ga
ga du
ks
l In
du i
ksi
Le
Le ta
ta k L in
kL ta
int ng
an
g

JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS

PE PE
B B
Ga
BULAN JUNI

wa Ga

BULAN JULI
tJ wa
an tJ
in an
in
TABEL clinical pathway

SESUAI DENGAN CP
SESUAI DENGAN CP

TABEL clinical pathway

Ty
po
id Ty
po
id

DH
F
DH
F

9
 Ka Ka
Ka tub Ka tub
la an la an

0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100

II M Pe II M Pe
em ca ca
a h Din
em
a h Din
nja i nja i
ng ng
/ Ga / Ga
ga ga
l In l In
du du
ksi ksi
Le Le
ta kL tak
int Lin
an tan
g g

JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS

PE PE
B B
BULAN AGUSTUS

Ga Ga
wa wa
tJ tJ
an an
TABEL clinical pathaway

in in
BULAN SEPTEMBER

SESUAI DENGAN CP
SESUAI DENGAN CP

TABEL clinacal pathway

Ty Ty
po po
id id

DH DH
F F

10
 TABEL clinical pathway
BULAN oktober
100
80
60
40
20
0

F
id

DH
PE

in
g

po
tan
i

an
Din

Ty
tJ
Lin
ksi
h

wa
ca

du

tak
Pe

Ga
l In

Le
an

ga
tub

Ga
Ka

g/
ja n
an
em
II M
la
Ka

JUMLAH KASUS SESUAI DENGAN CP

Sumber :Hasil survey mei sd oktober 2022

Interpretasi:
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan mei 2022 sd oktober 2022
pada pelayanan penanganan dan asuhan pasien pasien kebidanan sudah
sesuai dengan clinical pathway baik evaluasi klinis pasien, pemeriksaan
penunjang, tindakan operasi pengobatan dan hari rawat. Data didapat dari
hasil audit medis random sampling 50% dari tiap kasus yang berbeda
seuai demografi kasus terbanyak dari data rekam medis dan sudah
mencapai target.

PDCA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian dan kordinasikan tentang
pentingnya meningkatkan target pencapaian.
Do :
- Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan target.
- Lanjutkan pemantauan
Check :
- Analisa dan sosialisasi peningkatan kesesuaian dan kepatuhan
terhadap clinical pathway
Action :

11
- Rapat Kordinasi berkala PMKP dengan staf medis rsia restu bunda

kesesuaian pelayanan tindakan dan asuhan perawatan sesuai dengan

clinical pathway dan ppk penyakit anak

Sumber :Hasil survey mei sd oktober 2022

Interpretasi:
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan mei 2022 sd oktober 2022
pada pelayanan penanganan dan asuhan pasien pasien anak sudah sesuai
dengan clinical pathway baik evaluasi klinis pasien, pemeriksaan
penunjang, pengobatan . data didapat dari hasil audit medis random
sampling 50% dari tiap kasus yang berbeda seuai demografi kasus
terbanyak dari data rekam medis dan sudah mencapai target. Untuk
kasus dhf perlu diperhatikan karna dari hari rawat dan pengobatan dan
penunjang ada yang tidak sesuai dengan clinical pathway dhf

PDCA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian dan kordinasikan tentang
pentingnya meningkatkan target pencapaian.
Do :
- Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan target.
- Lanjutkan pemantauan
Check :
- Analisa dan sosialisasi peningkatan kesesuaian dan kepatuhan
terhadap clinical pathway
Action :
- Rapat Kordinasi berkala PMKP dengan staf medis rsia restu bunda

12
e. Judul Indikator: ketepatan jam visit dokter spesialis 08.00-11.00 wib
:

TABEL KETEPAN VISIT DOKTER RAWAT INAP LANTAI 3

250 225
200
190 191
200 180 178 183
175 175
164

150

100

50
93.70% 88.80% 94.70% 93.10% 95.60%
0
Mei Juni Juli Agustus September

JUMLAH PASIEN YANG DIVISIT DENGAN TEPAT WAKTU

CAPAIN PER %

 
TABEL KETEPAN VISIT DOKTER RAWAT INAP
LANTAI 2
120 101 101
92 92
100 82 82 81 81
80 68 68

60

40

20 100% 100% 100% 100% 100%

0
Mei Juni Juli Agustus September

JUMLAH PASIEN YANG DIVISIT DENGAN TEPAT WAKTU

CAPAIN PER %

Sumber : Hasil survey mei sd September 2022

Interpretasi :
Hasil pencapaian menunjukkan bahwa kestepatan jam visit dokter
spesialis sudah memenuhi standard .
PDCA
Plan :

13
 - Mempertahankan ketepatan dan kertrtiban jam visit dr spesialis seuai
jam yang ditentukan .
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik
Check :
- Meningkatkan sosialisasi kepada para dpjp r untuk meningkatkan
kepatuhan jam visit
Action :
- Turut evalusai dan sosialisasi komitmen ketepatan jam visit

f. Judul Indikator: respon time penanganan kasus emergency igd kurang

dari 10 menit sesuai klasifikasi triase
Hasil:

Grafik Ketepatan Emergenci Respons Time IGD

400 359 364
330 338 331 339
350
285 290
300
240 246
250

200

150

100

50 97.60% 98.60% 98.20% 97.50% 97.60%

0
1 2 3 4 5

Jumlah Pasien Emergensi Respon time < 10 menit Jumlah Seluruh Pasien
Capain Per%

Sumber : Hasil Survey bulanmei sd oktober 2022

Interpretasi:
Berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa dari bulan mei sd oktober
taget sudah tercapai tetapi grafik menunjukkan tren positif setelah
dilakukan intervensi di bulan mei
PDCA
Plan :

14
 - Tersusunnya kebijakan dan sop penanganan kondisi emergency seuai
triase ats
Do :
- Meningkatkan kualitas pelayanan yang mengutamakan keselamatan
pasien
Check :
-
Action :
- Rapat Koordinasi tentang peningkatan mutu penanganan kasus
emergency dan prosedur triase

g. Judul Indikator: respon time operasi cito kurang dari 1 jam

Grafik Jumlah Pasien Cito

60
52
50 49 50
50
40
38
40 34 35
32 33

30

20

10
94% 95% 96% 94% 98%
0
1 2 3 4 5

Jumlah Operasi Cito <30 Menit Jumlah Pasien Cito Capien Per %

Sumber : Hasil survey bulan mei – oktober 2022

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan mei sd oktober 2022 sudah memenuhi trget
diatas 90% pasien yang memerlukan operasi cito dapat dilakukan kurang
dari 1jam
.
PDCA
Plan :

15
 - Evaluasi meningkatkan dan mempertahankan ketepatan waktu
operasi cito kurang dari 1jam
Do :
- Tingkatkan koordinasi dengan unit terkait
Check :
- Sosialisasi ulang tentang pentingnya kecepatan dalam
penanganan operasi cito
Action :
- Rencanakan evaluasi rutin survey

h. Judul Indikator : keberhasilan penanganan bayi bblr 1500-2500gr

Chart Title
90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Mei Juni Juli Agustus September Oktober

Nemerator Denominator Hasil

Sumber : Hasil Survey mei sd oktober 2022

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan mei sd oktober 2022 didapatkan angka
keberhasilan penanganan dan perawatan bayi bblr 1500-2500 sudah
memenuhi target diatas 80%
PDCA
Plan :

16
 - Meningkatkan dan mempertahankan keberhasilan perawatan dan
penanganan bblr
Do :
- Meningkatkan evaluasi pelayanan dan peningkatan kualitas sdm
Check :
- Penekanan dan sosialisasi ulang tentang penanganan bblr
Action :
- Inhouse training dan pengiriman pelatihan sdm perinatologi untuk
pelatihan neonatus atau resusitasi neonatus

i. Judul Indikator : Kepatuhan petugas kesehatan dlm melakukan

kebersihan tangan dengan 5 momendengan Standard 100%
Hasil :

GRAFIK 5 MOMEN CUCI TANGAN

DIBULAN JANUARI - SEPTEMBER 2022
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
SEBELUM KONTAK SEBELUM TINDAKAN SETELAH KONTAK SETELAH TERKENA SETELAH KONTAK
PX ASEPTIK PASIEN CAIRAN PX LINGKUNGAN PX

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Sumber : Hasil survey bulan mei – oktober 2022

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan mei – oktober 2022 di atas terlihat angka Angka
cuci tangan karyawan yang baik dan benar dari waktu ke waktu belum
mencapai target tetapi menunjukkan trend positif.
PDCA
Plan :

17
 - meningkatkanAngka cuci tangan karyawan yang baik dan benar
Do :
- Evaluasi SPO yang sudah ada.
Check :
- SPO disesuaikan dengan perkembangan ilmu.
Action :
- Menerapkan SPO dan melanjutkan sosialisasi ulang serta
monitoring berkala

2. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)

a. Judul Indikator: ketepatan pengklaiman bpjs rawat inap dan rawat jalan
perbulan
Hasil:

Pengajuan Klaim

300
245 215 300288
228 278
250 220 264 255
177 214 207 222207 249 265
200 168 192
150
100
50
0 Column2
Column1
ri
ua

RJTL
ri

t
a
Ja n

re
bru

ri l
Ma

RITL
Ap

Me
Fe

i
Jun

i
Jul

tus

r
us

be
Ag

m
pte
Se

RITL RJTL

18
 Verifikasi Klaim

300 288
237 212 227 291 278
250 220 253
254
177 212
204 218206 247 257
200 167 191
150
100
50
0 Column2
Column1
ri

RJTL
ua

ari

t
Jan

re
bru

ril
Ma

RITL

i
Ap

Me
Fe

i
Jun

i
Jul

us
ust

r
be
Ag

m
pte
Se
RITL RJTL

Sumber : Hasil survey bulan me- oktober 2022

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat pengklaiman bpjs rawat inap dan
rawat jalan perbulan sudah memenuhi target
PDCA
Plan :
- Mempertahankan dan meningkatkan ketepatan pengklaiman bpjs.
Do :
- Melakukan evaluasi terhadap dpjp untuk segera melengkapi
berkas resume medis
- Evaluasi unit rawat inap untuk mengembalikan rm dalam waktu
kurang dari 24 jam
Check :
- Sosialisasi ulang hasil
- Sosialisasi SPO
Action :
- Melaksanakan prosedur pengklaiman sesuai verifikasi bpjs

b. Judul Indikator :Ketepatanpelaporan keuangan pendapatan dan

pengeluaran perbulan dengan Standard 100%.
Hasil:

19
 Sumber :Hasil Survey mei- oktober 2022
Interpretasi:
Pada tabel pencapaian di atas terlihat secara umum memenuhi standard
PDCA
Plan :
- Meningkatkan kecepatan penyusunan laporan keuangan sesuai
dengan target waktu yaitu ≤ tanggal 15 bulan berikutnya.
Do :
- Susun SPO Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan keuangan
Check :
- Sosialisasikan SPO tersusun kepada staf terkait
Action :
- Melaksanakan kegiatan pelaporan sesuai dengan SPO yang
tersusun.

c. Judul Indikator: turn over karyawan ria restu bunda pertahun

:

Interpretasi:
Dari hasil diatas terlihat tren positif yang menunjukan angka turn over
karyawan keluar dan penerimaan karyawan baru kurang dari 40%
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian.
Do :
- Pencarian indikator baru
Check :
- Koordinasi dengan Tim terkait penggantian indikator untuk
periode selanjutnya
Action :
- Rapat rutin Tim

d. Judul Indikator : Kepuasan pasien rsia restu bunda

20
 Hasil :

Kepuasan pasien pada bulan juli sd desember 2022

100%
90%

Persentase 80%

70%

60%
50%
40%

30%
20%

10%

0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil SurveyJuli – Desember 2022

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas untuk kenaikan pangkat hanya ada di
bulan Oktober dan target pencapaian sudah terpenuhi.
PDCA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaiaan.
Do :
- Pencarian indikator baru
Check :
- Koordinasi dengan Tim terkait penggantian indikator untuk
periode selanjutnya
Action :
- Rapat rutin Tim
-

e. Judul Indikator: Tingkat kepuasan karyawan dengan Standard 80%

Hasil :

21
 Tingkat kepuasan karyawan
pada bulan Juli - Desember 2022
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2022

Interpretasi:
Berdasarkan hasil pemantauan diperoleh hasil survey terhadap tingkat
kepuasan staf pada tahun 2019pelaksanaan evaluasi hanya pada bulan
Oktober dan hasilnya sesuai dengan target. Hal yang mungkin
berkontribusi terhadap belum tercapaianya target adalah pada aspek
kesempatan untuk mengembangkan diri maka dari itu perlu dikontrol.
PDCA
Plan :
- Meningkatkan Kegiatan yang dapat meningkatkan peluang bagi
staf untuk mengembangkan diri
Do :
- Membuat rencana diklat terintegrasi dengan berkoordinasi
dengan instaldik
Check :
- Menyusun jadwal diklat untuk staf
Action :
- Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang disusun

f. Judul Indikator: penyelesaian permasalahan complain perangkat IT

22
 Chart Title
120

100

80

60

40

20

0
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

NUMERATOR DENOMINATOR HASIL

Interpretasi:
Berdasarkan hasil evaluasi kepuasan terhadap permasalahan it software
dan hardware di rsia restu bunda sudah memenuhi target .
PDCA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaiaan.
Do :
- Pencarian indikator baru
Check :
- Koordinasi dengan Tim terkait penggantian indikator untuk
periode selanjutnya
Action :
- Rapat rutin Tim

Indikator mutu PPI

g. Judul Indikator: Kejadian Phlebitis dengan Standard < 5‰

Hasil:

23
 ANGKA HAIs PHLEBITIS BERDASARKAN JENIS
RUANGAN PADA ENAM BULAN
(JANUARI - JUNI) TAHUN 2022
100.00%
90.00%
80.00%
70.00% PHLEBITIS
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Januari Februari Maret April Mei Juni

Sumber : Hasil survey Tahun 2022

Interpretasi :
Dilihat dari data, persentase masih belum memenuhi target pencapaian
bulanan tetapi grafik menuju target pencapaian.
PDCA
Plan :
- Evaluasi penghambat peningkatan pencapaian.
- Rapat rutin dengan tim PPI terkait indikator phlebitis.
Do :
- Supervisi ditingkatkan.
Check :
- Penekanan sosialisasi ulang terkait PPI.
Action :
- Peningkatan supervisi dilapangan dan motivasi petugas untuk
pencatatan kejadian.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

a. Judul Indikator: Kepatuhan indentifikasi di ruang rawat inap dengan
Standard 100%
Hasil:

24
 Presentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas
pasien untuk pasien rawat inap
2015
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2022

Interpretasi:
dari data diatas didapatkan pencapaian target positif,terdapat tren
peningkatan tiap bulan.
PDCA
Plan :
- Kontrol terhadap hasil pencapaian.
Do :
- Pengecekan terhadap form identifikasi pasien.
- Supervisi rutin.
Check :
- Sosialisasi pentingnya standard pelaksanaan identifikasi pasien
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Action :
- Pemantauan / supervisi berkala.
- Koordinasi dan Rapat rutin dengan Tim SKP.
-
b. Judul Indikator:Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip
READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam
waktu 24 jamdengan Standard 100%.
Hasil:

25
 Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas
rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam
2022
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2022

Interpretasi:
Dari data diatas didapatkan hasil peningkatan pencapaian meningkat
setiap bulannya, dan grafik menuju target yang dibutuhkan.
PDCA
Plan :
- Kontrol terhadap hasil pencapaian.
Do :
- Pengecekan terhadap ketersediaan REED BACK.
Check :
- Sosialisasi berkala terkait pentingnya penulisan dan justifikasi
REED BACK untuk keselamatan pasien.
Action :
- Pemantauan / supervisi berkala
- Koordinasi dan rapat rutin.

c. Judul Indikator:Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

dengan Standard 100%.
Hasil:

26
 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi pada bulan Juli -
Desember
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2022

Dari data diatas didapatkan hasil peningkatan pencapaian trend positif
menuju target.
PDCA
Plan :
- Kontrol terhadap hasil pencapaian.
Do :
- Pengecekan terhadap ketersediaan Penamaan obat high alert di
farmasi.
Check :
- Sosialisasi berkala terkait pentingnya penulisan Penamaan obat
high alert untuk keselamatan pasien.
Action :
- Pemantauan / supervisi berkala.
- Koordinasi dan rapat rutin.

d. Judul Indikator:Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum

tindakan operasi dengan Standard 100%.
Hasil:

27
 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi
100%

90%
80%
70%
60%
Persentase

50%

40%
30%
20%

10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2022

Interpretasi:
Dari data diatas didapatkan hasil peningkatan pencapaian menuju trend
positif.
PDCA
Plan :
- Kontrol terhadap hasil pencapaian.
Do :
- Pengecekan terhadap Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking sebelum tindakan operasi.
Check :
- Sosialisasi berkala terkait pentingnya Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking sebelum tindakan operasiuntuk
keselamatan pasien.
Action :
- Pemantauan / supervisi berkala.
- Koordinasi dan rapat rutin.

e. Judul Indikator: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan 5 momen dengan Standard 100%
Hasil:

28
 Sumber : Hasil survey Tahun 2022
Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Juli - Desember2022 di atas terlihatAngka cuci
tangan karyawan yang baik dan benar dari waktu ke waktu belum
mencapai target tetapi menunjukkan peningkatan pencapaian target.
PDCA
Plan :
- meningkatkanAngka cuci tangan karyawan yang baik dan benar.
Do :
- Evaluasi SPO.
Check :
- SPO disesuaikan dengan perkembangan ilmu.
Action :
- Menerapkan SPO, Sosialisasi dan melanjutkan monitoring.

f. Judul Indikator: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

Rumah Sakit
Hasil:

Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

rumah sakit
2015

1
Persentase

0
JUL HASIL/PERSEN
AGS
SEP
OKT STANDAR
NOV
DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2019

29
 Interpretasi :
Dari data diatas didapatkan data bahwa dibulan november ada pasien
jatuh karena terpeleset oleh karena lantai yang licin sehingga tindakan
pencegahan pasien jatuh lebih ditekankan .
PDCA
Plan :
- Melaksanakan sosialisasi patien safety
Do :
- Pemantauan pelaksanaan pemasangan pin pasien dengan pasien
resiko jatuh.
Check :
- Sosialisasi sistem pencatatan dan pelaporan pasien dengan resiko
jatuh
Action :
- Supervisi berkala.

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pencapaian Indikator Mutu
Dari 30 indikator kunci yang di pantau, dan pemantauannya dilakukan secara periodik
setiap bulan,Dan setiap bulan dilakukan pelaporan secara kuantitatif dengan rata – rata
pencapaian dan interpretasi hasil pada akhir periode pelaporan sebagai berikut:

BULAN
STANDAR JUDUL INDIKATOR TARGET KET
mei Juni Juli Agust Sept Okt
IAK 1 Kelengkapan pelaksanaan 100% Sudah
pengisian asesmen awal Tercapai
Keperawatan pasien baru
dalam waktu selambat-

30
 lambatnya 24 jam sesudah
masuk rumah sakit.
IAK 2 Waktu Tunggu Hasil ≤120 Menit 47 47 47 47 47 47 Tercapai
Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik untuk
IAK 3 Kesesuaian asuhan dan 100% 100 100 100 100 100 100 Sudah
pelayanan dengan clinical tercapai
pathway
IAK 4 Ketepatan jam visit dr 100% 99 99,7 100 100 100 100 tercapai
spesialis
IAK 5 Respon time penanganan < 10 Menit 10 10 10 10 10 10 Tercapai
kasus emergency
IAK 6 Waktu tunggu operasi cito < 60 Menit 45 43 46 45 48 48 Tercapai
kurang dari 1jam
IAK 7 Waktu tunggu rawat jalan 40 40 40 45 42 45 Tercapai
krang dari 60 menit < 60 Menit
IAK 8 Keberhasilan penanganan 100% 87 Tercapai
bayi bblr
IAM 1 Ketepatan pengklaiman 100% Tercapai
bpjs rawat inap dan rawat
jalan
IAM 2 Pelaporan keuangan 100% 100 100 100 100 100 100 Tercapai
pendapatan dan
pengeluaran perbulan
IAM 3 Tingkat kepuasan pasien ≥ 80% 100 100 100 100 100 100 Tercapai
IAM 4 Tingkat kepuasan ≥ 80% 80 80 80 80,6 80 80 Tercapai
karyawan
IAM 5 Kpuasan penanganan 100% 100 100 100 100 100 100 Tercapai
keluhan terkait IT
IAM 6 Turn over karyawan > 40% 28,5 28,5 28,5 28,5 28,5 28,5 Tercapai
pertahun % % % 5 % %
IAM 7 Angka kejadian Phlebitis <5‰ Tercapai
di RumahSakit
IAM 8 Angka kejadian infeksi Tercapai
daerah operasi
SKP 1 Persentase pelaksanaan 100% 75 85 80 75 90 100 Belum
standar identifikasi pasien Tercapai
pada pemberian identitas
pasien untuk pasien rawat
inap
SKP 2 Kepatuhan prosedur 100% 60 65 70 75 85 95 Belum
pemberian obat dengan Tercapai
prinsip READBACK dari
petugas rawat inap kepada
DPJP ditanda tangani
dalam waktu 24 jam
SKP 3 Kepatuhan pemberian 100% 75 85 80 85 90 95 Belum
label obat high alert oleh Tercapai

31
 farmasi
SKP 4 Kepatuhan pelaksanaan 100% 75 78 80 84 85 87 Belum
prosedur site Tercapai
markingsebelum tindakan
operasi
SKP 5 Persentase kepatuhan ≥80% 68 70,2 79,1 81,7 84,9 87,3 Belum
petugas kesehatan dalam Tercapai
melakukan kebersihan
tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen
SKP 6 Insiden pasien jatuh 0% 0 0 0 0 0 0 Belum
selama perawatan rawat Tercapai
inap di Rumah Sakit
Data survey tahun 2022

B. Analisa:
Dari 22 indikator yang di pantau terdapat ada 3(15%) indikator yang nilai pencapaian
indikator mutu belum tercapai, dan terdapat 19(85%) Indikator yang nilai pencapaiannya
memenuhi target,ada beberapa indikator perlu dipertimbangkan untuk diganti, mengingat
dari 6 bulan pemantauan telah diperoleh hasil sesuai dengan standar.
C. Validasi data

Dilakukan validasi untuk 2 indikator mutu pada periode tahun 2019, yaitu pada indikator
mutu sebagai berikut:
NO KODE INDIKATOR
1 IAK-6 Waktu tunggu operasi cito kurang dari 60 menit
2 IAK-8 Keberhasilan penanganan bayi bblr

Hasil pelaksanaan validasi terlampir.

D. Benchmark Data Hasil Pemantauan Indikator Mutu

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahamiperubahan
dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskanupaya
perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan datadengan
rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan praktik-praktik yangmenurut
literatur digolongkan sebagai best practice. RSIA RESTU BUNDA akan melakukan
benchmarking dengan rsia

32
 E. Rekomendasi, Revisi dan Rencana Tindak Lanjut
No Judul Indikator Perubahan Pemantauan Indikator Batas waktu PJ
dan Rencana Tindak lanjut penyelesaian

1 2 3 4 5
1 Kelengkapan pelaksanaan - Meningkatkan koordinasi Akhir januari Ka Instalwatnap
pengisian asesmen awal dengan Komite medis dan 2023
Keperawatan pasien baru Komite keperawatan
dalam waktu selambat- - Meningkatkan supervisi
lambatnya 24 jam sesudah pengisian oleh staf
masuk rumah sakit. keperawatan
- Sosialisasi kepada Supervisi
keperawatan
- Sosialisasi ulang terhadap
staf keperawatan tentang
pengisian pengkajian awal
- Buat Nota dinas kepada
Komkep
2 Waktu Tunggu Hasil Evaluasi kebijakan untuk Akhir Kanit laboratorium
Pelayanan Laboratorium memprioritaskan pelayanan Januari2023
Patologi Klinik ≤ 2 Jam laborat terutama peningkatan
mutu untuk waktu tunggu pasien.
3 Kesesuaian asuhan dan Audit klinis untuk bbrapa kasus Akhir Tim pmkp dan
pelayanan dengan clinical terbanyak sesuai ndemografi januari2023 komite medik
pathway
4 Ketepatan jam visit dr - Meningkatkan kesadaran Akhir Januari Kepala Ruang
spesialis. untuk vist sesuai waktu 2023 rawat inap
- Sosialisasi ulang kepada staf
medis

5 Respon time penanganan - Dikordinasikan saat rapat Akhir Pj igd

kasus emergency mutu kemungkinan januari2023
meningkatkan target.
- Lanjutkan pemantauan
- Pelatihan triase staf igd
6 Waktu tunggu operasi cito - Meningkatkan kualitas Akhir Pj oka
kurang dari 1jam pelayanan operasi section Januari2023
caesaria dengan evaluasi sop
operasi cito dan monitoring
lapangan
7 Keberhasilan penanganan - Meningkatkan kualitas Awal Pj perina
bayi bblr pelayanan bblr Februari2023
- Pelatihan sdm untuk
perawatan bblr
8 Angka cuci tangan karyawan - Sosialisasi dan pemantauan Awal Januari PPI
yang baik dan benar secara berkala terkait cuci 2023
tangan karyawan yang baik

33
 dan benar
9 Angka kejadian phlebitis - Koordinasikan dengan Akhir Januari PPI
Komed dan Tim PPI 2023
- Melaksanakan pelaksanaan
dan pemantauan
10 Pemberian ASI eksklusif - Melaksanakan pelaksanaan Akhir Januari Ka Komed
pada bayi baru lahir selama dan pemantauan 2023
dirawat di rumah sakit
11 Obat formularium nasional - Mengatur ulang perencanaan Akhir Januari Kanit Farmasi
pengadaan obat-obatan 2023
- Mengevaluasi SPO
perencanaan pengadaan obat
19 Ketepatan pengklaiman bpjs - Koordinasi dengan tim Awal januari Case manager
rawat inap dan rawat jalan casemix dan pembentukan 2023
tim fraud dan kendali biaya
20 Ketepatan waktu kenaikan - Rencanakan untuk topik lain Awal januari TMKPRS
Pangkat pada periode selanjutnya 2019
21 Tingkat kepuasan pasien - Evaluasi secara berkala Akhir januari Ka Instalwatnap
2023

22 Tingkat kepuasan karyawan - Meningkatkan Penghargaan Akhir Januari Sdm hrd

kepada karyawan Baik 2023
secara materiil maupun
moriil
23 Data demografi pasien dan - Meningkatkan koordinasi Akhir Januari Kainstalwatnap
diagnosis klinis tersedia dengan bagian RM 2023
25 Angka kejadian Phlebitis di - Meningkatkan koordinasi Akhir Januari PPI
RumahSakit dengan tim PPI dan 2023
pemantauan rutin
27 Persentase pelaksanaan - Meningkatkan koordinasi Akhir Januari Ka Instalwatnap
standar identifikasi pasien dengan bagian pengadaan 2023
pada pemberian identitas gelang identitas
pasien untuk pasien rawat - Mengevaluasi SPO
inap pengadaan gelang identitas
- Meningkatkan supervisi
kepada petugas pendaftaran
dalam penulisan identitas
pasien
28 Kepatuhan prosedur - Meningkatkan koordinasi Akhir januari Ka Instalwatnap
pemberian obat dengan dengan komite Medik dan 2023
prinsip READBACK dari SKP
petugas rawat inap kepada
DPJP ditanda tangani dalam
waktu 24 jam
29 Kepatuhan pemberian label - Melakukan sosialisasi ulang Akhir januari Kanit farmasi
obat high alert oleh farmasi tentang daftar obat high alert 2023
untuk mengingkatkan
pemahaman petugas
Memasang daftar obat high

34
 alert di tempat yang mudah
dilihat oleh petugas
pemasang stiker
30 Kepatuhan pelaksanaan - Mensosialisasi ulang hasil Akhir Karu OK
prosedur site capaian dan menekankan Januari2023
markingsebelum tindakan kepada dokter untuk
operasi melakukan prosedur side
marking sesuai dengan
ketentuan.
- Mensosialisasi kepada
perawat untuk selalu
mengingatkan dokter dalam
memberikan tanda jika lupa
31 Persentase kepatuhan petugas - Kordinasi dengan bagian Akhir januari PPI
kesehatan dalam melakukan pengadaan hand rub 2023
kebersihan tangan dengan - Koordinasi dengan bidang
metode 6 langkah dan 5 keperawatan
momen
32 Insiden pasien jatuh selama Lanjutkan monitoring, sosialisasi Akhir Januari sub Komite KP
perawatan rawat inap di pentingnya laporan insiden. 2023
Rumah Sakit

35
 BAB V
PENUTUP
Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang sesuai standartelah
dilaksanakan, secaraumum kegiatan ini telah berjalan dengan baik meskipun ada
beberapa kekurangan. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai dengan rekomendasi dan
rencana tindak lanjut yang diberikan saat acara pemaparan Hasil Pemantauan Indikator
Mutu. Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari instalasi / unit kerja terkait upaya
perbaikan dapat berjalan dengan maksimal Pemantauan indikator mutu setiap saatnya
akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi
Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap alat ukur indikator, dan kalimat
indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh bisa lebih valid Selain itu juga
ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu yang dipantau dapat dihindari.
Demikian Laporan evaluasi indikator mutu di RSUD NUNUKAN periode Juli s.d
Desember 2019 disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan
perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD
NUNUKAN

36