ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD : Kesalahan pemberian obat

Tim RCA:
Ketua :dr. Andri
Anggota :
1. Dr. Slamet
2. Petugas Loket
3. Petugas Apotik
4. CS : Sulastri
5. CS : Retno

Diskripsi singkat kejadian:

Kesalahan pemberian obat 4 kali dalam 3 bulan

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Nama yang ditulis tidak lengkap oleh petugas loket
2. Penyiapan dan penyerahan obat tidak dilakukan oleh petugas apotik
3. yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang berkompeten
dibidangnya (CS)
4. Saat penyerahan obat petugas tidak mengindentifikasi no. antrian dan nama
lengkap pasien
5. Pasiennya yang banyak pada hari tersebut (235 orang)

Kronologi kejadian:
Pada hari kamis tg 19 mei 2016 sekitar pukul 12.15 ada 4 pasien dengan nama
yang sama, nomor antrian ani sutrisna (65th) 211 dan ani saputra (70 th) 205.
Kemudian anaknya ibu ani sutrisna berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya diberikan, dan akhirnya petugas memberikan obat dengan nomor antrian
205 bukannya 211. Sehingga terjadilah kesalahan pemberian obat kepada
pasien.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1). Nama pasien yang tidak ditulis lengkap
2). Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas apotik

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1) Banyaknya pasien pada hari tersebut dan kurangnya petugas
2) Keluarga pasien mendesak petugas untuk segera menyerahkan obat
3) Ada anak kecil terpeleset di kamar mandi karena lantai licin
menyebabkan terbaginya perhatian petugas
4) Puskesmas dalam persiapan akreditasi sehingga belum semua
kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan
 Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Memberikan obat salah pasien

Mengambil

Nama pasien mirip,

Orang yang Salah
petugas yang menyerahkan Pencatatan
memberikan obatobat kepada pemberian
tidak melakukanpasien bukan obat pada
pengecekan orang yang RM
identitas berkompeten
dibidangnya
(CS)

belum semua
Petugas
kebijakan, pedoman,
Farmasi
dan prosedur
Terlalu sibuk
pelayanan disusun
karena banyak
dan disahkan
pasien

Puskesmas dalam
persiapan akreditasi
Rencana solusi:
1. Nama pasien di tulis dengan lengkap
2. Melakukan pengecekan identitas sebelum memberikan obat
3. Melengkapi standart akreditasi 8.2

Implementasi dan Tindak lanjut:

1. Membuat SOP identifikasi pasien
2. Membuat SK Penggung Jawab Pelayanan obat
3. Membuat SK Persyarakat petugas yang berhak memberi resep
4. Membuat Pedoman
5. Membuat KAK program Keselamatan
6. Petugas yang melakukan sesuai dengan kompetensinya

Pelaporan: Terlampir
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
 Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:
Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan