BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan komitmen
rumah sakit dalam rangka terus memperbaiki pelayanan menuju pelayanan yang
semakin berkualitas dan aman, tidak semata-mata untuk kepentingan akreditasi
semata.. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab rumah sakit dalam
memberikan pelayanan yang terbaik dengan berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan oleh seluruh unit kerja, hal ini dilaksanakan untuk mengarahkan
kebijakan yang berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan salah satunya melalui monitoring pencapaian indikator mutu kunci
sesuai dengan standar akreditasi 2012 yang meliputi: 10 indikator klinik (
indikator ke-11: not aplicable), 5 indikator international library of measure, 9
Indikator area manajerial dan 6 indikator sararan keselamatan pasien. Monitoring
terhadap hasil pencapaian indikator mutu telah dilaksanakan sejak bulan Januari
2017 dengan berbagai kendala dan hambatan dalam pelaksanaannya, namun
secara umum pelaksanaan telah berjalan dengan baik.

B. Tujuan
1. Tujuan umum:
Diketahuinya hasil pelaksanaan monitoring indikator mutu bulanan
2. Tujuan Khusus:
a. Terdapat hasil (progres) pencaian indikator mutu dari bulan ke
bulan.
b. Teridentifikasinya faktor pendukung kegiatan monitoring indikator
mutu
c. Teridentifikasinya faktor penghambat pelaksanaan monitoring
indikator mutu.
d. Teridentifikasinya rencana tindak lanjut atas pelaksanaan
monitoring indikator mutu per bulan

1
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN SEPTEMBER S/D OKTOBER 2017

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan monitoring indikator mutu pada bulan september s/d oktober
tahun 2017 mencakup rekapitulasi hasil pencapaian indikator mutu,
pelaksanaan validasi data mutu dan Bencmark dengan rumah sakit lain.
Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:

B. Indikator Mutu Kunci

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
Standar Judul Indikator
Klinik 1 Asesmen pasien Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal
Medis dan Keperawatan pasien baru dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah
sakit.
Klinik 2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik untuk pemeriksaan darah rutin ≤ 6
Jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 1,5 Jam
Klinik 3 Layanan Radiologi dan Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto untuk
pencitraan diagnostic pasien rawat inap≤120 menit
Klinik 4 Prosedur Bedah Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time out dan
Sign Out
Klinik 5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan resep obat tidak sesuai formularium
pengobatan lain oleh dokter
Klinik 6 Kesalahan obat dan kejadian Kesalahan Penulisan Resep oleh DPJP
nyaris cedera
Klinik 7 Penggunaan anestesi dan Persiapan anestesi pasien operasi elektif dengan
sedasi general anestesi
Klinik 8 Penggunaan darah dan Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan
produk darah transfusi darah
Klinik 9 Ketersediaan isi dan Ketepatan pengembalian RM lengkap ≤ 2x24
penggunaan catatan tentang setelah pasien KRS
pasien
Klinik 10 Pencegahan, pengendalian, Angka kejadian plebitis
pengawasan serta pelaporan
infeksi
Klinik 11 Penelitian klinis Not Aplicable (NA)

2
 2. Indikator Mutu International library (IIL)
Standar Judul Indikator
Related to JCI’s Of Measure, I-STK 10 Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang
Ischemic or Hemorrahagic stroke patients telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan
who werw assessed fr Rehabilatation rehabilitasi
services
Related to JCI’s Of Measure, I- STK- 1 Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi
antitrombotik pada saat pulang
Patients with ischemic stroke prescribed
antithrombotic therapy at discharge
Related to JCI’s Of Measure, I-AMI-01 Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari
kedatangan ke rumah sakit pada pasien dengan
Aspirin received within 24 hours of arrival infark miokard akut (AMI)
to the hospital for patients having an acute
myocardial infarction (AMI).
Related to JCI’s Of Measure, I-AMI 2 Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut
myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar
Aspirin prescribed at discharge for rumah sakit
patientswho had an acute myocardial
infarction
Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC- Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
02 dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
Nulliparous women with a term, singleton minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
baby in a vertex position
delivered by cesarean section

3. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)

Standar Judul Indikator
Manajerial 1: Pengadaan serta suplai obat-obatan Kekosongan stok obat esensial
penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
Manajerial 2: Kegiatan pelaporan (yang diatur Ketepatan waktu pengiriman laporan
oleh undang-undang) penggunaan narkotika ≤ tgl 10
Manajerial 3: Manajemen resiko  Kegiatan Failure Mode and Effect
Analysis (FMEA) dilaksanakan dan
ditindaklanjuti
 Insiden tertusuk jarum
Manajerial 4: Manajemen penggunaan /utilisasi Pemanfaatan R.ICU untuk pasien yang
membutuhkan perawatan Intensive
Manajerial 5: Harapan dan kepuasan pasien dan Tingkat kepuasan pasien
keluarga pasien
Manajerial 6: Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan karyawan
Manajerial 7: Demografi dan diagnosis klinis Demografi pasien yang terdiagnosis
pasien dengan TBC

3
 Manajerial 8: Manajemen keuangan Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap
Manajerial 9: Pencegahan dan pengendalian  Peralatan ukur medis yang
peristiwa yang membahayakan terkalibrasi tepat waktu sesuai
keselamatan pasien, keluarga ketentuan kalibrasi BPFK
pasien dan staf  Baku mutu limbah cair

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

Standar Judul Indikator
Sasaran 1 Ketetapan identifikasi pasien Kepatuhan indentifikasi di ruang rawat
inap
Sasaran 2 Peningkatan Komunikasi Efektif Kepatuhan penerapan komunikasi dengan
metode TBK pada saat menerima
perintah/instruksi lisan atau melalui
telepon dan melaporkan hasil kritis
pemeriksaan penunjang pasien secara
verbal melalui telepon
Sasaran 3 Keamanan obat-obatan yang perlu Kepatuhan pemberian label obat high alert
kewaspadaan tinggi oleh farmasi
Sasaran 4 Ketepatan sisi, pasien dan prosedur Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
pembedahan markingsebelum tindakan operasi
Sasaran 5 Pencegahan infeksi nosokomial Persentase kepatuhan petugas kesehatan
dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode 6 langkah dan 5 momen
Sasaran 6 Mengurangi resiko pasien jatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit

4
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Hasil pemantauan Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK)
a. Judul Indikator : Kelengkapan pengisian Pengkajian awal
Medis dan keperawatan (umum) pasien baru dalam waktu 24 jam
setelah MRS
Hasil pencapaian:
Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal
medis dan keperawatan pasien baru

SEPTEMBER OKTOBER

100 100 100

99

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil Survey September – Oktober 2017

Interpretasi :
Terdapat trend positif dalam pencapaian indikator dari waktu
kewaktu. Dilakukan peningkatan target pencapaian dimulai pada
monitoring bulan September - Oktober 2017. Secara umum
pencapaian sudahhampir memenuhi target sampai bulan Juni 2017.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan presentase kelengkapan pengisian
pengkajian awal medis dan keperawatan sesuai target yang
ditetapkan (90%) dalam waktu 2 bulan.

5
 Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite medis dan
Komite keperawatan
- Meningkatkan supervisi pengisian baik oleh dokter maupun
staf keperawatan
Study :
- Sosialisasi ulang terhadap staf medis dan keperawatan
tentang pengisian pengkajian awal
Action :
- Rapat dengan perawat supervisi dan Komite medik
- Monitoring dan Evaluasi terhadap kepatuhan pengisian

b. Judul Indikator : Waktu tunggu pelayanan laboratorium

Patologi klinik untuk pemeriksaan darah rutin (≤ 360 mnt) dan cito
(≤ 90 mnt)
Hasil pemantauan untuk pemeriksaan darah rutin :

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi

Klinik

SEPTEMBER OKTOBER

100 100 100 100

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil Survey September - Oktober 2017

6
 PDSA
Plan :
- Memfokuskan dan memprioritaskan pelayanan
laboratorium terutama untuk pasien rawat inap.
- Melengkapi Prasarana yang dibutuhkan
Do :
- Susun kebijakan untuk memprioritaskan pelayanan
laboratorium terutama untuk pasien rawat inap
Study :
- Sosialisasikan kebijakan ke unit terkait
Action :
- Kordinasikan dengan Unit laboratorium

c. Judul Indikator :Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

untuk pasien rawat inap
Hasil :

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien

Rawat inap
SEPTEMBER OKTOBER

100 100
100 100

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil survey, September - Oktober 2017

Interpretasi :
Hasil pemantauan September – Oktober 2017 menunjukkan bahwa
sudah mencapai dari target yang ditetapkan. Terjadi peningkatan
target pada periode pemantauan September – Oktober 2017. Faktor

7
 utama yang berkontribusi terhadap tercapainya pencapaian adalah
peningkatan sarana dan prasarana yang sudah diupayakan untuk
memenuhi terget yang telah ditetapkan.
PDSA
Plan :
- Melakukan kalibrasi alat yang direkomendasikan
- Mengajukan perbaikan sarana dan prasarana yang
berstandar
Do :
- Mengajukan usulan ke Direktur untuk melakukan kalibrasi
alat sesuai keperluan

Study :
- Meningkatkan koordinasi
Action :
- Koordinasikan dengan bagian Radiologi
- Rencana pembentukan tim

d. Judul Indikator : Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out

dan sign out
Hasil :

Angka kepatuan pengisian Daftar Tilik Operasi

(check in, sign in, tame out, sign out, check
out)
SEPTEMBER OKTOBER

100 100 100 100

STANDAR CAPAIAN

8
Sumber : Hasil survey, September - Oktober 2017

Interpretasi :
Dari hasil survey bulan September – Oktober, pencapaian
indikator mencapai target. Faktor utama yang berkontribusi
terhadap hasil adalah adanya sosialisasi yang terhadap pelaksanaan
kegiatan pengisian sign in, time out dan sign out dari petugas
terkait.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka kepatuhan staf dalam melaksanakan
prosedur sign in, time out dan sign out sesuai target (100%)
dalam waktu 6 bulan.
- Memonitor dan Evaluasi kegiatan yang sudah dilaksanakan.

Do :
- Meningkatkan kepatuan terhadap SPO prosedur sign in,
time out, sign out.
- Meningkatkan kesadaran untuk melaksanakan prosedur
Study :
- Sosialisasi ulang kepada staf terkait
Action :
- Rapat koordinasi dan sosialisasi dengan bagian dan unit
terkait

9
e. Judul Indikator :Penulisan resep obat tidak sesuai
formularium
Hasil :

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

SEPTEMBER OKTOBER

20 20
15
9

STANDAR CAPAIAN

Sumber : hasil survey September - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan September -
Oktober target telah tercapai. Secara umum hasil sudah memenuhi
target.
PDSA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian kordinasikan tentang
pentingnya meningkatkan target pencapaian
Do :
- Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan
target.
- Lanjutkan pemantauan
Study :
- Analisa dan sosialisasi besaran peningkatan target yang
direncanakan
Action :
- Kordinasi akan dilaksanakan pada saat rapat mutu

10
f. Judul Indikator : Kesalahan penulisan resep oleh dokter
Hasil :

Penulisan Resep Obat

Di Sesuai Formularium oleh Dokter
SEPTEMBER OKTOBER

100100
77 77

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil survey bulan September - Oktober 2017

Interpretasi :
Hasil pencapaian menunjukkan bahwa pada bulan
September - Oktober 2017 terjadi tren ke arah mendekati target,
meskipun secara umum belum mencapai target.
PDSA
Plan :
- Menurunkan angka kesalahan penulisan resep oleh DPJP
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik
Study :
- Meningkatkan sosialisasi kepada para dokter untuk
memperbaiki tehnik penulisan resep sesuai dengan kaidah”
penulisan resep yang benar
Action :
- Turut rapat dalam rapat komite medik dengan
mensosialisasikan hasil pencapaian indikator
- Buat surat edaran Karumkit

11
g. Judul Indikator : Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien
operasi elektif dengan anestesi umum
Hasil :

Evaluasi pelaksanaan Penatalaksanaan Operasi

Elektif dengan Anestesi Umum
SEPTEMBER OKTOBER

100 100
82

26

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil Survey bulan September - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa dari bulan
September – Oktober 2017 taget belum dapat tercapai. Nampak
adanya progres peningkatan untuk mencapai target. Beberapa
kendala yang ditemukan dilapangan adalah belum adanya
kebijakan tentang kriteria persiapan yang harus dilaksanakan oleh
ruang rawat inap untuk berbagai kasus pembedahan

PDSA
Plan :
- Tersusunnya kebijakan tentang persiapan operasi untuk
pasien dengan operasi elektif dengan general anestesi
Do :
- Meningkatkan kordinasi dengan bagian terkait untuk
penyusunan kebijakan

12
 Study :-
Action :
- Rapat penyusunan kebijakan dan mensosialisasikan kepada
unit terkait

h. Judul Indikator : Monitoring reaksi tranfusi

Hasil :

Monitoring Reaksi tranfusi 24 jam pasca

tranfusi
SEPTEMBER OKTOBER
8

0 0 0
STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil survey bulan September – Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan September - Oktober ditemukan
laporan kasus kejadian reaksi tranfusi darah dengan reaksi ringan
dan sedang, namun demikian kewaspadaan dan monitoring
pemberian transfusi darah harus dijalankan sesuai dengan prosedur.
Perlu meningkatkan kesadaran untuk melaporkan insiden kejadian
reaksi tranfusi .

PDSA
Plan :
- Meningkatkan kesadaran unit kerja untuk melaporkan
adanya reaksi tranfusi yang terjadi di unit kerja
Do :

13
 - Tingkatkan koordinasi dengan unit terkait
Study :
- Sosialisasi ulang tentang pentingnya membuat laporan dan
identifikasi reaksi dan jenis-jenis reaksi tranfusi.
Action :
- Rencanakan diklat personil tentang tranfusi darah

i. Judul Indikator : Ketepatan pengembalian berkas RM

lengkap ≤ 2x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Hasil :

Ketepatan pengembalian berkas rekam medis lengkap ≤

2x24 jam setelah pasien keluar perawatan

SEPTEMBER OKTOBER
95 95

0 0

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil Survey September-Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan September-Oktober 2017 di atas
terlihat jika angka ketepatan pengembalian rekam medis lengkap
masih belum mencapai target.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka ketepatan pengembalian berkas rekam
medis lengkap
Do :

14
 - Meningkatkan koordinasi dengan Komite keperawatan,
komite medik dan instalasi rawat inap
Study :
- Penekanan dan sosialisasi ulang tentang pentingnya
kelengkapan pengisian assesmen awal kepada staf medis
dan keperawatan
Action :
- Buat SE Karumkit tentang penekanan ulang pengisian
assesmen awal kepada komite medik dan Komite
keperawatan
j. Judul Indikator : Angka kejadian phlebitis
Hasil :

Angka kejadian plebitis grII/Lebih akibat

perawatan di rumah sakit
SEPTEMBER OKTOBER

17
6
0 0
STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil survey bulan September - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan September- Oktober 2017 di atas
terlihat angka kejadian phlebitis belum mencapai standar, dan
terjadi peningkatan angka phlebitis pada bulan Oktober.

PDSA
Plan :
- Menurunkan angka kejadian plebitis

15
 Do :
- Memperbaiki SPO perawatan luka infus
Action :
- Menerapkan SPO baru dan melanjutkan monitoring

2. Indikator Mutu International library (IIL)

a. Judul Indikator : Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic
yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Hasil : Not Aplicable (NA)

b. Judul Indikator : Pasien dengan stroke iskemik diresepkan

terapi antitrombotik pada saat pulang
Hasil :

Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi

antitrombotik pada saat pulang

SEPTEMBER OKTOBER

100 100

90 90

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil Survey September - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan September – Oktober 2017 pasien
dengan stroke ischemic yang diresepkan therapy antithrombolitik
saat pulang sudah mencapai target ( 100%).

PDSA
Plan :
- Meningkatkan dan mempertahankan capaian

16
 Do :
- Koordinasikan dengan Komed
Study :
- Penekanan dan re-sosialisasi kepada para dokter melalui
forum Morning Report Komite Medik.
Action :
- Membuat nota dinas kepada Komite Medis tentang capaian
hasil

c. Judul Indikator : Aspirin dan atau Antitrombotik diterima

oleh pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) dalam
waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit.
Hasil : Not Aplicable (NA)

d. Judul Indikator : Aspirin diresepkan untuk pasien dengan

acut myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit.
Hasil : Not Aplicable (NA)

e. Judul Indikator : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC)

yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Hasil :

17
 Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan
pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup
SEPTEMBER OKTOBER

100 100 100

STANDAR CAPAIAN

Sumber : hasil survey bulan September – Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, terlihat data di bulan oktober tidak
terdata.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan pencapaian hasil
- Tetap melakukan monitoring untuk bulan berikutnya
Do :
- Kordinasikan dengan komite medik
Study :
- Sosialisasi ulang kepada dokter yang terkait
Action :
- Membuat nota dinas kepada Komite Medis tentang capaian
hasil

18
3. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)
a. Judul Indikator : Kekosongan stok obat esensial
Hasil :

Jumlah Kekosongan Stock Obat

SEPTEMBER OKTOBER

2.5 2.5
2

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil survey bulan September - Oktober 2017

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat trend penurunan
kekosongan obat esensial terjadi dari bulan September-Oktober
2017 dari target yang ditetapkan (<2,5%). Namun secara umum
sudah mencapai target.

PDSA
Plan :
- Menurunkan angka kekosongan stok obat essensial
Do :
- Mengatur ulang perencanaan pengadaan obat-obatan
- Menyusun SPO perencanaan pengadaan obat
Study :
- Sosialisasi ulang hasil
- Sosialisasi SPO
Action :
Melaksanakan prosedur pengadaan sesuai SPO

19
b. Judul Indikator : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan
penggunaan narkotik
Hasil : Not Aplicable (NA)

c. Judul Indikator : Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis

(FMEA) dilaksanakan dan ditindaklanjuti
Hasil : telah dilaksanakan FMEA untuk proses pengisian
RM lengkap sampai kembali ke RM
Interpretasi:
Terlaksana FMEA minimal 1 kali setahun.
Plan :
Susun jadwal FMEA pada periode berikutnya dengan melihat topik
sesuai dengan daftar risiko yang ada

d. Judul Indikator : Insiden tertusuk jarum

Definisi :Insiden tertusuk jarum adalah kondisi
cedera yang tidak diinginkan yang beresiko terjadi pada seluruh
staf yang berada di rumah sakit baik staf medis, penunjang medis
atau non medis.Penanganan disesuaikan dengan prosedur tindakan
penanganan pajanan ditempat kerja oleh risk manajemen.
Hasil : Not Aplicable (NA)
PDSA

Plan :
- Meningkatkan kesadaran untuk melaporkan insiden
keselamatan pasien
Do :
- Rencanakan diklat tentang keselamatan pasien

Study :
- Sosialisasi ulang tentang pentingnya budaya melaporkan
insiden keselamatan pasien
Action :

20
 Melaksanakan rencana diklat

e. Judul Indikator : Pemanfaatan R.ICU untuk pasien yang

membutuhkan perawatan Intensive
Hasil :

Penggunaan Ruang ICU untuk pasien

yang memerlukan perawatan Intensive
SEPTEMBER OKTOBER

100 100 100

86

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil Survey September - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas didapatkan sudah memenuhi
kriteria standar. Hal ini disebabkan karena sosialisasi identifikasi
pasien yang memerlukan perawatan intensif sehingga masih perlu
PDSA sesuai prosesnya dan akan di follow up pada akhir tahun
2017.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan pemakaian r. ICU sesuai dengan ketentuan
Do :
- Evaluasi ulang SPO tentang penerimaan pasien di ICU

Study :
- Sosialisasikan hasil review kepada seluruh staf di ICU
Action :

21
 - Melaksanakan kegiatan sesuai dengan SPO yang baru
f. Indikator : Tingkat kepuasan pasien
Hasil :

KEPUASAN PASIEN
RAWAT INAP RAWAT JALAN
80 80

74

70

STANDAR
CAPAIAN

Interpretasi :
Pada grafik pencapaian di atas terlihat jika data hasil
pencapaian belum memenuhi standar komponen kepuasan yang
berkontribusi terhadap belum tercapaiannya kepuasan sesuai
dengan standar adalah keramahan petugas dan kecepatan pelayanan
yang masih dirasakan kurang.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka kepuasan pasien
Do :
- Mengkoordinasikan dengan bagian terkait untuk
meningkatkan
Study :
- Mensosialisasikan ulang hasil pencapaian
- Sosilisasi ulang agar meningkatkan keramahan dan
kecepatan pelayanan
Action :

22
 - Membuat edaran Karumkit perihal peningkatan pelayanan
dalam hal keramahan dan kecepatan pelayanan

g. Judul Indikator : Tingkat kepuasan karyawan

Hasil : Not Aplicable (NA)
PDSA

Plan :
- Meningkatkan Kegiatan yang dapat meningkatkan peluang
bagi staf untuk mengembangkan diri
Do :
- Membuat rencana diklat terintegrasi dengan berkoordinasi
dengan instaldik
Study :
- Menyusun jadwal diklat untuk staf
Action :
- Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang disusun

h. Judul Indikator : Demografi pasien yang terdiagnosa PEB

baik rawat jalan maupun rawat inap
Hasil :
Interprestasi :
PDSA
Plan :
- Pantau dan laporkan untuk periode berikutnya.

i. Judul Indikator : Kecepatan waktu pemberian informasi

tentang tagihan pasien rawat inap
Hasil :

23
 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap
SEPTEMBER OKTOBER

100 100

0 0

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil Survey September – Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kecepatan waktu pemberian
informasi tagihan belum memenuhi target <1 jam pada pemantauan
2 bulan terakhir.
PDSA
Plan :
- Tingkatkan target
Do :
- Mengkoordinasikan dengan bagian terkait untuk
meningkatkan
Study :
- Mensosialisasikan hasil protap yang tersusun
Action :
- Melaksanakan kegiatan pengukuran berdasarkan protap
yang telah direvisi

j. Judul Indikator : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi

tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi BPFK
Hasil :
Interpretasi :

24
 Pelaksanaan kalibrasi belum dilakukan,namun sudah
direncanakan dan dalam proses pengajuan untuk dilakukan
kalibrasi. pengawasan secara periodik untuk monitoring
selanjutnya.

PDSA
Plan :
- Pengukuran dilaksanakan pada tahun 2017
Do :
- Mengajukan proses pengukuruan peralatan ukur medis yang
terkalibrasi pada tahun 2017
Study :
- Mensosialisasikan hasil protap yang tersusun
Action :
- Melaksanakan kegiatan pengukuran berdasarkan protap
yang telah diajukan.
k. Judul Indikator : Baku mutu limbah cair
Hasil : 2753/LHU/ULK/ML/XI/2017
Sumber : Hasil survey Tahun 2017
Interpretasi :
Baku mutu limbah cair merupakan ambang batas yang
ditolerir dan diukur dengan indikator.
PDSA
Plan :
- Pengukuran dilaksanakan secara periodik setiap bulan
Do :
- Merevisi protap pengukuruan indikator mutu dengan
periode pelaporan setiap bulan
Study :
- Mensosialisasikan hasil protap yang tersusun
Action :
- Melaksanakan kegiatan pengukuran berdasarkan protap
yang telah direvisi

25
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
a. Judul Indikator : Kepatuhan identifikasi pasien di ruang
rawat inap
Hasil :

Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan

rawat inap
SEPTEMBER OKTOBER

100 100 100

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil Survey September - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan identifikasi pasien di
rawat inap sudah memenuhi standar pada bulan september namun
belum ada data dibulan oktober.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan petugas TPPRI dalam penulisan
nama pasien sesuai dengan tanda identitas pasien
- Menyusun ulang perencanaan dalam pengadaan gelang
identitas pasien
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian pengadaan gelang
identitas
- Menyusun SPO pengadaan gelang identitas

26
 - Meningkatkan supervisi kepada petugas TPPRI dalam
penulisan identitas pasien
Study :
- Mensosialisasikan SPO pengadaan gelang identitas kepada
petugas terkait
Action :
- Melaksanakan kegiatan sesuai SPO yang disusun
- Kasiyanmed meningkatkan supervisi penulisan melalui
koordinator bagian pendaftaran pasien

b. Judul Indikator : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan

metode TBK (Tulis, baca , konfirmasi) pada saat menerima
perintah / instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan hasil
kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon
Hasil :

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ

BACK pada saat menerima perintah / instruksi lisan atau
melalui telepon dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan
penunjang pasien secara verbal melalui

SEPTEMBER OKTOBER

100 100 97

4
STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil Survey September - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan penerapan metode
TBK dalam komunikasi belum memenuhi target.

27
 PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan DPJP untuk menparaf instruksi
yang diberikan pada kleesokan harinya
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan komite Medik
Study :
- Mensosialisasikan ulang hasil temuan dalam rapat komite
medik
Action :
- Rapat bersama Komite medik
- Membuat surat edaran karumkit

c. Judul Indikator : Kepatuhan pemberian label obat high alert

oleh farmasi
Hasil : Not Aplicable (NA)
PDSA
Plan :
- Membuat daftar obat high alert yang mudah dilihat oleh
petugas pemberi label
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan ke-3 depo untuk
meningkatkan pengawasan atas terpasangnya label.
Study :
- Melakukan sosialisasi ulang tentang daftar obat high alert
untuk mengingkatkan pemahaman petugas
Action :
- Memasang daftar obat high alert di tempat yang mudah
dilihat oleh petugas pemasang stiker
d. Judul Indikator : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking sebelum tindakan operasi
Hasil :

28
 Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking
sebelum tindakan operasi
SEPTEMBER OKTOBER

100 100 100 100

STANDAR CAPAIAN

Sumber : Hasil survey bulan September – Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas didaptkan bahwa kepatuhan
pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi sudah
memenuhi standar.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan dokter dalam memberikan tanda
pada saat visite diruangan
Do :
- Meningkatkan kordinasi dengan Komite Medik dan perawat
ruangan
Study :
- Mensosialisasi ulang hasil capaian dan menekankan kepada
dokter untuk melakukan prosedur side marking sesuai
dengan ketentuan.
- Mensosialisasi kepada perawat untuk selalu mengingatkan
dokter dalam memberikan tanda jika lupa
e. Judul Indikator :Persentase kepatuhan petugas kesehatan
dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen

29
Hasil :

Persentase kepatuhan petugas kesehatan

dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam
SEPTEMBER OKTOBER

80 80 81

0
STANDAR CAPAIAN

Sumber : hasil surveilance PPI bulan September-Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan petugas dalam
melakukan cuci tangan dengan metode lima moment dan enam
langkah sudah memenuhi target. Namun belum terdata pada bulan
september.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melakukan cuci
tangan
- Mengevaluasi prosedur perencanaan pengadaan bahan hans
rub
Do :
- Kordinasi dengan bagian pengadaan hand rub
- Koordinasi dengan bidang keperawatan
Study :
- Sosialisasi ulang petugas pentingnya cuci tangan dan saling
mengingatkan antar petugas
Action :
- Melaksanakan diklat ulang tentang kepatuhan cuci tangan

30
f. Judul Indikator : Insiden pasien jatuh selama perawatan di
rawat inap
Hasil :

Insen Pasien Jatuh Selama Perawatan

Rawat Inap Di Rumah Sakit
SEPTEMBER OKTOBER

0 0 0

STANDAR CAPAIAN

Sumber : hasil survey bulan September - Oktober 2017

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas didapatkan ditemukan laporan
insiden pasien jatuh pada ruang IGD.
PDSA
Plan :
- Lanjutkan monitoring

31
B. Hasil Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Berdasarkan rekapitulasi laporan insiden keselamatan pasien tahun
2017 yang masuk melalui buku penghubung ke Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien, ditemukan beberapa insiden dengan klasifikasi
sebagai berikut:
Bulan Jml
Jenis Insiden
OKTOBER
1 KPC 0 0
2 KNC 1 1
3 KTC 0 0
4 KTD 1 1
5 SE 0 0
Jumlah 2 2

Berdasar data pada tabel tersebut diatas, maka dapat dihitung distribusi
Insiden berdasarkan jenis insiden seperti berikut:
Berdasar data pada tabel tersebut diatas, maka dapat dihitung distribusi
Insiden berdasarkan jenis insiden seperti berikut:

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

OKTOBER
1
1

0
0
KPC 0
KNC
KTC
KTD
SE

32
 Berdasarkan jumlah data insiden seperti tersebut dalam tabel
diatas, dapat di identifikasi tipe insiden sebagai berikut:
Instalasi Jlh
No Tipe Insiden
IGD Farmasi

1 Resiko jatuh 1 1
2 Kekosongan Stock Obat 1 1
Jumlah 1 1 2

PDSA
Plan : Pelaporan IKP dengan menggunakan Form laporan IKP baku dari
KKPRS serta Sosialiasi ke Unit terkait.
Do :
- Cetak Formulir baku IKP & distribusikan ke unit kerja
Study :
- Sosialisasi pengisian form IKP
Action :
- Berkoordinasi dengan Unit terkait

33
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pencapaian Indikator Mutu
Dari 33 indikator kunci yang di pantau, terdapat 29 indikator yang
pemantauannya dilakukan secara periodik setiap bulan, 4 indikator lain
pemantauan dilaksanakan satu tahun sekali. Dari 29 indikator yang dilakukan
setiap bulan, 3 indikator dilaporkan dalam bentuk diskriptif kualitatif sesuai hasil
pemantauan pada bab terdahulu. 26 indikator yang dilaporkan secara kuantitatif
dengan rata – rata pencapaian dan interpretasi hasil pada akhir periode pelaporan
sebagai berikut:
Stand Judul Indikator Target Rata2
ar Pencapaian Rata2 Interpretasi
SEP OK
1 2 3 4 5 6 7
IAK 1 Kelengkapan pelaksanaan 100% 99 100 99,5 Belum tercapai
pengisian asesmen awal
medis dan keperawatan
pasien baru
IAK 2 Waktu tunggu hasil 100% 100 100 100 Tercapai
pelayanan laboraturium
patologi klinik
IAK 3 Waktu tunggu hasil 100% 100 100 100 Tercapai
pemeriksaan thorax foto
untuk pasien rawat inap
IAK 4 Angka kepatuhan pengisian 100% 100 100 100 Tercapai
daftar tilik operasi (check in,
sign in, time out, sign out,
check out)
IAK 5 Penulisan resep obat di sesuai 100% 77 77 77 Belum tercapai
formularium oleh dokter
IAK 6 Kesalahan Penulisan Resep ( 20% 9 15 12 Belum tercapai
Prescripti on errors)
IAK 7 Evaluasi pelaksanaan 100% 26 82 54 Belum tercapai
penatalaksanaan operasi
elektif dengan anastesi umum
IAK 8 Monitoring Reaksi Tranfusi
24 jam pasca tranfusi
IAK 9 Ketepatan pengembalian 0% 8 0 4 Tercapai
berkas rekam medis ≤ 2x24
setelah pasien keluar
perawatan
IAK Angka kejadian plebetis 1,5 % 6 17 11,5 Tercapai
10 girl/lebih akibat perawatan di

34
 rumah sakit
IIL 1 Pasien stroke ischemic dan 100% 0 0 0 Belum tercapai
hemorrarghic yang telah
dikaji untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
IIL 2 Pasien dengan stroke iskemik 90% 0 0 0 Belum tercapai
diresepkan terapi
antitrombotik pada saat
pulang
IIL 3 Aspirin diterima dalam waktu 100% 0 0 0 Belum tercapai
24 jam dari kedatangan ke
rumah sakit pada pasien
dengan infark miokard akut
(AMI)
IIL 4 Aspirin diresepkan untuk 100 0 0 0 Belum tercapai
pasien dengan acut
myocardial infarction (AMI)
saat pulang / keluar rumah
sakit
IIL 5 Persentase tindakan Sectio 100% 100 0 50 Belum tercapai
Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
IAM Jumlah kekosongan stok obat 100% 2 1 1,5 Belum tercapai
1 esensial
IAM Insiden tertusuk jarum
2
IAM Pengunaan ruang ICU untuk 100% 100 86 93 Belum tercapai
3 pasien yang memerlukan
perawatan intensive
IAM Demografi pasien yang
5 terdiagnosa pre eklamsi di
rawat inap
IAM Kecepatan waktu pemberian
8 informasi tentang tagihan
pasien rawat inap.
SKP 1 Baku mutu limbah cair
SKP 2 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100 0 50 Belum tercapai
di ruangan rawat inap

SKP 3 Kepatuhan peberapan 100% 4 97 50,5 Belum tercapai

komunikasi dengan metode
READ BACK pada saat
menerima perintah/instruksi
lisan atau melalui telepon dan

35
 melaporkan hasil kritis
pemeriksaan penunjang
pasien
SKP 4 Kepatuhan pemberian label 100% 100 100 100 Tercapai
obat high alert oleh farmasi
SKP 5 Kepatuhan pelaksanaan 80% 0 81 40,5 Belum tercapai
prosedur site marking
sebelum tindakan operasi
SKP 6 Presentase kepatuhan petugas 0% 100 100 100 Tercapai
kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan
lima momen.
SKP 7 Inseiden pasien jatuh selama 100% 100 100 100 Tercapai
perawatan rawat inap di
rumah sakit
SKP 8 Reaksi obat anastesi
SKP 9 Kepuasan pasien rawat inap 80 0 70 35 Belum tercapai

Kepuasan pasien rawat jalan 80 0 74 37 Belum tercapai

Analisa:
Dari 26 indikator yang di pantau terdapat 11 (42,3%) indikator yang nilai
pencapaian indikator mutu pada TW I terjadi peningkatan,namun ada beberapa
yang belum memenuhi standar atau target. terdapat 11 (42,3%) indikator yang
nilai rata-rata pencapaiannya tetapakan tetapi sudah memenuhi target. dan 4
(15,4%) indikator yang mengalami penurunan pencapaian

B. Benchmark Data Hasil Pemantauan Indikator Mutu

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam
memahamiperubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta
membantu memfokuskanupaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan
dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar,
serta dengan praktik-praktik yangmenurut literatur digolongkan sebagai best
practice. Rumah Sakit Umum Yarsi Pontianak melakukan benchmark dengan
cara:
1. Membandingkan dengan Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.

36
 2. Dan dengan Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) Departemen
Kesehatan RI.

C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

No Judul Indikator Perubahan Pemantauan Batas waktu PJ
Indikator dan Rencana penyelesaian
Tindak lanjut
1 2 3 4 5
1 Kelengkapan pelaksanaan - Meningkatkan Akhir Ka
pengisian asesmen awal koordinasi dengan Desember Instalwatnap
medis dan Keperawatan Komite medis dan 2017
pasien baru dalam waktu Komite keperawatan
selambat-lambatnya 24 - Meningkatkan supervisi
jam sesudah masuk rumah pengisian baik oleh
sakit. dokter maupun staf
keperawatan
- Sosialisasi kepada
Supervisi keperawatan
- Sosialisasi ulang
terhadap staf medis &
keperawatan tentang
pengisian pengkajian
awal
- Buat Nota dinas kepada
Komed dan Komkep
2 Waktu Tunggu Hasil Susun kebijakan untuk Akhir Kasub instal
Pelayanan Laboratorium memprioritaskan pelayanan Desember laboratorium
Patologi Klinik untuk laborat terutama untuk 2017
pemeriksaan darah rutin ≤ pasien rawat inap
6 Jam dan pemeriksaan
Cyto ≤ 2 Jam
3 Waktu tunggu hasil - Mengajukan usulan ke Akhir KasubInstal
pemeriksaan thorax foto Kakesdam untuk Desember Radiologi
untuk pasien rawat jalan rekruitmen dokter 2017
≤120 menit spesialis radiologi
- Buat proposal ke
Karumkit untuk
penggunaan IT untuk
pembacaan jarak jauh
4 Kepatuhan Pelaksanaan - Meningkatkan kesadaran Akhir Ka Instal
Sing In, Time out dan untuk melaksanakan Desember Kamar bedah
Sing Out prosedur 2017
- Sosialisasi ulang kepada
staf terkait
- Rapat koordinasi dan
sosialisasi dengan

37
 bagian dan unit terkait

5 Penulisan resep obat tidak - Dikordinasikan saat Akhir Kainstadalfar

sesuai formularium oleh rapat mutu kemungkinan Desember
dokter meningkatkan target. 2017
- Lanjutkan pemantauan
- Peningkatan target
6 Kesalahan Penulisan - Meningkatkan Akhir Kainstadalfar
Resep oleh DPJP koordinasi dengan Desember
Komite Medik 2017
- Buat surat edaran
Karumkit
7 Persiapan anestesi pasien - Meningkatkan kordinasi Akhir Ka Instak
operasi elektive dengan dengan bagian terkait Desember kabed dan
general anestesi untuk penyusunan 2017 anestesi &
kebijakan kaInstalwatna
- Sosialisasi kebijakan p
yang disusun
8 Kejadian reaksi tranfusi - Meningkatkan kesadaran Akhir Ka Instak
untuk melaporkan Desember kabed dan
insiden 2017 anestesi,
kaInstalwatna
p/lan
9 Ketepatan pengembalian - Meningkatkan Akhir Kasiyanmed
RM lengkap ≤ 2x24 koordinasi dengan Desember
setelah pasien KRS Komite keperawtan, 2017
komite medik dan
instalasi rawat inap
- Penekanan dan
sosialisasi ulang tentang
pentingnya kelengkapan
pengisian assesmen awal
kepada staf medis dan
keperawatan
- Buat SE Karumkit
tentang penekanan ulang
pengisian assesmen awal
kepada komite medik
dan Komite keperawatan
10 Angka kejadian plebetis - Memperbaiki Akhir
SPO PPI
perawatan luka infus Desember
2017
11 Pasien stroke ischemic & - Meningkatkan Akhir Ka Komed
hemorrarghic yg tlh dikaji koordinasi dengan Desember
unt mendapatkan yan komite medik 2017
rehabilitasi - Sosialisasi ulang
pentingnya pelayanan

38
 terintegrasi dengan
rehabilitasi pada pasien
stroke oleh Ketua
Komite Medik
12 Pasien dengan stroke - Koordinasikan dengan Akhir Ka Komed
iskemik diresepkan terapi Komed Desember
antitrombotik pada saat - Penekanan dan re- 2017
pulang sosialisasi kepada para
dokter melalui forum
Morning Report Komite
Medik
13 Aspirin diterima dalam - Pencapaian indikator Akhir Ka Komed
waktu 24 jam dari sudah mencapai 100%, Desember
kedatangan ke rumah sakit direkomendasikan, buat 2017
pada pasien dengan infark Nota dinas ke Komed
miokard akut (AMI) untuk dirubah dalam
rangka
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
untuk indikator mutu
lainnya
14 Aspirin diresepkan untuk - Pencapaian indikator Akhir Ka Komed
pasien dengan acut sudah mencapai 100%, Desember
myocardial infarction direkomendasikan, buat 2017
(AMI) saat pulang / keluar Nota dinas ke Komed
rumah sakit untuk dirubah dalam
rangka
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasien untuk indikator
mutu lainnya
15 Persentase tindakan Sectio - Kordinasikan dengan Akhir Ka Komed
Caesarea (SC) yang komite medik Desember
dilakukan pada - Membuat nota dinas 2017
primigravida usia kepada Komite Medis
kehamilan 37-42 minggu tentang capaian hasil
dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
17 Ketepatan waktu - Susun SPO pembuatan Akhir Kainstadalfar
pengiriman laporan laporan penggunaan Desember
penggunaan narkotika ≤ Narkotika dengan target 2017
tgl 10 waktu
18 Pelaksanaan FMEA - Rencanakan untuk topik Akhir
lain pada periode Desember
selanjutnya 2017

39
 1 2 3 4 5
19 Insiden tertusuk jarum - Tingkatkan kesadaran Akhir
untuk melaporkan Desember
insiden 2017
20 Pemanfaatan R.ICU untuk - Evaluasi ulang SPO Akhir Ka
pasien yang membutuhkan tentang penerimaan Desember Instalwatnap
perawatan Intensive pasien di ICU 2017
- Sosialisasikan hasil
review kepada seluruh
staf di ICU
21 Tingkat kepuasan pasien - Membuat edaran Akhir Kalak
Karumkit perihal Desember Pemasaran
peningkatan pelayanan 2017
dalam hal keramahan
dan kecepatan
pelayanan
22 Tingkat kepuasan - Membuat rencana Akhir Kaurpers
karyawan diklat terintegrasi Desember
dengan berkoordinasi 2017
dengan instaldik
23 Demografi pasien TBC - Lanjutkan pemantauan Akhir KaInstalwatla
Desember n
2017
24 Kecepatan waktu - Merevisi protap Akhir Kabinayanma
pemberian informasi pengukuruan indikator Desember sum
tentang tagihan pasien mutu dengan target 2017
rawat inap waktu kurang dari 1
jam

25 Peralatan ukur medis yang Pengukuran dilakukan Dimulai Kaurdal

terkalibrasi tepat waktu secara berkala setiap bulan Januari 2018
sesuai ketentuan kalibrasi
BPFK
26 Baku mutu limbah cair Pengukuran dilakukan Sesuai Kaurdal
secara berkala setiap bulan periode
pemeriksaan
ulang
27 Kepatuhan indentifikasi di - Meningkatkan Akhir Ka
ruang rawat inap koordinasi dengan Juni2017 Instalwatnap
bagian pengadaan
gelang identitas
- Menyusun SPO
pengadaan gelang
identitas
- Meningkatkan supervisi
kepada petugas TPPRI
dalam penulisan

40
 identitas pasien

28 Kepatuhan penerapan - Meningkatkan Akhir Ka

komunikasi dengan koordinasi dengan Desember Instalwatnap
metode TBK pada saat komite Medik 2017
menerima - Membuat surat edaran
perintah/instruksi lisan karumkit
atau melalui telepon dan
melaporkan hasil kritis
pemeriksaan penunjang
pasien secara verbal
melalui telepon
29 Kepatuhan pemberian - Melakukan sosialisasi Akhir Kainstaldalfa
label obat high alert oleh ulang tentang daftar Desember r
farmasi obat high alert untuk 2017
mengingkatkan
pemahaman petugas
- Memasang daftar obat
high alert di tempat
yang mudah dilihat oleh
petugas
30 Kepatuhan pelaksanaan - Meningkatkan Akhir Ka
prosedur site kordinasi dengan Desember Instalwatnap
markingsebelum tindakan Komite Medik dan 2017
operasi perawat ruangan
- Mensosialisasi ulang
hasil capaian dan
menekankan kepada
dokter untuk
melakukan prosedur
side marking sesuai
dengan ketentuan.
- Mensosialisasi kepada
perawat untuk selalu
mengingatkan dokter
dalam memberikan
tanda jika lupa
31 Persentase kepatuhan - Kordinasi dengan Akhir PPI
petugas kesehatan dalam bagian pengadaan hand Desember
melakukan kebersihan rub 2017
tangan dengan metode 6 - Koordinasi dengan
langkah dan 5 momen bidang keperawatan
32 Insiden pasien jatuh Lanjutkan monitoring, Akhir sub Komite
selama perawatan rawat sosialisasi pentingnya Desember KP & MR
inap di Rumah Sakit laporan insiden. 2017

41
 BAB V
PENUTUP
Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang sesuai
standartelah dilaksanakan,secaraumum kegiatan ini telah berjalan dengan baik
meskipun ada beberapa kekurangan. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai
dengan rekomendasi dan rencana tindak lanjut yang diberikan saat acara
pemaparan Hasil Pemantauan Indikator Mutu. Diharapkan dengan adanya aksi
tindak lanjut dari instalasi / unit kerja terkait upaya perbaikan dapat berjalan
dengan maksimal Pemantauan indikator mutu setiap kwartalnya akan
dilaksanakan evaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi
Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap kertas kerja, alat ukur
indikator, dan kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh bisa
lebih valid Selain itu juga ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu
yang dipantau dapat dihindari.

Pontianak, November 2017

Direktur Rumah Sakit Umum Yarsi Pontianak

dr. H. Pendi T. Perdjaman, M.Kes

NIK 140074174

42