PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

JL. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG 35112

LAPORAN TRIWULAN

AGUSTUS-SEPTEMBER-OKTOBER 2016

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK
PROVINSI LAMPUNG
2016
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek (RSUDAM)
Provinsi Lampung telah menetapkan misi untuk dapat memberikan
pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu
RSUDAM melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini
dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja
pelayanan Rumah Sakit (RS) dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUDAM pada
tahun 2016 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan
standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS
Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklasifikasikannya
indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9
indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, 5
Indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, serta analisis trend
kejadian yang tidak diharapkan.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi/unit kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data.
Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data
mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan
dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang
kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama
untuk dikatakan sebagai data valid.
Dalam laporan ini juga akan dilaporkan pembandingan (Benchmark)
hasil pemantauan indikator RSUDAM, direncanakan dengan standar
nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM) dengan Rumah Sakit
Urip Sumoharjo serta standar dari WHO.
Laporan pertama untuk tahun 2016 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh
instalasi/unit kerja dari bulan Agustus sampai bulan Oktober 2016. Hal
ini dilakukan untuk mempersiapkan data yang akurat dalam melihat
perkembangan kualitas pelayanan rumah sakit secara umum sesuai
indikator yang ditetapkan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUDAM melalui pemantauan 30
(tiga puluh) indikator mutu yang telah ditetapkan berdasarkan
standar PMKP 3 dan 7 untuk periode tahun 2016 di tiap-tiap unit
dan instalasi terkait;
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS);
c. Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari
data sebagai berikut (Standar PMKP 7):
1) Reaksi transfusi;
2) Kejadian serius akibat efek samping obat;
3) Kesalahan pengobatan yang signifikan;
4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-
operasi;
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
atau dalam dan pemakaian anastesi;
6) Wabah penyakit menular.
d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang
dilakukan oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sebagai berikut:
1) Program manajemen risiko di tim manajemen risiko;
2) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
di unit kerja;
3) Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi
laboratorium;
4) Model Praktek Keperawatan Professional (MPKP) di bidang
keperawatan;
5) Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di komite
PPI;
6) Audit Medik di Komite Medik;
7) Audit Keperawatan di Komite Keperawatan;
8) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya;
9) Penilaian kinerja Unit Kerja;
10) Penilaian kinerja Individu;
11) Didapatkannya rekomendasi dari governing body (dewan
pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan
penerapan keselamatan pasien di RSUDAM.
 BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

BULAN AGUSTUS-OKTOBER 2016

A. Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator

mutu pada bulan Agustus sampai dengan Oktober 2016 dan kegiatan
validasi data mutu yang dilaksanakan berkesinambungan selama tiga
bulan sekali. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut
:

1. Indikator Mutu Area Klinik (Standar PMKP 3.1)

No. Indikator Judul Indikator PIC

1. Asesmen pasien Asesmen awal medis lengkap oleh Kepala ruang
dokter penanggung jawab rawat inap
pelayanan (DPJP) dalam waktu
1x24 jam pada pasien rawat inap
di ruang rawat inap
2. Pelayanan Waktu tunggu penyerahan hasil Ka instalasi
laboratorium pemeriksaan darah rutin cyto ≤ laboratorium
90 menit patologi klinik
3. Pelayanan Waktu tunggu hasil Ka instalasi
radiologi dan pemeriksaan thorax foto untuk radiologi
diagnostic pasien rawat jalan ≤ 180 menit
imaging
4. Prosedur bedah Kepatuhan melakukan dan Ka Ruang
mendokumentasikan site marking Rawat Inap
oleh DPJP pada pasien operasi
elektif di ruang rawat inap
5. Penggunaan Pemberian aspirin pada pasien Ka Ruang
antibiotika dan Acute Myocard Infark (AMI) dalam Rawat Inap
obat lainnya 24 jam pertama sejak masuk
rumah sakit; integrasi dengan
International Library Measures
(ILM) 1
6. Kesalahan Kesalahan penulisan resep obat Ka instalasi
medikasi (prescription errors) oleh DPJP di farmasi
(medication ruang rawat inap
error) dan
kejadian nyaris
cedera
7. Penggunaan Kelengkapan asesmen medis pre Kepala ruang
anastesi dan anastesi umum operasi elektif rawat inap
sedasi oleh dokter spesialis anastesi di
ruang rawat inap
8. Penggunaan Angka kejadian reaksi tranfusi Ka instalasi
darah dan darah semua jenis produk darah bank darah
produk darah
 9. Ketersediaan, isi Kelengkapan catatan laporan Kepala ruang
dan penggunaan operasi cyto oleh DPJP di ruang rawat inap
rekam medik rawat inap segera setelah operasi
pasien
10. Ppi surveilance Angka kejadian phlebitis di ruang Komite PPI-RS
dan pelaporan rawat inap

2. Indikator Mutu Area Manajemen (Standar PMKP 3.2)

No. Indikator Judul Indikator PIC

1. Pengadaan rutin Ketersedian obat dan alat Ka Instalasi
alat kesehatan kesehatan emergency sesuai Gawat Darurat
dan obat penting standar WHO di ruang resusitasi
untuk IGD
memenuhi
kebutuhan
pasien
2. Pelaporan Ketepatan waktu pengiriman dan Kepala Ruang
aktivitas yang kelengkapan laporan bulanan VCT
diwajibkan oleh HIV/AIDS ke Kementerian
peraturan Kesehatan RI
perundang-
undangan
3. Manajemen Kejadian tertusuk jarum suntik Kepala Ruang/
Risiko pada karyawan Rumah Sakit Unit/ Instalasi
4. Manajemen Utilisasi MRI Ka Instalasi
Penggunaan Radiologi
Sumber Daya
5. Harapan dan Tingkat kepuasan pasien di ruang Ka Sub Bag
kepuasan pasien rawat inap Humas
dan keluarga
6. Harapan dan Tingkat kepuasan perawat Ka Sub Bag
Kepuasan Staf terhadap rekan kerja SDM
7. Demografi Trend 10 besar diagnosis dan Kepala Instalasi
Pasien dan data demografi Pasien EDP-TI
Diagnosis Klinis
8. Manajemen Current Ratio Ka Bag
Keuangan Keuangan
9. Pencegahan dan Edukasi cuci tangan 6 langkah 5 Kepala Ruang
pengendalian momen pada keluarga pasien di Rawat Inap
peristiwa yang rawat inap
membahayakan
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

No. Indikator Judul indikator PIC

1. Ketepatan Kepatuhan pemasangan gelang Kepala ruang

identifikasi identitas sesuai standar yang rawat inap
pasien terdiri dari nama, tanggal lahir
dan nomor rekam medik
(identitas pada gelang minimal
dua dari tiga informasi) pada
pasien baru di ruang rawat inap
yang masuk melalui igd
2. Peningkatan Kepatuhan penerapan komunikasi Kepala ruang
komunikasi dengan metode tulis baca konfimasi rawat inap
efektif. (TBAK) pada saat pelaporan pasien
ke DPJP yang dikonfirmasi dalam
waktu 1x24 jam dan terdokumentasi
dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT)

3. Peningkatan Kepatuhan labeling obat high Kepala ruang

keamanan obat alert di ruang rawat inap oleh rawat inap
yang perlu instalasi farmasi
diwaspadai (high
alert)

4. Kepastian tepat Kepatuhan pelaksanaan site Kepala ruang

lokasi, tepat marking pada pasien pre operasi rawat inap
prosedur, tepat elektif oleh DPJP di ruang rawat
pasien operasi inap dan terdokumentasi di
rekam medik

5. Pengurangan Kepatuhan perawat dalam Komite PPI-RS

infeksi terkait melakukan kebersihan tangan
pelayanan dengan metode enam langkah
kesehatan dan lima momen

6. Pengurangan Pelaksanaan asesmen pasien Kepala ruang

risiko jatuh risiko jatuh di ruang rawat inap rawat inap
4. Indikator Mutu JCI Library of Measure

No. Indikator Judul indikator PIC

1. Acute Miocard Aspirin received within 24 hours of Kepala Ruang

Infarction (I AMI- arrival to the hospital for patients Rawat Inap
1) Aspirin at having an acute myocardial
Arrival infarction (AMI)
2. Heart Failure (I- Adult smoking (cigarettes) Kepala Ruang
HF-4) Adult cessation advice/ counseling given Rawat Inap
Smoking to heart failure patients
Cassation
Advice/
Conseling
3. Stroke (ILM I- Ischemic stroke patients Kepala Ruang
STK-2) prescribed antithrombotic therapy Rawat Inap
Discharged on at hospital discharge
Antithrombotic
Therapy
4. Perinatal Care (I- Patients with elective caesarian Kepala Ruang
PC-1) Elective section at ≥37 and <39 weeks of Kebidanan
Delivery gestation completed
5. Nursing Sensitive All documented falls with or Kepala Ruang
Care (I-NSC-2) without injury, experienced by Rawat Inap
All documented patients in a calendar of month.
falls with or
without injury

5. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan (standar PMKP 7)

No. Indikator Judul indikator PIC

1. Semua reaksi Kejadian reaksi transfusi pada Ka Instalasi

transfusi yang saat kegiatan transfusi darah Bank darah
sudah
dikonfirmasi,
jika sesuai
untuk rumah
sakit, dianalisis
2. Semua kejadian Insiden serius akibat efek Ka Instalasi
serius akibat samping obat Farmasi
efek samping
obat, jika sesuai
dan
sebagaimana
yang
didefinisikan
oleh rumah
sakit, dianalisis
 3. Semua Kesalahan Dispensing Obat oleh Kepala Ruang
kesalahan obat Farmasi. Rawat Inap
yang signifikan,
jika sesuai dan
sebagaimana
yang
didefinisikan
oleh rumah
sakit, dianalisis
4. Semua Ketidaksesuaian Diagnosa Ka Instalasi
perbedaan Medik Pre dan Post Operasi Bedah
besar antara Sentral
diagnosis pra
operasi dan
pasca operasi
dianalisis
5. Efek samping Kejadian de-saturasi O2 pada Ka instalasi
atau pola efek saat durante Anesthesi pasien Anestesi
samping selama dengan General Anesthesi
sedasi moderat
atau mendalam
dan
penggunaan
anestesi
dianalisis
6. Kejadian- Identifikasi pasien potensial Ka Instalasi
kejadian lain, wabah berdasarkan alamat EDP-TI
seperti wabah tempat tinggal.
penyakit
menular

B. Kegiatan
1. Menetapkan Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
sesuai dengan Keputusan Direktur Utama dan Dewan Pengawas
2. Menetapkan Program Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit
dengan keputusan Direktur Utama
3. Membuat Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Membuat Panduan Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit
5. Melakukan sosialisasi tentang Keputusan dan Panduan
Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit kepada seluruh staf di
instalasi/ unit kerja tentang indiaktor mutu yang dipantau
6. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
7. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik
8. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh
masing- masing bagian/ unit
10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
C. Jadwal Kegiatan

Tahun 2016 Tahun 2017

No. Kegiatan
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
1. Mengidentifikasi
indikator yang sudah
dimonitor di rumah sakit
2. Menetapkan indikator
kunci area klinis, area
SKP, area manajerial,
dan area JCI library of
measures
3. Penyusunan panduan/
SPO pencatatan, analisa,
validasi data dan
desiminasi/publikasi
4. Edukasi dan diklat PIC
pengumpul data
5. Pelaksanaan
pengumpulan data :
pencatatan (sensus
harian), pelaporan,
validasi, dan analisa data
6. Validasi data Indikator
7. Penyusunan laporan
mutu ke kepala rumah
sakit
8. Feed back hasil mutu ke
unit kerja
9. Melaksanakan
monitoring/pengawasan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian

dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul
data. Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke Komite Mutu. Data
hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan
dikumpulkan di Komite Mutu dengan di lengkapi laporan tindak lanjut
program dengan tehnik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan
disetiap unit kerja dan ditembuskan Komite Mutu setiap bulan selambat-
lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis

kemudian akan dilaporkan kepada Direktur Utama setiap 3 (tiga) bulan
sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
 BAB III
HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU TRIWULAN
AGUSTUS, SEPTEMBER, OKTOBER 2016

A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

1. Assesmen Evaluasi Pasien : Assesmen Awal Medis Lengkap oleh

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam waktu 1x24 jam
pada Pasien Rawat Inap di di Ruang Rawat Inap

120%

100% 100% 100% 100%

80%
Persentase

60%

40% 41.02%
35.66% 35.89%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 35.66% 35.89% 41.02%

Interpretasi :

Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa hasil pengukuran selama

tiga bulan belum pernah mencapai target indikator 100%, tetapi
pencapaian cenderung meningkat. Tampak trend meningkat, di mana
capaian tertinggi terjadi pada bulan Oktober 2016 (41,02%) dan
terendah pada bulan Agustus 2016 (35,66%). Beberapa hal yang
menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah komitmen yang
kurang dalam melengkapi assesmen awal medis pasien rawat inap,
ketidak lengkapan sering terjadi pada saat di luar jam kerja atau hari
libur, sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan rekam medik belum
adekuat dan tidak adanya sistem penghargaan dan sanksi yang jelas
bagi dokter terkait. Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA.
Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus
dipantau secara rutin setiap bulan oleh PIC masing-masing ruangan,
dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA
yang telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan
selanjutnya.
2. Pelayanan Laboratorium : Waktu Tunggu Penyerahan Hasil
Pemeriksaan Darah Cyto (≤90 menit)

105%

100% 100% 100% 100%

95%
Persentase

92.37%
90% 89.90%

85% 84.50%

80%

75%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 92.37% 89.90% 84.50%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 100%, bahkan tampak trend menurun, di mana
capaian tertinggi terjadi pada bulan Agustus 2016 (92,37%) dan
terendah pada bulan ber 2016 (89.90%). Hal ini disebabkan karena
berbagai faktor yaitu faktor petugas, faktor alat (alat bermasalah,
kontrol tidak masuk) dan faktor penunjang (listrik mati, reagen habis).
Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA. Untuk selanjutnya,
indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap
bulan oleh PIC, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan
sesuai dengan PDSA yang telah dilakukan. Follow up akan dilakukan
saat pelaporan selanjutnya.
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging: Waktu Tunggu Hasil
Pemeriksaan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan ≤180 menit

102.00%

100.00% 100.00% 100% 100%

98.00%

96.00%
Persentase

94.00% 93.67%
92.00% 92%
90.90%
90.00%

88.00%

86.00%
Agustus September Oktober
Target 100.00% 100% 100%
Hasil 90.90% 92% 93.67%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 100%, tetapi pencapaian cenderung meningkat.
Tampak trend meningkat, di mana capaian tertinggi terjadi pada bulan
Oktober 2016 (93.67%) dan terendah pada bulan Agustus 2016
(90.9%). Hal ini disebabkan karena jumlah pemeriksaan banyak,
sementara alat, petugas radiographer, dan dokter yang melakukan
ekspertise terbatas. Untuk selanjutnya, indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh PIC,
dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA
yang telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan
selanjutnya.
4. Prosedur Bedah : Kepatuhan Pelaksanaan dan Dokumentasi Site
Marking oleh DPJP pada Pasien Operasi Elektif di Rawat Inap

120%

100% 100% 100% 100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0% 0% 0% 0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 0% 0% 0%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 100%, bahkan dalam 3 bulan masih stagnan di angka
0%. Hal ini disebabkan kurangnya komitmen dari DPJP serta tidak
adanya system penghargaan dan sanksi yang jelas bagi dokter terkait.
Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA. Untuk selanjutnya,
indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap
bulan oleh PIC masing-masing ruangan, dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA yang telah dilakukan.
Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

5. Penggunaan Obat : Pemberian Aspirin pada Pasien Acute Myocard

Infarct dalam 24 Jam Pertama Sejak Masuk Rumah Sakit; integrase
dengan International Library of Measures (ILM) 1

101%
100% 100% 100% 100%
99%
98%
Persen

97%
96%
95% 95%
94%
93%
92%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 95%
 Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator telah mencapai
target 100% pada bulan Agustus dan September, tetapi mengalami
penurunan pada bulan Oktober. Hal ini disebabkan Karena pasien
meninggal tidak lama sejak masuk rumah sakit. Pembahasan lebih
lanjut terdapat pada PDSA. Untuk selanjutnya, indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh PIC
masing-masing ruangan, dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan sesuai dengan PDSA yang telah dilakukan. Follow up akan
dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

6. Kesalahan medikasi (medication error) : Kesalahan Penulisan

Resep Obat (Prescribtion Error) oleh DPJP di Ruang Rawat Inap

100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
Agustus September Oktober
Target 0% 0% 0%
Hasil 0% 0% 0%

Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa tidak ditemukan

kesalahan penulisan resep oleh DPJP dan indikator telah mencapai
target 0% pada bulan Agustus, September dan Oktober. Pada indikator
ini, PDSA telah direncanakan untuk melaksanakan sosialisasi kembali
untuk pencegahan kesalahan penulisan resep dengan melibatkan para
dokter yang berwenang dalam penulisan resep. Follow up akan
dilakukan saat pelaporan selanjutnya.
7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi : Kelengkapan Assesmen Medis
Pre Anestesi Umum Operasi Elektif oleh Dokter Spesialis Anestesi
di Ruang Rawat Inap

120%

100% 100% 100% 100%

80%
Persentase

60%

40%

20% 16.93% 14.83%

10.03%
0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 10.03% 16.93% 14.83%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 100%, dengan trend yang fluktuatif di mana capaian
tertinggi terjadi pada bulan September 2016 (16.93%) dan terendah
pada bulan Agustus 2016 (10.03%). Hal ini disebabkan Karena beban
kerja dokter yang tinggi tidak seimbang dengan jumlah pasien yang
banyak, kurangnya komitmen dokter terkait untuk melaksanakan
assesmen medis pre-anestesi, dan tidak adanya sistem penghargaan
dan sanksi bagi dokter terkait. Pembahasan lebih lanjut terdapat pada
PDSA. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus
dipantau secara rutin setiap bulan oleh PIC masing-masing ruangan,
dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA
yang telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan
selanjutnya.
8. Penggunaan Darah dan Produk Darah : Angka Kejadian Reaksi
Transfusi Darah semua Jenis Produk Darah

0.35%

0.30% 0.31%

0.25%
Persentase

0.20%

0.15% 0.16%

0.10%
0.09%
0.05%

0.00% 0.01% 0.01% 0.01%

Agustus September Oktober
Target 0.01% 0.01% 0.01%
Hasil 0.09% 0.16% 0.31%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 0.01%, bahkan pencapaian cenderung menurun.
Tampak trend meurun, di mana capaian tertinggi terjadi pada bulan
Agustus 2016 (0.09%) dan terendah pada bulan Oktober 2016 (0.31%).
Pada indikator ini, telah dilakukan PDSA dengan rencana perbaikan
mutu pada penyimpanan produk darah, SPO pemberian produk darah,
transportasi produk darah, cross match, serta pelaporan insiden reaksi
tranfusi. Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA. Untuk
selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh PIC masing-masing ruangan, dengan
terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA yang
telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik pasien :
Kelengkapan Catatan Laporan Operasi Cyto oleh DPJP di Instalasi
Bedah Sentral Segera Setelah Operasi

120%
100% 100% 100%
100%

78%
80% 71%
66.67%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 78% 66.67% 71%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas, tampak bahwa capaian cenderung fluktuatif
dan mengalami penurunan. Tampak capaian tertinggi pada bulan
Agustus (78%), dan terendah pada bulan September (66.67%). Hal ini
kemungkinan disebabkan karena kurangnya kesadaran DPJP
mengenai pentingnya kelengkapan catatan laporan operasi cyto. Untuk
selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh PIC masing-masing ruangan, dengan
terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA yang
telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.
 10. PPI, surveilans dan pelaporan : Angka Kejadian Phlebitis di Ruang
Rawat Inap

14
13 13
13
12 12.984 13.02

10
8.88
Persentase

0
Agustus September Oktober
Target 13 13 13
Hasil 12.984 13.02 8.88

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator telah mencapai
target <13‰ yaitu pada bulan Agustus dan Oktober 2016. Untuk
selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh PIC masing-masing ruangan, dengan
terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA yang
telah dilakukan bekerjasama dengan komite PPI-RS. Follow up akan
dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

B. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk

Memenuhi Kebutuhan Pasien: Ketersediaan Obat dan Alat
Kesehatan Emergency sesuai Standar WHO di Ruang Resusitasi IGD
102%

100% 100% 100% 100%

98%
Persentase

96%

94%
92.86% 92.86% 92.86%
92%

90%

88%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 92.86% 92.86% 92.86%
 Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 100%, bahkan dalam 3 bulan masih stagnan di angka
92.86%. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus
dipantau secara rutin setiap bulan oleh PIC, dengan terus
melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA yang telah
dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

2. Pelaporan Kegiatan, Seperti Diatur oleh Undang-Undang dan

Peraturan: Ketepatan Waktu Pengiriman dan Kelengkapan Laporan
Bulanan HIV/AIDS ke Kementrian Kesehatan RI
120%

100% 100% 100% 100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator selalu
mencapai target 100% dalam 3 bulan. Untuk selanjutnya memotivasi
dan mendorong komitmen unsur pimpinan/manejemen dan
penanggung jawab klinik VCT untuk mempertahankan ketepatan
pengiriman laporan tersebut.
3. Manajemen Risiko: Kejadian Tertusuk Jarum Suntik pada Karyawan
Rumah Sakit
2.5

2 2
Persentase

1.5

1 1

0.5

0 0 0 0
Agustus September Oktober
Target 0 0 0
Hasil 2 1 0

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas dapat dilihat bahwa indikator telah mencapai
target 0 kejadian yaitu pada bulan Oktober 2016, di mana pada bulan
Agustus terdapat 2 kejadian tertusuk jarum suntik, September 1
kejadian, dan Oktober 0 kejadian. Pada indikator ini dilakukan
kerjasama dengan unit Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3-RS)
untuk melaksanakan sosialisasi SPO pelaporan dan penanganan
insiden tertusuk jarum. Follow up akan dilakukan saat pelaporan
selanjutnya.

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya : Utilisasi MRI

120%

100% 100% 100% 100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator selalu
mencapai target 100% dalam 3 bulan. Untuk selanjutnya dilakukan
PDSA untuk mempertahankan capaian 100%.
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga: Kepuasan Pasien
100%
95% 95%
90% 90%
80%
75% 75% 75%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Agustus September Oktober
Target 75% 75% 75%
Hasil 90% 95% 95%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas, tampak capaian yang fluktuatif, dengan trend
terendah pada bulan Agustus 2016 (90%) dan terendah pada bulan
September-Oktober 2016 (95%). Pada indikator ini telah dilakukan
PDSA untuk terus melakukan pemantauan kepuasan pasien yang
secara spesifik untuk pasien rawat inap, dan membenahi teknis dalam
pengolahan dan pelaporan hasil pemantauan kepuasan pasien dengan
bekerjasama dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA. Untuk selanjutnya,
indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap
bulan oleh PIC masing-masing ruangan, dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA yang telah dilakukan. Follow
up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

6. Harapan dan Kepuasan Staf: Tingkat Kepuasan Perawat terhadap

Rekan Kerja
 105%
100%
100%

95%
Persentase

90%

85% 84%

80%

75%
Kepuasan Perawat
Target 100%
Hasil 84%

Interpretasi :
Berdasarkan diagram batang di atas, terlihat bahwa tingkat kepuasan
perawat adalah 84% (belum mencapai target 100%). Pengukuran ini
baru dilakukan satu kali, belum rutin setiap bulan. Untuk selanjutnya,
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan terus bekerjasama dengan
Sub Bag SDM untuk melakukan pemantauan kepuasan perawat
terhadap rekan kerja selanjutnya.

7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis : Trend 10 Besar Data

Demografi Pasien
Agustus 2016
JK Usia
No. Penyakit Jumlah Alamat
L P <24th >24th
1. Beta Thalasemi 129 71 58 123 6 BDL
2. CHF 89 34 55 3 86 BDL
3. GE 47 23 24 25 22 BDL
4. NHL 4 3 1 - 4 BDL
5. Anemia 39 19 21 6 34 BDL
6. Infark Serebri 39 17 22 - 39 BDL
7. PEB 36 - 36 7 29 BDL
Ca Mamae tidak
8. 8 - 8 - 8 BDL
Spesifik
9. Ca Aerola Mamae 5 - 5 - 5 LamBar
10. Px. Penunjang 65 31 34 8 57 BDL

September 2016
JK Usia
No. Penyakit Jumlah Alamat
L P <24th >24th
1. Beta Thalasemi 147 76 72 139 8 BDL
2. CHF 93 39 54 5 88 BDL
3. GE 40 24 16 26 14 BDL
 4. ESRD 36 13 23 1 35 LamSel
5. Haemofilia 28 25 3 18 10 BDL
6. BP 30 15 15 25 5 BDL
7. Stroke 27 18 9 - 27 BDL
Ca Mamae tidak
8. 5 - 5 - 5 BDL
Spesifik
9. Ca Aerola Mamae 16 - 16 - 16 LamSel
10. Px. Penunjang 75 39 36 5 70 BDL

Oktober 2016
JK Usia
No. Penyakit Jumlah Alamat
L P <24th >24th
1. Beta Thalasemi 45 22 23 42 3 BDL
2. CHF 33 16 17 2 31 BDL
3. Haemofilia 14 14 - 14 - BDL
4. Ca Ovarium 4 - 4 - 4 LamTeng
5. Effusi Pleura 12 7 5 1 11 BDL
6. Angina Pektoris 9 3 6 - 9 BDL
7. COPD 9 7 2 - 9 BDL
8. ESRD 7 4 3 - 7 BDL
9. Kala II Lama 10 - 10 - 10 LamSel
10. Ca Mamae 1 - 1 - 1 BDL

10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah 10

penyakit dengan jumlah pasien terbanyak yang dirawat di RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek dalam satu bulan, berdasarkan data demografi yang
meliputi jenis kelamin, usia, dan alamat. Tujuannya adalah untuk
tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
dibuat tindak lanjut. Untuk selanjutnya, indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh PIC,
dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA
yang telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan
selanjutnya

8. Manajemen Keuangan : Current Ratio

 3

2.5 2.5 2.5 2.5

2
Persentase

1.5

0.5

0 0
Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Target 2.5 2.5 2.5
Hasil 2.5 2.5 0

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas, terlihat bahwa indikator telah mencapai
target 2.5 pada triwulan 1 dan triwulan 2, tetapi menurun drastis pada
bulan Oktober yaitu menjadi 0. Pada indikator ini telah dilaksanakan
PDSA dengan melibatkan Sub Bagian Keuangan. Follow up akan
dilakukan saat pelaporan selanjutnya.
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat
Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien
dan Staf : Edukasi Cuci Tangan 6 Langkah 5 Momen pada Keluarga
Pasien di Rawat Inap
120%

100% 100% 100% 100%

94.16%
80%
74.90%
Persentase

60% 60.60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 60.60% 74.90% 94.16%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 100%, tetapi pencapaian cenderung meningkat.
Tampak trend meningkat, di mana capaian tertinggi terjadi pada bulan
Oktober 2016 (94.16%) dan terendah pada bulan Agustus 2016 (60.6%).
Hal ini disebabkan karena jumlah pasien yang banyak dan beban kerja
 perawat yang tinggi, sehingga terkadang perawat lupa untuk melakukan
edukasi atau keluarga pasien yang menunggu di rumah sakit kurang
kooperatif atau sulit dilakukan edukasi. Pembahasan lebih lanjut
terdapat pada PDSA. Untuk selanjutnya, indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh PIC
masing-masing ruangan, dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan sesuai dengan PDSA yang telah dilakukan. Follow up akan
dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

C. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien: Kepatuhan Pemasangan Gelang

Identitas Sesuai Standar yang Terdiri Dari Nama, Tanggal Lahir, dan
Nomor Rekam Medik (Identitas pada Gelang Minimal Dua dari Tiga
Informasi) pada Pasien Baru di Ruang Rawat Inap yang Masuk
Melalui IGD

120%

100% 100% 100% 100%

85.68%
80%
Persentase

68.34%
60%
55.15%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 55.15% 68.34% 85.68%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 100%, tetapi pencapaian cenderung meningkat.
 Tampak trend meningkat, di mana capaian tertinggi terjadi pada bulan
Oktober 2016 (85.68%) dan terendah pada bulan Agustus 2016
(55.15%). Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA. Untuk
selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh PIC masing-masing ruangan, dengan
terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA yang
telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

2. Komunikasi Efektif : Kepatuhan Penerapan Komunikasi dengan

Metode TBaK pada saat Pelaporan Pasien yang Dikonfirmasi DPJP
dalam Waktu 1x24 Jam dan Terdokumentasi dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi
120%

100% 100% 100% 100%

80%
Persentase

60%

40%
33.48% 35.43%

20% 20.50%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 20.50% 33.48% 35.43%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 100%, tetapi pencapaian cenderung meningkat.
Tampak trend meningkat, di mana capaian tertinggi terjadi pada bulan
Oktober 2016 (35.43%) dan terendah pada bulan Agustus 2016
(20.5%). Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA. Untuk
selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh PIC masing-masing ruangan, dengan
 terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA yang
telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

3. Kepatuhan Labelling Obat High Alert oleh Instalasi Farmasi di

Ruang Rawat Inap
101%

100% 100% 100% 100%

100%
Persentase

99% 99% 99%

99%
98.40%

98%

98%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 98.40% 99% 99%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 0%, tetapi pencapaian cenderung meningkat. Tampak
trend meningkat, di mana capaian tertinggi terjadi pada bulan
September dan Oktober 2016 (1%) dan terendah pada bulan Agustus
2016 (1.6%). Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA. Untuk
selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau
secara rutin setiap bulan oleh PIC masing-masing ruangan, dengan
terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA yang
telah dilakukan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi:

Kepatuhan Pelaksanaan dan Dokumentasi Site Marking oleh DPJP
pada Pasien Operasi Elektif di Rawat Inap
 120%

100% 100% 100% 100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0% 0% 0% 0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 0% 0% 0%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 100%, bahkan dalam 3 bulan masih stagnan di angka
0%. Pada grafik tampak bahwa indicator ini belum tercapai,
pelaksanaan site marking sebelum tindakan operasi operasi elektif
masih belum dapat dilaksanakan sesuai standar. Hal ini disebabkan
kurangnya komitmen dari DPJP serta tidak adanya system
penghargaan dan sanksi yang jelas bagi dokter terkait. Pembahasan
lebih lanjut terdapat pada PDSA. Untuk selanjutnya, indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh PIC
masing-masing ruangan, dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan sesuai dengan PDSA yang telah dilakukan. Follow up akan
dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan : Kepatuhan

Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan dengan
Metode 6 Langkah 5 Momen
a. Perawat
1) Sebelum kontak dengan pasien
 120%

100% 100% 100% 100%

84.70%
80%

Persen
60% 62.50%

44.40%
40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 44.40% 84.70% 62.50%

2) Sebelum melakukan tindakan aseptik

120%

100% 100% 100% 100%

86.10%
80%
75%
Persen

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 75% 86.10% 100%

3) Setelah terkena cairan tubuh pasien

 105%

100% 100% 100% 100%

95%

Persen
90%

85% 84.70%

80%

75%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 100% 84.70% 100%

4) Setelah kontak dengan pasien

120%

100% 100% 100% 100%

97.20%

80% 77.80%
69.40%
Persen

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 69.40% 77.80% 97.20%

5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

 120%

100% 100% 100% 100%

80%
75%
Persen 60%
55.50%

40% 43.05%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 55.50% 75% 43.05%

b. Dokter
1) Sebelum kontak dengan pasien
120%

100% 100% 100% 100%

80%
Persen

60%

40% 40.28%
34.70%
25.00%
20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 25.00% 34.70% 40.28%
2) Sebelum melakukan tindakan aseptik
120%

100% 100% 100% 100%

80%

Persen 60%

40%

20%
8.30% 11%
0% 1%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 1% 8.30% 11%

3) Setelah terkena cairan tubuh pasien

120%

100% 100% 100% 100%

80%
Persen

60%

40%

20% 19% 18.00% 19%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 19% 18.00% 19%

4) Setelah kontak dengan pasien

 120%

100% 100% 100% 100%

80%
68.00%

Persen
60%
51.80%
40% 41.70%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 68.00% 51.80% 41.70%

5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

120%

100% 100% 100% 100%

80%
Persen

60%

40%
30.50%
20% 22%

4.16%
0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 4.16% 22% 30.50%

Interpretasi :
Berdasarkan kelima grafik di atas, dapat dilihat bahwa capaian
indikator fluktuatif tetapi masih belum mencapai target. Untuk
selanjutnya akan dilakukan evaluasi sesuai dengan PDSA untuk
meningkatkan capaian indikator, misalnya dengan melaksanakan
kampanye cuci tangan serta monitoring dan supervisi (bekerja sama
dengan komite PPI-RS).

6. Pelaksanaan Assesmen Pasien Risiko Jatuh di Ruang Rawat Inap

 120%
100% 100% 100%
100%
86.43%

80% 69.78%
Persentase

60% 54.97%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 54.97% 69.78% 86.43%

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator belum pernah
mencapai target 100%, tetapi pencapaian cenderung meningkat.
Tampak trend meningkat, di mana capaian tertinggi terjadi pada bulan
Oktober 2016 (86.43%) dan terendah pada bulan Agustus 2016
(54.97%). Hal ini disebabkan karena jumlah pasien yang banyak tidak
seimbang dengan jumlah tenaga kesehatan serta kurangnya
kedispilinan petugas dalam melaksanakan assessment risiko jatuh.
Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA. Untuk selanjutnya,
indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap
bulan oleh PIC masing-masing ruangan, dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan sesuai dengan PDSA yang telah dilakukan.
Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

D. INDIKATOR MUTU AREA LIBRARY OF MEASURES

1. AMI-1 Aspirin at Arrival : Aspirin received within 24 hours of
arrival to the hospital for patients having an acute myocardial
infarction (AMI)
101%
100% 100% 100% 100%
99%
98%
97%
Persen

96%
95%
94% 94%
93%
92%
91%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 94% 100% 100%

Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa pencapaian cenderung

meningkat dan indikator telah mencapai target 100% pada bulan
September dan Oktober 2016.

2. I-HF-4 Adult Smoking Cassation Advice/ Conseling : Adult smoking

(cigarettes) cessation advice/ counseling given to heart failure
patients
101%
100% 100% 100%
100%

100%
Persentase

99%
98.59%
99%

98%

98%
Agustus September Oktober
Target 100% 100% 100%
Hasil 98.59% 100% 100%

Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa pencapaian cenderung

meningkat dan indikator telah mencapai target 100% pada bulan
September dan Oktober 2016.
3. I-PC-1 Elective Delivery : Patients with elective caesarian section
at ≥37 and <39 weeks of gestation completed
12%

10% 10% 10% 10%

8%
persentase

6%

4%

2%

0% 0% 0% 0%
Juli 2016 Agustus 2016 Sep-16
Target 10% 10% 10%
Hasil 0% 0% 0%

Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa pencapaian cenderung

stabil dan indikator telah mencapai target 0% pada bulan Agustus,
September dan Oktober 2016.

4. ILM I-STK-2 Discharged on Antithrombotic Therapy : Ischemic

stroke patients prescribed antithrombotic therapy at hospital
discharge.
120.00%

100.00% 100.00% 100% 100.00%

100% 100% 100%
80.00%
Persen

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Agustus September Oktober
Target 100.00% 100% 100.00%
Hasil 100% 100% 100%

Grafik di atas menunjukkan indikator mutu selama tiga bulan telah

mencapai target 100%.
 5. I-NSC-4 Patient Falls – All documented falls with or without injury,
experienced by patients in a calendar month.
0%

0% 0.035%
0%

0%
Persen

0%

0%

0%

0%

0% 0% 0% 0%
Agustus September Oktober
Target 0% 0% 0%
Hasil 0% 0.035% 0%

Interpretasi :
Indikator telah mencapai target yang ditetapkan sebesar 100% pada
bulan Agustus dan Oktober 2016. Namun indicator ini perlu terus
diukur dan ditingkatkan mengingat indicator ini sangat penting
dalam menentukan patient safety

E. ANALISIS TREN ATAU VARIASI YANG TIDAK DIINGINKAN DARI DATA

INDIKATOR

1. Angka Kejadian Reaksi Transfusi Darah semua Jenis Produk Darah

0%
0.31%
0%

0%
Persentase

0%
0.16%
0%
0.09%
0%

0%
0% 0% 0%
0%
Agustus September Oktober
Target 0% 0% 0%
Hasil 0.09% 0.16% 0.31%

Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa angka reaksi transfuse

cenderung meningkat. Tampak trend meningkat, di mana capaian
tertinggi terjadi pada bulan Agustus 2016 (0.09%) dan terendah pada
bulan Oktober 2016 (0.31%). Pada indikator ini, telah dilakukan PDSA
 dengan rencana perbaikan mutu pada penyimpanan produk darah,
SPO pemberian produk darah, transportasi produk darah, cross match,
serta pelaporan insiden reaksi tranfusi. Pembahasan lebih lanjut
terdapat pada PDSA. Untuk selanjutnya, indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh PIC
masing-masing ruangan, dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan sesuai dengan PDSA yang telah dilakukan. Follow up akan
dilakukan saat pelaporan selanjutnya.

2. Efek Samping Obat

10
9
9
8
7
Angka Kejadian

6
5
4
3
3
2
1
1
0
Agustus September Oktober
Efek samping obat 1 3 9

Berdasarkan grafik di atas terlihat bahwa terjadi kecenderungan

peningkatan kejadian efek samping obat. Untuk selanjutnya,
pemantauan efek samping obat yang terjadi dicatat dan dilaporkan
untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan obat ke
pasien. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya.
3. Kesalahan Dispending Obat
1.2
1 1 1
Angka Kejadian 1

0.8

0.6

0.4

0.2

0
Agustus September Oktober
Kesalahan
1 1 1
Dispensing Obat

4. Ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Op

1.40% 1.26%
1.20%

1.00%
Axis Title

0.80%

0.60% 0.50% 0.47%

0.40%

0.20%

0.00%
Agustus September Oktober
Ketidaksesuaian
Diagnosa Pre dan 1.26% 0.50% 0.47%
Post Op

Berdasarkan grafik di atas, tampak trend menurun, di mana kejadian

ketidaksesuaian diagnose pre dan post op tertinggi pada bulan
September Agustus sebesar 1.26% (5 kejadian dari 395 operasi) dan
terendah pada bulan Oktober sebesar 0.47% (2 kejadian dari 420
operasi).
5. Desaturasi Oksigen Selama General Anestesi
0.66%
0.64%
0.64%

0.62%

0.60% 0.59%
Persentase

0.58%

0.56% 0.55%

0.54%

0.52%

0.50%
Agustus September Oktober
Kejadian Desaturasi
0.59% 0.64% 0.55%
Oksigen

Tampak pencapaian cenderung fluktuatif, dengan angka kejadian

tertinggi pada bulan September yaitu sebesar 0.64% (2 kejadian dari
313 operasi dengan general anestesi) dan terendah pada bulan Oktober
sebesar 0.55% (2 kejadian dari 364 operasi dengan general anestesi)

6. Penyakit Potensial Wabah dan Demografi

Agustus 2016

No. Penyakit Demografi

1. DHF Bandar Lampung

2. Campak Bandar Lampung

3. Hepatitis Bandar Lampung

4. Meningitis Lampung Selatan

September 2016

No. Penyakit Demografi

1. DHF Bandar Lampung

2. Campak Bandar Lampung

3. Hepatitis Bandar Lampung

4. Meningitis Way Kanan

5. Malaria Bandar Lampung

 Oktober 2016

No. Penyakit Demografi

1. DHF Bandar Lampung

2. Campak Lampung Selatan

3. Hepatitis Bandar Lampung

4. Meningitis Tanggamus

Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan tempat

tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak
lanjut. Untuk data ini, pelaporan dilakukan oleh kepala instalasi EDP-TI,
dengan update laporan setiap bulan. Follo up akan dilakukan saat
pelaporan selanjutnya.

F. Hasil Validasi Data Indikator Mutu

No. Area Judul Indikator Ruang Lingkup

1. Area Klinis 1 : Assesmen Asesmen awal Ruang Rawat

Pasien medis lengkap oleh Inap
Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan
(DPJP) dalam
waktu 1 x 24 jam
pada pasien rawat
inap di ruang rawat
inap

2. Area Klinis 4 : Prosedur Bedah Kepatuhan Ruang Rawat

melakukan dan Inap
mendokumentasikan
Site Marking oleh
DPJP pada pasien
operasi elektif di
ruang rawat inap

3. Area Klinis 7 : Penggunaan Kelengkapan Ruang Rawat

Anestesi dan Sedasi Asesmen Medis Pre Inap
Anastesi Umum
Operasi Elektif oleh
Dokter Spesialis
Anastesi di Ruang
Rawat Inap

4. Area Manajemen 9 : Edukasi cuci tangan Ruang rawat

Pencegahan dan Pengendalian 6 langkah 5 momen inap
Peristiwa yang pada keluarga
Membahayakan Keselamatan pasien di ruang
Pasien, Keluarga Pasien, dan rawat inap
Staf
5. Area Sasaran Keselamatan Kepatuhan Ruang Rawat
Pasien 2 : Peningkatan penerapan Inap
Komunikasi Efektif komunikasi dengan
metode Tulis Baca
Konfirmas (TBaK)
pada saat pelaporan
pasien yang
dikonfirmasi DPJP
dalam Waktu 1x24
Jam dan
Terdokumentasi
dalam Catatan
Perkembangan
Pasien Terintegrasi

6. Area Sasaran Keselamatan Pelaksanaan Ruang Rawat

Pasien 6 : Pengurangan Assesmen Pasien Inap
Resiko Jatuh Risiko Jatuh di
Ruang Rawat Inap

Adapun hasil Validasi Data Internal adalah sebagai berikut :

Hasil
Hasil Pemantauan First Ket
Pemantauan Data Abstractor (Valid
Riil Sampling dengan jika
No. Indikator Area
(First Validasi Second Nilai
Abstractor) (Second Abstractor Validasi
(%) Abstractor) (%) ≥90%)
(%)
1. Asesmen awal medis Ruang
lengkap oleh Dokter Rawat
Penanggung Jawab Inap
Pelayanan (DPJP)
35,66% 32% 91% Valid
dalam waktu 1 x 24
jam pada pasien
rawat inap di ruang
rawat inap

2. Kepatuhan Ruang
melakukan dan Rawat
mendokumentasikan Inap
Site Marking oleh 0% 0% 100% Valid
DPJP pada pasien
operasi elektif di
ruang rawat inap

3. Kelengkapan Ruang
Asesmen Medis Pre Rawat
Anastesi Umum Inap 10,03% 9,2% 91,7% Valid
Operasi Elektif oleh
Dokter Spesialis
 Anastesi di Ruang
Rawat Inap

4. Edukasi cuci tangan Ruang

6 langkah 5 momen rawat
pada keluarga inap 60,6% 55% 90,75% Valid
pasien di ruang
rawat inap

5. Kepatuhan Ruang
penerapan Rawat
komunikasi dengan Inap
metode Tulis Baca
Konfirmas (TBaK)
pada saat pelaporan
pasien yang
20,5% 18,6% 90,73% Valid
dikonfirmasi DPJP
dalam Waktu 1x24
Jam dan
Terdokumentasi
dalam Catatan
Perkembangan
Pasien Terintegrasi

6. Pelaksanaan Ruang
Assesmen Pasien Rawat
54,97% 50% 90,05% Valid
Risiko Jatuh di Inap
Ruang Rawat Inap

Interpretasi :

Berdasarkan hasil komparasi antara hasil penemuan riil (first abstractor)

dengan hasil pemantauan data sampling (second abstractor), ditemukan
bahwa semua data yang telah divalidasi memiliki nilai validasi ≥90%,
sehingga dapat dinyatakan bahwa seluruh data yang telah dikumpulkan
adalah valid.

G. Hasil Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Berdasarkan rekapitulasi insiden yang dilaksanakan, ditemukan beberapa

insiden sebagai berikut :

No. Insiden Bulan Ket

Agustus September Oktober
1. KPC 1 4 7

2. KNC 1 2 2

3. KTC 0 0 0

4. KTD 16 11 18

5. Sentinel Event 0 1 0
 Total 18 18 28

Daftar kejadian insiden keselamatan pasien :

No. Insiden Agustus September Oktober

1. Oksigen habis 1 3 4

2. Pasien terjatuh dari kursi 0 1 0

3. Pasien terjatuh dari kursi roda 1 0 0

4. Label darah tidak lengkap 1 1 1

5. Pengambilan cap golongan darah 1 1 1

salah

6. Reaksi transfusi (gatal-gatal) 2 2 3

7. Reaksi transfusi (demam) 0 2 2

8. Darah lolos tanpa crossmatch ke 0 0 1

bank darah

9. Batal operasi 11 3 9

10. IGD salah mengirim pasien 0 0 1

11. Air mati saat pasien endoscopy 0 1 0

12. Brankar tidak bisa dikunci 0 1 0

13. Jadwal endoscopy tertunda karena 0 1 0

maintenance alat

14. Expertise MRI lebih dari 24 jam 0 1 0

15. Pendaftaran jadwal MRI lebih dari 5 1 0 0

hari

16. Mati listrik saat endoscopy 0 0 1

17. Tangan petugas digigit pasien 0 0 1

18. Pasien kabur 0 1 0

19. Roda incubator tidak berfungsi 0 0 1

20. Pengaman tempat tidur rusak 0 0 1

21. Kabel listrik terkelupas 0 0 1

22. Stok selang suction kosong 0 0 1

 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pencapaian Indikator Mutu

Jumlah total indikator mutu yang dipantau selama bulan Agustus,
September, Oktober 2016 adalah 30 (tiga puluh) indikator. Namun
demikian, tidak semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atau
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Adapun perinciannya
sebagai berikut.
Indikator yang cenderung belum pernah mencapai target dan perlu
dilaksanakan peningkatan mutu dengan PDSA adalah :
1. Indikator Mutu Area Klinis
a) Assesmen Pasien 1 : Asesmen awal medis lengkap oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam waktu 1 x 24 jam pada
pasien rawat inap di ruang rawat inap
b) Pelayanan Laboratorium : Waktu tunggu penyerahan hasil
pemeriksaan darah rutin cyto ≤ 90 menit
c) Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging : Waktu Tunggu Hasil
Pemeriksaan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan ≤ 180 menit
d) Prosedur Bedah : Kepatuhan melakukan dan mendokumentasikan
Site Marking oleh DPJP pada pasien operasi elektif di ruang rawat
inap
e) Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cidera : Kesalahan
Penulisan Resep Obat (Prescription Errors) oleh DPJP di Ruang Rawat
Inap
f) Penggunaan Anestesi dan Sedasi : Kelengkapan Asesmen Medis Pre
Anastesi Umum Operasi Elektif oleh Dokter Spesialis Anastesi di
Ruang Rawat Inap
g) Penggunaan Darah dan Produk Darah :Angka kejadian reaksi
tranfusi darah semua jenis produk darah
h) Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Rekam Medis Pasien :
Kelengkapan catatan laporan operasi cyto oleh DPJP di ruang rawat
inap segera setelah operasi
2. Indikator Mutu Area Manajemen
a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien : Ketersedian obat dan alat kesehatan
emergency sesuai standar WHO di ruang resusitasi IGD
b) Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat kepuasan perawat terhadap
rekan kerja
c) Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat
menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien
dan Staf : edukasi cuci tangan 6 langkah dan 5 momen pada
keluarga pasien di rawat inap
3. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
a) Ketepatan identifikasi pasien : Kepatuhan Pemasangan Gelang
Identitas Sesuai Standar Yang Terdiri Dari Nama, Tanggal Lahir Dan
 Nomor Rekam Medik (Identitas Pada Gelang Minimal Dua Dari Tiga
Informasi) Pada Pasien Baru Di Ruang Rawat Inap Yang Masuk
Melalui IGD.
b) Peningkatan komunikasi yang efektif : Kepatuhan Penerapan
Komunikasi Dengan Metode Tulis Baca Konfimasi (TBaK) Pada Saat
Pelaporan Pasien Ke DPJP Yang diKonfirmasi Dalam Waktu 1x24 Jam
Dan Terdokumentasi Dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).
c) Peningkatan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai:
Kepatuhan labelling obat high alert oleh instalasi farmasi di ruang rawat
inap
d) Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi :
Kepatuhan pelaksanaan site marking pada pasien pre operasi elektif oleh
DPJP di ruang rawat inap dan terdokumentasi di rekam medik
e) Pengurangan Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan : Kepatuhan
perawat dan dokter dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen.
f) Pengurangan Risiko Jatuh : Pelaksanaan Asesmen Pasien Risiko
Jatuh Di Ruang Rawat Inap
4. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan (standar PMKP 7)
a) Elemen penilaian PMKP 7 EP. 2 : semua reaksi transfusi yang
sudah di konfirmasi. jika sesuai untuk rumah sakit, dianalisis
Kejadian Reaksi Transfusi.
b) Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat efek
samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit. dianalisis Insiden serius akibat efek samping obat.
c) Elemen penilaian PMKP 7 EP. 4 : Semua kesalahan obat yang
signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang di definisikan oleh
rumah sakit. dianalisis Kesalahan dispending obat oleh farmasi.
d) Elemen penilaian PMKP 7 EP. 5 : semua perbedn besar antara
diagnosis pra operasi dan pasca operasi. dianalisis Ketidaksesuaian
diagnosis medis pra dan post operasi.
e) Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pra efek
samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan
anastesi. dianalisis Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante
anesthesia pasien dengan general anesthesia.
f) Elemen penilaian PMKP 7 EP. 7 : kejadian-kejadian lain, seperti
wabah penyakit menular. Identifikasi pasien potensial wabah
berdasarkan alamat tempat tinggal.
Penyebab pemantauan indikator yang tidak mencapai target adalah
kurangnya supervisi dan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan
pelayanan sehingga ketika dievaluasi melalui pemantauan indikator mutu,
output yang diperoleh tidak sesuai standar yang telah ditetapkan.

B. Benchmark Data Hasil Pemantauan Indikator Mutu

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam

memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan
serta membantu memfokuskan upaya perbaikan.
Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan
data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan
 praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice.
RSUDAM melakukan benchmark dengan cara :
1. Membandingkan dengan Rumah Sakit Urip Sumoharjo Bandar
lampung.
2. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.

C. Benchmark Data dengan Rumah Sakit Lain dan Standar yang

Ditetapkan oleh WHO dan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Kementrian Kesehatan RI

Data Data
No. RSUDAM RSUS
Judul Indikator SPM
Indikator (rata-rata 3 (rata-rata 3
bulan) bulan)
Assesmen awal medis lengkap
oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dalam waktu
IAK-1 1x24 jam pada pasien rawat inap 41.02% 71.81% 100%
di di ruang rawat inap

Waktu tunggu penyerahan hasil

pemeriksaan darah cyto (≤90
IAK-2 menit) 88.92% - 100%

Waktu tunggu hasil pemeriksaan

thorax foto untuk pasien rawat
92.16% - 100%
jalan (≤180 menit)
IAK-3
Kepatuhan pelaksanaan dan
dokumentasi site marking oleh
IAK-4 DPJP pada pasien operasi elektif 0% - 100%
di rawat inap

Pemberian aspirin pada pasien

acute myocard infarct dalam 24
jam pertama sejak masuk rumah -
IAK-5 sakit; integrasi dengan 98.3% 100%
international library of measures
(ILM) 1

Kesalahan penulisan resep obat

(prescribtion error) oleh DPJP di
IAK-6 ruang rawat inap - 0%

Kelengkapan assesmen medis

pre anestesi umum operasi
IAK-7 elektif oleh dokter spesialis 13.93% - 100%
anestesi di ruang rawat inap
 Angka kejadian reaksi transfusi
IAK-8 darah semua jenis produk darah 0.18% - 0.01%

Kelengkapan catatan laporan

operasi cyto oleh DPJP di
IAK-9 instalasi bedah sentral segera 71.89% - 100%
setelah operasi

Angka kejadian phlebitis di

IAK-10 ruang rawat inap 11.63‰ 2.01‰ 13‰

Ketersediaan Obat dan Alat

Kesehatan Emergency sesuai
IAM-1 Standar WHO di Ruang 92.86% - 100%
Resusitasi IGD

Ketepatan waktu pengiriman dan

kelengkapan laporan bulanan
IAM-2 HIV/AIDS ke Kementrian 100% - 100%
Kesehatan RI

Kejadian tertusuk jarum suntik

pada karyawan rumah sakit
IAM-3 1 kejadian - 0 kejadian

Utilisasi MRI
IAM-4 100% 100%
-

Harapan dan Kepuasan Pasien

dan Keluarga: Kepuasan Pasien.
IAM-5 93.33% - ≥ 75%

Tingkat kepuasan perawat

terhadap rekan kerja
IAM-6 84% - 100%

Current Ratio
IAM-8 1.66 - 2.5

Edukasi cuci tangan 6 langkah 5

IAM-9 momen pada keluarga pasien di 76.5% - 100%
rawat inap

Kepatuhan pemasangan gelang

identitas sesuai standar yang
terdiri dari nama, tanggal lahir,
dan nomor rekam medik
I SKP-1 (identitas pada gelang minimal 69.7% - 100%
dua dari tiga informasi) pada
pasien baru di ruang rawat inap
yang masuk melalui IGD
 Kepatuhan penerapan
komunikasi dengan metode
TBAK pada saat pelaporan
pasien yang dikonfirmasi DPJP
I SKP-2 dalam waktu 1x24 jam dan 29.8% 78.04% 100%
terdokumentasi dalam catatan
perkembangan pasien
terintegrasi

Kepatuhan pemberian label

I SKP-3 (labelling) obat high alert di 98.8% - 100%
rawat inap oleh Farmasi

Kepatuhan pelaksanaan dan

dokumentasi site marking oleh
I SKP-4 DPJP pada pasien operasi elektif 0% - 100%
di rawat inap

Kepatuhan Moment I
63.86%
perawat dalam 53.19% 100%
melakukan Moment 2
87%
kebersihan tangan 86.4% 100%
dengan metode 6 Moment 3
94.9%
langkah 5 momen 82.67% 100%
Moment 4
81.46%
76.2% 100%
Moment 5
57.85%
I SKP-5 63.16% 100%
Kepatuhan dokter Moment I
33.32% -
dalam melakukan 100%
kebersihan tangan Moment 2 6.76% -
dengan metode 6 100%
Moment 3
langkah 5 momen 18.6% -
100%
Moment 4
53.8% -
100%
Moment 5
18.8% -
100%
Pelaksanaan assesmen pasien
I SKP-6 risiko jatuh di ruang rawat inap 70.39% - 100%

Seperti terlihat pada tabel diatas, hampir semua indikator mutu yang
dipantau RSUDAM tidak menjadi indikator mutu di Rumah Sakit Urip
Sumoharjo, sehingga banyak indikator yang tidak bisa di-benchmark. Adapun
data yang tidak dapat di-benchmark antara lain:
1. IAK 2 - Pelayanan Laboratorium : Waktu tunggu penyerahan hasil
pemeriksaan darah cyto (≤90 menit)
2. IAK 3 - Pelayanan Radiologi :Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto
untuk pasien rawat jalan (≤180 menit)
3. IAK 4 – Prosedur Bedah : Kepatuhan pelaksanaan dan dokumentasi site
marking oleh DPJP pada pasien operasi elektif di rawat inap
4. IAK 5 – Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya : Pemberian aspirin
pada pasien acute myocard infarct dalam 24 jam pertama sejak masuk
rumah sakit; integrasi dengan international library of measures (ILM) 1
5. IAK 6 – Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cidera : Kesalahan
penulisan resep obat (prescribtion error) oleh DPJP di ruang rawat inap
6. IAK 7 – Penggunaan Anestesi dan Sedasi : Kelengkapan assesmen medis
pre anestesi umum operasi elektif oleh dokter spesialis anestesi di ruang
rawat inap
7. IAK 8 – Penggunaan Darah dan Produk Darah : Angka kejadian reaksi
transfusi darah semua jenis produk darah
8. IAK 9 – Ketersedian, Isi, dan Penggunaan Rekam Medis Pasien :
Kelengkapan catatan laporan operasi cyto oleh DPJP di instalasi bedah
sentral segera setelah operasi
9. IAM 1 – Pengadaan Rutin Alat Kesehatan dan Obat Penting untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien : Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan
Emergency sesuai Standar WHO di Ruang Resusitasi IGD
10. IAM 2 – Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-
Undangan : Ketepatan waktu pengiriman dan kelengkapan laporan
bulanan HIV/AIDS ke Kementrian Kesehatan RI
11. IAM 3 - Manajemen Risiko : Kejadian tertusuk jarum suntik pada
karyawan rumah sakit
12. IAM 4 – Manajemen Penggunaan Sumber Daya : Utilisasi MRI
13. IAM 5 – Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga: Kepuasan Pasien
14. IAM 6 - Harapan dan Kepuasan Staf : Tingkat kepuasan perawat terhadap
rekan kerja
15. IAM 8 – Manajemen Keuangan : Current Ratio
16. IAM 9 - Pencegahan dan Pengendalian Peristiwa yang Membahayakan
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf : Edukasi cuci tangan 6
langkah 5 momen pada keluarga pasien di rawat inap
17. ISKP 1 – Ketepatan Identifikasi Pasien : Kepatuhan pemasangan gelang
identitas sesuai standar yang terdiri dari nama, tanggal lahir, dan nomor
rekam medik (identitas pada gelang minimal dua dari tiga informasi) pada
pasien baru di ruang rawat inap yang masuk melalui IGD
18. ISKP 3 – Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai :
Kepatuhan pemberian label (labelling) obat high alert di rawat inap oleh
Farmasi
19. ISKP 4 – Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi :
Kepatuhan pelaksanaan dan dokumentasi site marking oleh DPJP pada
pasien operasi elektif di rawat inap
20. ISKP 5 - Pengurangan Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan : Kepatuhan
dokter dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah 5
momen
21. ISKP 6 – Pengurangan Risiko Jatuh : Pelaksanaan assesmen pasien risiko
jatuh di ruang rawat inap

D. Rekomendasi dan Tindak Lanjut

Berdasarkan hasil rapat “Pencapaian Mutu Rumah Sakit 2016 dan
Penetapan Rencana Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 tahun 2016”, maka dapat disimpulkan beberapa rekomendasi dan rencana
tindak lanjut sebagai berikut :
Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien
selanjutnya, seluruh indikator mutu (baik yang sudah tercapai atau pun
yang belum tercapai) direkomendasikan untuk terus dipertahankan dan
dilanjutkan pengukuran dan evaluasinya dalam tiga bulan selanjutnya.

BAB V
PENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang

sesuai standar akreditasi Kars 2012 telah berjalan sejak bulan Agustus tahun
2016. Secara garis besar kegiatan ini telah berjalan dengan baik meskipun
masih banyak kekurangan. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai dengan
rekomendasi dan rencana tindak lanjut yang diberikan saat acara Pemaparan
Hasil Pemantauan Indikator Mutu.
Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari instalasi/unit kerja
terkait upaya perbaikan dapat berjalan dengan maksimal. Pemantauan
indikator mutu setiap triwulan akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator
mutu yang akan diganti atau direvisi. Meskipun demikian terdapat sejumlah
perbaikan terhadap kertas kerja, alat ukur indikator, dan kalimat indikator
sehingga diharapkan data yang diperoleh bisa lebih valid. Selain itu juga
ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu yang dipantau dapat
dihindari.

Bandar Lampung, November 2016

Direktur Utama Ketua

RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Komite Mutu dan
Provinsi Lampung, Keselamatan Pasien,

dr. Hery Djoko Subandriyo, MKM dr. Resti Arania, Sp.PA

Pembina Utama Muda Penata Tingkat I
NIP. 19610426 199603 1 001 NIP. 19710102 200003 2 004