BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan komitmen rumah sakit
dalam rangka terus memperbaiki pelayanan menuju pelayanan yang semakin
berkualitas dan aman, tidak semata-mata untuk kepentingan akreditasi semata.. Hal
ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab rumah sakit dalam memberikan
peyanan yang terbaik dengan berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh seluruh unit
kerja, hal ini dilaksanakan untuk mengarahkan kebijakan yang berorientasi pada
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan salah
satunya melalui monitoring pencapaian indikator mutu kunci sesuai dengan standar
akreditasi 2012 yang meliputi: 10 indikator klinik ( indikator ke-11: not aplicable), 5
indikator international library of measure, 9 Indikator area manajerial dan 6
indikator sararan keselamatan pasien. Monitoring terhadap hasil pencapaian
indikator mutu telah dilaksanakan sejak bulan Juli – Desember 2019 dengan
berbagai kendala dan hambatan dalam pelaksanaannya, namun secara umum
pelaksanaan telah berjalan dengan baik.

B. Tujuan
1. Tujuan umum:
Diketahuinya hasil pelaksanaan monitoring indikator mutu tahun 2019
2. Tujuan Khusus:
a. Terdapat hasil (progres) pencapaian indikator mutu dari bulan ke bulan.
b. Teridentifikasinya faktor pendukung kegiatan monitoring indikator mutu
c. Teridentifikasinya faktor penghambat pelaksanaan monitoring indikator
mutu.
d. Teridentifikasinya rencana tindak lanjut atas pelaksanaan monitoring
indikator mutu di tahun 2019

1
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN JULI – DESEMBER 2019

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan monitoring indikator mutu pada tahun 2019 mencakup rekapitulasi hasil
pencapaian indikator mutu, pelaksanaan validasi data mutu dan Bencmark dengan
rumah sakit lain. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:

B. Indikator Mutu Kunci

1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK)
Standar Judul Indikator
Klinik 1 Asesmen pasien Kelengkapan pelaksanaan pengisian
asesmen awal Keperawatan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
sesudah masuk rumah sakit dengan
Standard 100%.
Klinik 2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium Patologi Klinik untuk
pasien rawat jalan dengan Standard ≤ 120
menit
Klinik 3 Layanan Radiologi dan pencitraan Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax
diagnostic foto dengan Standard ≤ 180 menit
Klinik 4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif dengan
Standard < 2 Hari/ < 48 Jam
Klinik 5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan Waktu tunggu pelayanan obat jadi dengan
lain Standard < 30 Menit
Waktu tunggu pelayanan obat Racikan
dengan Standard < 60 Menit
Klinik 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris Tidak adanya kejadian Kesalahan
cedera pemberian obat oleh farmasi dengan
Standard 100%
Klinik 7 Penggunaan anestesi dan sedasi Kepatuhan keluar pemulihan 100%
Klinik 8 Penggunaan darah dan produk darah Penerimaan darah tranfusi < 6 jam dengan
standard 100%
Klinik 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan Kelengkapan catatan medis pasien rawat
tentang pasien inap dengan Standard 100%
Klinik 10 Pencegahan, pengendalian, pengawasan Kepatuhan petugas dalam melakukan cuci
serta pelaporan infeksi tangan dengan metode 5 momen Standard
100%

2
 2. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)
Standar Judul Indikator
Manajerial 1: Pengadaan serta suplai obat-obatan Obat formularium tersedia dengan
penting bagi pasien yang dibutuhkan Standard 100%
secara rutin
Manajerial 2: Kegiatan pelaporan (yang diatur oleh Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan
undang-undang) Bulanan Ke dinkes dan denkesyah (setiap
tanggal 15 bulan berikutnya) dengan
Standard 100%
Manajerial 3: Manajemen resiko Genset menyala setelah listrik PLN mati
dengan Standard < 10 detik
Manajerial 4: Manajemen sumber daya manusia Ketepatan waktu kenaikan Pangkat
Dengan Standard 100%
Manajerial 5: Harapan dan kepuasan pasien dan Tingkat kepuasan pasien dengan standard
keluarga pasien 80%
Manajerial 6: Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan karyawan dengan
standard 80%
Manajerial 7: Demografi dan diagnosis klinis pasien Data demografi pasien dan diagnosis
klinis tersedia ( 10 penyakit terbanyak)
dengan Standard 100%
Manajerial 8: Manajemen keuangan Cost recovery dengan Standard > 40%
Manajerial 9: Pencegahan dan pengendalian, Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit
pengawasan, serta pelaporan infeksi Dengan Standard 5%

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Standar Judul Indikator

Sasaran 1 Ketetapan identifikasi pasien Kepatuhan indentifikasi di ruang rawat
inap dengan Standard 100%
Sasaran 2 Peningkatan Komunikasi Efektif Kepatuhan prosedur pemberian obat
dengan prinsip READBACK dari petugas
rawat inap kepada DPJP ditanda tangani
dalam waktu 24 jam dengan Standard
100%
Sasaran 3 Keamanan obat-obatan yang perlu Kepatuhan pemberian label obat high alert
kewaspadaan tinggi oleh farmasi dengan Standard 100%
Sasaran 4 Ketepatan sisi, pasien dan prosedur Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
pembedahan marking sebelum tindakan operasi dengan
Standard 100%
Sasaran 5 Pencegahan infeksi nosocomial Persentase kepatuhan petugas kesehatan
dalam melakukan kebersihan tangan
dengan 5 momen dengan Standard 85%
Sasaran 6 Mengurangi resiko pasien jatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit dengan
Standard 0%

3
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Hasil pemantauan Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK)
a. Judul Indikator : Kelengkapan pengisian Pengkajian awal keperawatan
pasien baru dalam waktu 24 jam setelah MRS dengan Standard 100%
Hasil pencapaian:

Presentase kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap Juli -

Desember 2015
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2019

Interpretasi :
Terdapat trend positif dalam pencapaian indikator dari waktu kewaktu.
Terjadi peningkatan target pencapaian dimulai pada monitoring bulan
Juli 2019. Intervensi dilakukan pada awal bulan oktober meliputi
penekanan sosialisasi ulang tentang pentingnya kelengkapan assesmen
awal keperawatan. Secara umum pencapaian belum memenuhi target
tetapi ada peningkatan persentase tiap bulan sampai akhir tahun.
PDCA
Plan :
- Meningkatkan presentase kelengkapan pengisian pengkajian awal
keperawatan sesuai target yang ditetapkan (100%) dalam waktu 3
bulan (untuk TW 1 tahun 2016)
Do :

4
 - Meningkatkan koordinasi dengan Komite medis dan Komite
keperawatan
- Meningkatkan supervisi pengisian oleh staf keperawatan
Check :
- Sosialisasi ulang kepada Supervisi keperawatan dan staf perawat
pelaksana dalam pengisian form pengkajian awal keperawatan
- Sosialisasi ulang terhadap staf keperawatan tentang pengisian
pengkajian awal
Action :
- Membuat nota dinas Komite Keperawatan agar meningkatkan
supervisi terhadap pengisian pengkajian awal oleh staf
keperawatan
- Rapat dengan perawat supervisi.

b. Judul Indikator : Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik

untuk pemeriksaan darah dengan Standard < 120 menit
Hasil pencapaian :

Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik bulan

Juli - Desember 2015
150
140
130
120
110
100
90
80
Menit

70
60
50
40
30
20
10
0
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2019

Interpretasi :

5
 Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Juli – September persentase
masih fluktuatif belum maksimal memenuhi target pencapaian, setelah
awal Oktober dilakukan intervensi seperti penambahan personil laborat,
persentase mulai kearah memenuhi target pencapaian sampai bulan
Desember 2019.

PDCA
Plan :
- Memfokuskan dan memprioritaskan pelayanan laborat terutama
untuk pasien rawat inap dan rawat jalan.
- Mempertahankan capaian indikator waktu tunggu pelayanan.
Do :
- Evaluasi kebijakan untuk memprioritaskan pelayanan laborat
untuk pasien rawat inap dan rawat jalan.
Check :
- Sosialisasikan kebijakan ke unit laboratorium.
Action :
- Membuat nota dinas untuk penambahan personil unit
laboratorium.

c. Judul Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

untuk pasien rawat inap dengan Standard < 180 Menit

6
Hasil :

Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax photo

bulan Juli - Desember 2015
200
180
160
140
120
100
Menit

80
60
40
20
0
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey, Juli - Desember 2019

Interpretasi :
Hasil pemantauan Juli – Desember 2019 menunjukkan bahwa dari target
yang ditetapkan. pada periode pemantauan Juli – September untuk
pencapaian masih fluktuatif dan ada sebagian yang belum memenuhi
target. Faktor utama yang berkontribusi terhadap rendahnya pencapaian
adalah tidak adanya dokter spesialis Radiologi yang bertugas purna
waktu sehingga pemeriksaan yang dilakukan saat dokter spesialis
radiologi tidak ditempat akan membutuhkan waktu lama sampai selesai
dibacakan dan kurangnya personil unit radiologi.

PDCA
Plan :
- Penambahan dokter radiologi yang bertugas purna waktu
- Menggunakan fasilitas tehnologi informasi untuk pembacaan
jarak jauh
Do :
- Mengajukan usulan ke Karumkit untuk rekruitmen dokter
spesialis radiologi
Check :

7
 - Penggunaan IT untuk pembacaan jarak jauh akan membantu
meningkatkan waktu tunggu akibat keterbatasan tenaga ahli dan
jarak sampai dengan usulan penambahan tenaga dokter ahli
mendapatkan persetujuan dari pimpinan
Action :
- Membuat nota dinas untuk penambahan personil unit Radiologi.

d. Judul Indikator : Waktu tunggu operasi elektif dengan Standard 100%

Waktu tunggu operasi elektif

bulan Juli - Desember 2015
100
90
80
70
60
Persentase

50
40
30
20
10
0
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey, Juli – Desember 2019

Interpretasi :
Tampak progres peningkatan hasil yang signifikan setelah dilakukan
intervensi di awal bulan oktober, meskipun pencapaian indikator belum
memenuhi target. Tinggal bagaimana untuk meningkatkan dan
mempertahankan hasil ini.

PDCA
Plan :

8
 - Meningkatkan Waktu tunggu operasi elektif sesuai target (100%)
dalam waktu 3 bulan.
Do :
- Meningkatkan kesadaran untuk melaksanakan prosedur
Check :
- Sosialisasi ulang kepada staf unit kamar operasi.
Action :
- Rapat koordinasi dan sosialisasi dengan bagian unit kamar operasi.

e. Judul Indikator : Waktu tunggu pelayanan obat jadi dengan Standard <
30 Menit dan dan untuk obat racikan dengan Standard < 60 Menit

Waktu tunggu pelayanan obat jadi

bulan Juli - Desember 2015
40

35

30

25

20
Menit

15

10

0
JUL AGS SEP OKT NOV DES

9
 Waktu tunggu pelayanan obat racikan
bulan Juli - Desember 2015
60

50

40

30
Menit

20

10

0
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Juli – Desember 2019

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Juli – September untuk obat
jadi dan racikan persentase sudah menunjukkan pencapaian positif, tetapi
ada sebagian pada bulan juli – September untuk obat jadi yang belum
mencapai target pencapaian, maka dilakukan intervensi di awal bulan
oktober untuk meningkatkan target pencapaian dan hasilnya persentase
mulai menunjukkan pencapaian maksimal.

PDCA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian dan kordinasikan tentang
pentingnya meningkatkan target pencapaian.
Do :
- Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan target.
- Lanjutkan pemantauan
Check :
- Analisa dan sosialisasi peningkatan target Waktu tunggu pelayanan
obat jadi dan racikan yang direncanakan.
Action :
- Rapat Kordinasi berkala PMKP terkait Waktu tunggu pelayanan obat
jadi dan racikan.

10
f. Judul Indikator : Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian obat oleh
farmasi dengan Standard 100%
Hasil :

Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian obat oleh farmasi bulan Juli -
Desember 2015

JUL AGS SEP OKT NOV DES

100
90
80
70
60
Persentase

50
40
30
20
10
0

Sumber : Hasil survey bulan Juli - Desember 2019

Interpretasi :
Hasil pencapaian menunjukkan bahwa pada bulan Oktober dan
November 2019 belum mencapai target tetapi untuk bulan yang lain
sudah tercapai.
PDCA
Plan :
- Menurunkan angka kesalahan pemberian obat oleh farmasi.
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik
Check :
- Meningkatkan sosialisasi kepada para apoteker untuk meningkatkan
pemantauan dalam pemberian obat
Action :
- Turut rapat dalam rapat Tim F dan T dengan mensosialisasikan hasil
pencapaian indikator dan mempertahankannya.

11
g. Judul Indikator : Kepatuhan keluar dari ruang pulih sadar dengan
Standard 100%
Hasil :

kepatuhan keluar dari ruang pulih sadar bulan Juli - Desember 2015
100%
90%
80%

70%

60%
Persentase

50%
40%

30%
20%
10%

0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil Survey bulan Juli - Desember 2019

Interpretasi :
Berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa dari bulan Juli - Desember
2019 taget belum tercapai tetapi grafik menunjukkan tren positif setelah
dilakukan intervensi di bulan Oktober.
PDCA
Plan :
- Tersusunnya kebijakan tentang persiapan operasi untuk pasien dengan
operasi elektif dengan general anestesi
Do :
- Meningkatkan kordinasi dengan bagian terkait untuk penyusunan
kebijakan
Check :
-
Action :
- Rapat Koordinasi tentang peningkatan mutu Kepatuhan keluar dari
ruang pulih sadar dengan unit terkait.

12
h. Judul Indikator : Penerimaan darah tranfusi < 6 jam dengan Standard
100%
Hasil :

Penerimaan darah transfusi < 6 jam

bulan Juli - Desember 2015
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
JUL AGS SEP OKT NOV DES
10%
0%

Sumber : Hasil survey bulan Juli - Desember 2019

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Juli - Desember 2019 terdapat belum adanya
pencapaian indikator untuk itu perlu evaluasi dalam pelaksanaannya.
PDCA
Plan :
- Pembentukan unit bank darah
Do :
- Tingkatkan koordinasi dengan unit terkait
Check :
- Sosialisasi ulang tentang pentingnya kecepatan dalam
penerimaan darah tranfusi.
Action :
- Rencanakan diklat personil tentang bagian bank darah.

i. Judul Indikator : Kelengkapan catatan medis pasien rawat inap

dengan Standard 100%

13
 Hasil :

Kelengkapan catatan medis pasien rawat inap

2015 Bulan Juli - Desember
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil Survey Juli- Desember2019

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Juli - Desember 2019 di atas terlihat jika angka
kelengkapan pencatatan rekam medis belum mencapai target tetapi
menunjukkan tren positif bagi RS.
PDCA
Plan :
- Meningkatkan dan mempertahankan angka ketepatan berkas
rekam medis lengkap
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite keperawatan, komite
medik dan instalasi rawat inap
Check :
- Penekanan dan sosialisasi ulang tentang pentingnya kelengkapan
pengisian assesmen awal kepada staf medis dan keperawatan
Action :
- Buat SE Karumkit tentang penekanan ulang pengisian assesmen
awal kepada komite medik dan Komite keperawatan
j. Judul Indikator : Kepatuhan petugas kesehatan dlm melakukan
kebersihan tangan dengan 5 momen dengan Standard 100%

14
 Hasil :

Kepatuhan petugas kesehatan dlm melakukan kebersihan tangan dengan 5

momen
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey bulan Juli –Desember2019

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Juli - Desember 2019 di atas terlihat angka
Angka cuci tangan karyawan yang baik dan benar dari waktu ke waktu
belum mencapai target tetapi menunjukkan trend positif.
PDCA
Plan :
- meningkatkan Angka cuci tangan karyawan yang baik dan benar
Do :
- Evaluasi SPO yang sudah ada.
Check :
- SPO disesuaikan dengan perkembangan ilmu.
Action :
- Menerapkan SPO dan melanjutkan sosialisasi ulang serta
monitoring berkala

2. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)

a. Judul Indikator : Obat formularium tersedia dengan Standard 100%

15
 Hasil :

Obat formularium tersedia 100 % pada bulan Juli - Desember 2015

100%
90%

80%

70%

60%
Persentase

50%

40%
30%

20%

10%

0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey bulan Juli - Desember 2019

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat ketersediaan obat esensial belum
memenuhi target tetapi sudah menunjukkan trend positif menuju
pencapaian.
PDCA
Plan :
- Menurunkan angka kekosongan stok obat essensial.
Do :
- Mengatur ulang perencanaan pengadaan obat-obatan
- Evaluasi SPO perencanaan pengadaan obat
Check :
- Sosialisasi ulang hasil
- Sosialisasi SPO
Action :
- Melaksanakan prosedur pengadaan sesuai SPO

b. Judul Indikator : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan

Kedinkes, dan denkes (setiap tanggal 15 bulan berikutnya ) dengan
Standard 100%.
Hasil :

16
 Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes dan denkes (setiap
tanggal 15 bulan berikutnya )pada bulan Juli - Desember 2015
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2019

Interpretasi :
Pada tabel pencapaian di atas terlihat secara umum memenuhi standard
namun terdapat trend menurun pada bulan juli dan november.
PDCA
Plan :
- Meningkatkan kecepatan penyusunan laporan sesuai dengan
target waktu yaitu ≤ tanggal 15 bulan berikutnya.
Do :
- Susun SPO Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan.
Check :
- Sosialisasikan SPO tersusun kepada staf terkait.
Action :
- Melaksanakan kegiatan pelaporan sesuai dengan SPO yang
tersusun.

c. Judul Indikator : Genset menyala setelah listrik PLN mati dengan

Standard < 10 detik
Hasil :

17
 Genset menyala setelah listrik PLN mati Maksimal 10 detik
pada bulan Juli - Desember 2015
10
9
8
7
6
5
Detik

4
3
2
1
0
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Interpretasi:
Dari hasil diatas terlihat tren positif yang memenuhi target pencapaian,
titik berwarna kuning menandakan simulasi/percobaan pada respon
genset menyala, sedangkan titik berwarna merah menandakan listrik PLN
benar-benar padam.
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian.
Do :
- Pencarian indikator baru
Check :
- Koordinasi dengan Tim terkait penggantian indikator untuk
periode selanjutnya
Action :
- Rapat rutin Tim

d. Judul Indikator : Ketepatan waktu kenaikan pangkat dengan

Standard 100%
Hasil :

18
 Ketepatan waktu kenaikan pangkat pada bulan Juli - Desember 2015
100%

90%
80%

Persentase
70%
60%
50%

40%
30%
20%

10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2019

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas untuk kenaikan pangkat hanya ada di
bulan Oktober dan target pencapaian sudah terpenuhi.
PDCA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaiaan.
Do :
- Pencarian indikator baru
Check :
- Koordinasi dengan Tim terkait penggantian indikator untuk
periode selanjutnya
Action :
- Rapat rutin Tim

e. Indikator : Tingkat kepuasan pasien dengan Standard 80%

Hasil :

19
 Tingkat kepuasan pasien Bulan Juli - Desember 2015
100%

90%
80%
70%
60%
Persentase

50%

40%
30%
20%

10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2019

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat jika data hasil pencapaian dari
waktu ke waktu cenderung meningkat, komponen kepuasan yang
berkontribusi terhadap belum tercapaiannya kepuasan sesuai dengan
standar yang perlu mendapatkan intervensi perlu dievaluasi.
PDCA
Plan :
- Meningkatkan angka kepuasan pasien.
Do :
- Mengkoordinasikan dengan bagian terkait untuk meningkatkan.
Check :
- Mensosialisasikan ulang hasil pencapaian.
Action :
- Rapat koordinasi untuk meningkatkan mutu tingkat kepuasan
pasien.

f. Judul Indikator : Tingkat kepuasan karyawan dengan Standard 80%

Hasil :

20
 Tingkat kepuasan karyawan
pada bulan Juli - Desember 2015
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2019

Interpretasi :
Berdasarkan hasil pemantauan diperoleh hasil survey terhadap tingkat
kepuasan staf pada tahun 2019 pelaksanaan evaluasi hanya pada bulan
Oktober dan hasilnya sesuai dengan target. Hal yang mungkin
berkontribusi terhadap belum tercapaianya target adalah pada aspek
kesempatan untuk mengembangkan diri maka dari itu perlu dikontrol.
PDCA
Plan :
- Meningkatkan Kegiatan yang dapat meningkatkan peluang bagi
staf untuk mengembangkan diri
Do :
- Membuat rencana diklat terintegrasi dengan berkoordinasi
dengan instaldik
Check :
- Menyusun jadwal diklat untuk staf
Action :
- Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang disusun
g. Judul Indikator : Demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia (10
penyakit terbanyak) dengan Standard 100%
Hasil :

21
 Demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia ( 10 penyakit terbanyak) pada
bulan Juli - Desember 2015
100%
90%

Persentase
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Interpretasi :
Berdasarkan grafik demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia
tersebut diatas maka diperoleh kesimpulan bahwa data sudah tersedia dan
memenuhi target tiap bulannya.
PDCA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaiaan.
Do :
- Pencarian indikator baru
Check :
- Koordinasi dengan Tim terkait penggantian indikator untuk
periode selanjutnya
Action :
- Rapat rutin Tim

h. Judul Indikator : Manajemen keuangan

Hasil :

22
 Manajemen keuangan (Cost recovery)
pada bulan Juli - Desember 2015

40%
35%

Persentase
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
JUL
AGS
SEP
OKT
NOV
DES

Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2019

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas manajemen keuangan untuk cost recovery di
RSUD NUNUKAN belum memenuhi target pencapaian dan perlu
dilakukan evaluasi untuk hambatan pencapaian.
PDCA
Plan :
- Evaluasi terhadap penghambat hasil pencapaian.
Do :
- Pementauan berkala.
Check :
- Mensosialisasikan hasil pendapatan keuangan
Action :
- Melaksanakan rapat koordinasi dan Evaluasi terhadap
penghambat hasil pencapaian.

i. Judul Indikator : Kejadian Phlebitis dengan Standard < 5‰

Hasil :

23
 Angka kejadian phlebitis bulan Juli - Desember 2015
30

25

Persentase per mil 20

15

10

0
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2019

Interpretasi :
Dilihat dari data, persentase masih belum memenuhi target pencapaian
bulanan tetapi grafik menuju target pencapaian.
PDCA
Plan :
- Evaluasi penghambat peningkatan pencapaian.
- Rapat rutin dengan tim PPI terkait indikator phlebitis.
Do :
- Supervisi ditingkatkan.
Check :
- Penekanan sosialisasi ulang terkait PPI.
Action :
- Peningkatan supervisi dilapangan dan motivasi petugas untuk
pencatatan kejadian.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

24
a. Judul Indikator : Kepatuhan indentifikasi di ruang rawat inap dengan
Standard 100%
Hasil :

Presentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas

pasien untuk pasien rawat inap
2015
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2019

Interpretasi :
dari data diatas didapatkan pencapaian target positif,terdapat tren
peningkatan tiap bulan.
PDCA
Plan :
- Kontrol terhadap hasil pencapaian.
Do :
- Pengecekan terhadap form identifikasi pasien.
- Supervisi rutin.
Check :
- Sosialisasi pentingnya standard pelaksanaan identifikasi pasien
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Action :
- Pemantauan / supervisi berkala.
- Koordinasi dan Rapat rutin dengan Tim SKP.
b. Judul Indikator : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip
READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani
dalam waktu 24 jam dengan Standard 100%.

25
 Hasil :

Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas

rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam
2015
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2019

Interpretasi :
Dari data diatas didapatkan hasil peningkatan pencapaian meningkat
setiap bulannya, dan grafik menuju target yang dibutuhkan.
PDCA
Plan :
- Kontrol terhadap hasil pencapaian.
Do :
- Pengecekan terhadap ketersediaan REED BACK.
Check :
- Sosialisasi berkala terkait pentingnya penulisan dan justifikasi
REED BACK untuk keselamatan pasien.
Action :
- Pemantauan / supervisi berkala
- Koordinasi dan rapat rutin.

c. Judul Indikator : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh

farmasi dengan Standard 100%.
Hasil :

26
 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi pada bulan Juli -
Desember
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2019

Dari data diatas didapatkan hasil peningkatan pencapaian trend positif
menuju target.
PDCA
Plan :
- Kontrol terhadap hasil pencapaian.
Do :
- Pengecekan terhadap ketersediaan Penamaan obat high alert di
farmasi.
Check :
- Sosialisasi berkala terkait pentingnya penulisan Penamaan obat
high alert untuk keselamatan pasien.
Action :
- Pemantauan / supervisi berkala.
- Koordinasi dan rapat rutin.

d. Judul Indikator : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking

sebelum tindakan operasi dengan Standard 100%.
Hasil :

27
 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi
100%

90%
80%
70%
60%
Persentase

50%

40%
30%
20%

10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2019

Interpretasi :
Dari data diatas didapatkan hasil peningkatan pencapaian menuju trend
positif.
PDCA
Plan :
- Kontrol terhadap hasil pencapaian.
Do :
- Pengecekan terhadap Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking sebelum tindakan operasi.
Check :
- Sosialisasi berkala terkait pentingnya Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking sebelum tindakan operasi untuk
keselamatan pasien.
Action :
- Pemantauan / supervisi berkala.
- Koordinasi dan rapat rutin.

e. Judul Indikator : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan 5 momen dengan Standard 100%
Hasil :

28
 Kepatuhan petugas kesehatan dlm melakukan kebersihan tangan dengan 5
momen
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2019

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Juli - Desember 2019 di atas terlihat Angka cuci
tangan karyawan yang baik dan benar dari waktu ke waktu belum
mencapai target tetapi menunjukkan peningkatan pencapaian target.
PDCA
Plan :
- meningkatkan Angka cuci tangan karyawan yang baik dan benar.
Do :
- Evaluasi SPO.
Check :
- SPO disesuaikan dengan perkembangan ilmu.
Action :
- Menerapkan SPO, Sosialisasi dan melanjutkan monitoring.

f. Judul Indikator : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

Rumah Sakit
Hasil :

29
 Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit
2015

Persentase 2

0
JUL HASIL/PERSEN
AGS
SEP
OKT STANDAR
NOV
DES

Sumber : Hasil survey Tahun 2019

Interpretasi :
Dari data diatas didapatkan data bahwa dibulan november ada pasien
jatuh karena terpeleset oleh karena lantai yang licin sehingga tindakan
pencegahan pasien jatuh lebih ditekankan .
PDCA
Plan :
- Melaksanakan sosialisasi patien safety
Do :
- Pemantauan pelaksanaan pemasangan pin pasien dengan pasien
resiko jatuh.
Check :
- Sosialisasi sistem pencatatan dan pelaporan pasien dengan resiko
jatuh
Action :
- Supervisi berkala.

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pencapaian Indikator Mutu

30
 Dari 30 indikator kunci yang di pantau, dan pemantauannya dilakukan secara periodik
setiap bulan, Dan setiap bulan dilakukan pelaporan secara kuantitatif dengan rata – rata
pencapaian dan interpretasi hasil pada akhir periode pelaporan sebagai berikut :

BULAN
STANDAR JUDUL INDIKATOR TARGET KET
JUL AGS SEP OKT NOV DES
IAK 1 Kelengkapan pelaksanaan 100% Belum
pengisian asesmen awal Tercapai
Keperawatan pasien baru
dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam sesudah
masuk rumah sakit. 62 65 68 74,5 77,1 82,2
IAK 2 Waktu Tunggu Hasil ≤ 120 140 136 138 128 125 120 Belum
Pelayanan Laboratorium Menit Tercapai
Patologi Klinik untuk
IAK 3 Waktu tunggu hasil < 180 195 185 180 180 170 200 Belum
pemeriksaan thorax foto Menit tercapai
IAK 4 Waktu tunggu operasi 100% 78 80 77 82 85 90 Belum
elektif tercapai
IAK 5 Waktu tunggu pelayanan < 30 Menit 38 35 34 30 28 27 Belum
obat jadi Tercapai
Waktu tunggu pelayanan < 60 Menit 45 43 46 40 38 30 Tercapai
obat Racikan
IAK 6 Tidak adanya kejadian 100 % 100 100 100 98 98 100 Tercapai
Kesalahan pemberian obat
oleh farmasi
IAK 7 Kepatuhan keluar 100% 80 82 85 80 85 87 Belum
pemulihan Tercapai
IAK 8 Penerimaan darah tranfusi 100% 67 67 69,8 75 81 82,7 Belum
< 6 jam tercapai
IAK 9 Kelengkapan catatan < 100% 70 72,6 73,9 80,8 80,2 81,4 Belum
medis pasien rawat inap Tercapai
IAK 10 Kepatuhan cuci tangan 85% 68 70,2 79,1 81,7 84,9 87,3 Belum
karyawan dengan metode tercapai
5 momen

IAM 1 Obat formularium tersedia 100% 76,4 77,1 79 81,3 87,4 91,4 Belum
Tercapai
IAM 2 Ketepatan Waktu 100% 97,4 100 100 100 51,3 100 Belum
Pengiriman Laporan Tercapai
Bulanan Ke Dinkes dan
Denkes (setiap tanggal 15
bulan berikutnya)
IAM 3 Genset menyala setelah < 10 Detik 5 6 7 5 7 4 Tercapai
listrik PLN mati
Maksimal 10 detik

31
IAM 4 Ketepatan waktu kenaikan 100% - - - 100 - = Tercapai
Pangkat
IAM 5 Tingkat kepuasan pasien ≥ 80% 70 72 72 75 80 80 Belum
Tercapai
IAM 6 Tingkat kepuasan ≥ 80% 97,9 Belum
karyawan 1 Tercapai
IAM 7 Data demografi pasien 100% 100 100 100 100 100 100 Tercapai
dan diagnosis klinis
tersedia (10 penyakit
terbanyak)
IAM 8 Cost recovery > 40% 19,2 20,6 18,5 18,0 16,0 17,0 Belum
1 4 5 7 1 5 Tercapai
IAM 9 Angka kejadian Phlebitis <5‰ 24,5 24,2 23,9 19 17,4 16,9 Belum
di Rumah Sakit Tercapai

SKP 1 Persentase pelaksanaan 100% 75 85 80 75 90 100 Belum

standar identifikasi pasien Tercapai
pada pemberian identitas
pasien untuk pasien rawat
inap
SKP 2 Kepatuhan prosedur 100% 60 65 70 75 85 95 Belum
pemberian obat dengan Tercapai
prinsip READBACK dari
petugas rawat inap kepada
DPJP ditanda tangani
dalam waktu 24 jam
SKP 3 Kepatuhan pemberian 100% 75 85 80 85 90 95 Belum
label obat high alert oleh Tercapai
farmasi
SKP 4 Kepatuhan pelaksanaan 100% 75 78 80 84 85 87 Belum
prosedur site marking Tercapai
sebelum tindakan operasi
SKP 5 Persentase kepatuhan ≥ 80% 68 70,2 79,1 81,7 84,9 87,3 Belum
petugas kesehatan dalam Tercapai
melakukan kebersihan
tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen
SKP 6 Insiden pasien jatuh 0% 0 0 0 0 0 0 Belum
selama perawatan rawat Tercapai
inap di Rumah Sakit
Data survey tahun 2019

B. Analisa:
Dari 25 indikator yang di pantau terdapat ada 23 indikator (76,6 %) yang nilai
pencapaian indikator mutu belum tercapai, dan terdapat 7 Indikator (23,3 %) yang nilai

32
 pencapaiannya memenuhi target, ada beberapa indikator perlu dipertimbangkan untuk
diganti, mengingat dari 6 bulan pemantauan telah diperoleh hasil sesuai dengan standar.
C. Validasi data

Dilakukan validasi untuk 2 indikator mutu pada periode tahun 2019, yaitu pada indikator
mutu sebagai berikut:
NO KODE INDIKATOR
1 IAK-6 Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian obat oleh
farmasi dengan Standard.

2 IAK-9 Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24 jam sejak setelah

selesai pelayanan rawat inap

Hasil pelaksanaan validasi terlampir.

D. Benchmark Data Hasil Pemantauan Indikator Mutu

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami perubahan
dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upaya
perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data dengan
rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang menurut
literatur digolongkan sebagai best practice. RSUD NUNUKAN sudah melakukan
benchmark dengan Rumah sakit lain yaitu dengan RSUD NUNUKAN, Dan untuk
hasilnya terlampir.

E. Rekomendasi, Revisi dan Rencana Tindak Lanjut

No Judul Indikator Perubahan Pemantauan Indikator Batas waktu PJ
dan Rencana Tindak lanjut penyelesaian

33
1 2 3 4 5
1 Kelengkapan pelaksanaan - Meningkatkan koordinasi Akhir januari Ka Instalwatnap
pengisian asesmen awal dengan Komite medis dan 2016
Keperawatan pasien baru Komite keperawatan
dalam waktu selambat- - Meningkatkan supervisi
lambatnya 24 jam sesudah pengisian oleh staf
masuk rumah sakit. keperawatan
- Sosialisasi kepada Supervisi
keperawatan
- Sosialisasi ulang terhadap
staf keperawatan tentang
pengisian pengkajian awal
- Buat Nota dinas kepada
Komkep
2 Waktu Tunggu Hasil Evaluasi kebijakan untuk Akhir Januari Kanit laboratorium
Pelayanan Laboratorium memprioritaskan pelayanan 2016
Patologi Klinik ≤ 2 Jam laborat terutama peningkatan
mutu untuk waktu tunggu pasien.
3 Waktu tunggu hasil Mengajukan usulan untuk Akhir januari KasubInstal
pemeriksaan thorax foto rekruitmen dokter spesialis 2016 Radiologi
untuk pasien rawat jalan radiologi dan personil radiologi.
≤180 menit
4 Waktu tunggu operasi elektif. - Meningkatkan kesadaran Akhir Januari Kepala Ruang
untuk melaksanakan prosedur 2016 Kamar bedah
- Sosialisasi ulang kepada staf
terkait
- Rapat koordinasi dan
sosialisasi dengan bagian dan
unit terkait
5 Waktu tunggu pelayanan - Dikordinasikan saat rapat Akhir januari Kanit farmasi
obat jadi dan racikan. mutu kemungkinan 2016
meningkatkan target.
- Lanjutkan pemantauan
- Peningkatan target
6 Tidak adanya kejadian - Meningkatkan koordinasi Akhir Januari Kanit farmasi
Kesalahan pemberian obat dengan Tim F & T 2016
oleh farmasi.
7 Kepatuhan keluar pemulihan - Meningkatkan kordinasi Awal Februari Karu OK
dengan bagian terkait untuk 2016
evaluasi kebijakan
- Sosialisasi kebijakan yang
dilaksanakan.
8 Penerimaan darah tranfusi < - Meningkatkan Efektifitas Akhir Januari Kanit Laborat
6 jam Bank darah 2016

9 Kelengkapan catatan medis - Meningkatkan koordinasi Akhir januari Ka Instal watnap

pasien rawat inap dengan Komite keperawatan, 2016
komite medik dan instalasi
rawat inap

34
10 Angka cuci tangan karyawan - Sosialisasi dan pemantauan Awal Januari PPI
yang baik dan benar secara berkala terkait cuci 2016
tangan karyawan yang baik
dan benar
11 Pasien anak dengan asma - Melaksanakan pelaksanaan Awal januari Ka Komed
yang mendapatkan terapi dan pemantauan 2016
relievers selama perawatan di - Rencana mengganti indikator
rumah sakit dengan indikator baru yaitu
IMA.
12 Pasien anak dengan asma - Koordinasikan dengan Awal januari Ka Komed
yang mendapatkan terapi Komed 2016
kortikosteroid sistemik - Melaksanakan pelaksanaan
selama perawatan di rumah dan pemantauan
sakit
14 Angka kejadian phlebitis - Koordinasikan dengan Akhir Januari PPI
Komed dan Tim PPI 2016
- Melaksanakan pelaksanaan
dan pemantauan
15 Wanita pada kehamilan - Melaksanakan pelaksanaan Akhir Januari Ka Komed
pertama dengan satu bayi dan dan pemantauan 2016
posisi normal melahirkan
dengan proses persalinan
cesarean section pada usia
kehamilan 37-42 minggu
16 Pemberian ASI eksklusif - Melaksanakan pelaksanaan Akhir Januari Ka Komed
pada bayi baru lahir selama dan pemantauan 2016
dirawat di rumah sakit
17 Obat formularium tersedia - Mengatur ulang perencanaan Akhir Januari Kanit Farmasi
pengadaan obat-obatan 2016
- Mengevaluasi SPO
perencanaan pengadaan obat
18 Ketepatan Waktu Pengiriman - Mengevaluasi SPO Akhir Januari Kanit Yanmed
Laporan Bulanan Ke Dinkes pembuatan ketepatan waktu 2016
dan Denkes (setiap tanggal pengiriman laporan.
15 bulan berikutnya)
19 Genset menyala setelah - Rencanakan untuk topik lain Awal januari TMKPRS
listrik PLN mati Maksimal pada periode selanjutnya 2016
10 detik
20 Ketepatan waktu kenaikan - Rencanakan untuk topik lain Awal januari TMKPRS
Pangkat pada periode selanjutnya 2016
21 Tingkat kepuasan pasien - Evaluasi secara berkala Akhir januari Ka Instalwatnap
2016

22 Tingkat kepuasan karyawan - Meningkatkan Penghargaan Akhir Januari Ka instalwatnap

kepada karyawan Baik 2016
secara materiil maupun
moriil
23 Data demografi pasien dan - Meningkatkan koordinasi Akhir Januari Ka instalwatnap

35
 diagnosis klinis tersedia dengan bagian RM 2016
24 Cost recovery - Lanjutkan pemantauan Akhir Januari Bendahara RS
2016
25 Angka kejadian Phlebitis di - Meningkatkan koordinasi Akhir Januari PPI
Rumah Sakit dengan tim PPI dan 2016
pemantauan rutin
27 Persentase pelaksanaan - Meningkatkan koordinasi Akhir Januari Ka Instalwatnap
standar identifikasi pasien dengan bagian pengadaan 2016
pada pemberian identitas gelang identitas
pasien untuk pasien rawat - Mengevaluasi SPO
inap pengadaan gelang identitas
- Meningkatkan supervisi
kepada petugas pendaftaran
dalam penulisan identitas
pasien
28 Kepatuhan prosedur - Meningkatkan koordinasi Akhir januari Ka Instalwatnap
pemberian obat dengan dengan komite Medik dan 2016
prinsip READBACK dari SKP
petugas rawat inap kepada
DPJP ditanda tangani dalam
waktu 24 jam
29 Kepatuhan pemberian label - Melakukan sosialisasi ulang Akhir januari Kanit farmasi
obat high alert oleh farmasi tentang daftar obat high alert 2016
untuk mengingkatkan
pemahaman petugas
Memasang daftar obat high
alert di tempat yang mudah
dilihat oleh petugas
pemasang stiker
30 Kepatuhan pelaksanaan - Mensosialisasi ulang hasil Akhir Karu OK
prosedur site marking capaian dan menekankan Januari2016
sebelum tindakan operasi kepada dokter untuk
melakukan prosedur side
marking sesuai dengan
ketentuan.
- Mensosialisasi kepada
perawat untuk selalu
mengingatkan dokter dalam
memberikan tanda jika lupa
31 Persentase kepatuhan petugas - Kordinasi dengan bagian Akhir januari PPI
kesehatan dalam melakukan pengadaan hand rub 2016
kebersihan tangan dengan - Koordinasi dengan bidang
metode 6 langkah dan 5 keperawatan
momen
32 Insiden pasien jatuh selama Lanjutkan monitoring, sosialisasi Akhir Januari sub Komite KP
perawatan rawat inap di pentingnya laporan insiden. 2016
Rumah Sakit

36
 BAB V
PENUTUP
Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang sesuai standar telah
dilaksanakan, secara umum kegiatan ini telah berjalan dengan baik meskipun ada

37
beberapa kekurangan. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai dengan rekomendasi dan
rencana tindak lanjut yang diberikan saat acara pemaparan Hasil Pemantauan Indikator
Mutu. Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari instalasi / unit kerja terkait upaya
perbaikan dapat berjalan dengan maksimal Pemantauan indikator mutu setiap saatnya
akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi
Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap alat ukur indikator, dan kalimat
indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh bisa lebih valid Selain itu juga
ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu yang dipantau dapat dihindari.
Demikian Laporan evaluasi indikator mutu di RSUD NUNUKAN periode Juli s.d
Desember 2019 disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan
perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD
NUNUKAN

38