DAFTAR RISIKO RS XYZ

TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT
KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Keracunan dan alergi gas Kerugian pada staf

K3 RS anastesi halotan RS 0 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO

K3 RS Keracunan gas anastesi Kerugian pada staf 3 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
nitrogen oksida RS

K3 RS Keracunan formaldehyd Kerugian pada staf 0.5 0 7 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
RS
Kerugian pada staf
K3 RS Keracunan Merkuri RS 0 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO

K3 RS Keracunan ethylene oxide Kerugian pada staf 0 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
RS
Keracunan cairan anastesi Kerugian pada staf
K3 RS ethyl eter RS 0.5 6 6 18 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
perlu mendapat perhatian dari
Kerugian pada staf manajemen puncak dan Membuat kebijakan/regulasi untuk
K3 RS Stress kerja 6 6 7 252 Tinggi memperhatikan hal tersebut dan
RS tindakan perbaikan segera menjalankan regulasi
dilakukan.
perlu mendapat perhatian dari Mereview SPO yang ada, memastikan
K3 RS Infeksi Nosokomial Kerugian pada staf 6 6 7 252 Tinggi manajemen puncak dan semua tindakan dilakukan berdasarkan
RS tindakan perbaikan segera SPO
dilakukan.
perlu mendapat perhatian dari Memastikan regulasi dan Memastikan
K3 RS Kebakaran fasilitas RS 6 1 40 240 Tinggi manajemen puncak dan tindakan deteksi awal bencana dilakukan
tindakan perbaikan segera
dilakukan. sesuai SPO
perlu mendapat perhatian dari Memastikan regulasi dan Memastikan
manajemen puncak dan
K3 RS Kebanjiran fasilitas RS 6 1 40 240 Tinggi tindakan perbaikan segera tindakan deteksi awal bencana dilakukan
dilakukan. sesuai SPO
perlu mendapat perhatian dari Memastikan regulasi dan Memastikan
K3 RS Gempa Bumi fasilitas RS 6 1 40 240 Tinggi manajemen puncak dan tindakan deteksi awal bencana dilakukan
tindakan perbaikan segera
sesuai SPO
dilakukan.
 perlu mendapat perhatian dari
Kerugian pada staf manajemen puncak dan Membuat kebijakan/regulasi untuk
K3 RS Sikap kerja tidak ergonomis 6 6 7 252 Tinggi memperhatikan hal tersebut dan
RS tindakan perbaikan segera menjalankan regulasi
dilakukan.
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.
UNIT
KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

lakukan perbaikan secepatnya Melengkapi SPO dan Kebijakan yang

K3 RS Needle stick injury/tertusuk Kerugian pada staf 6 2 7 84 Substantial dan tidak diperlukan diperlukan, membuat sistem IT yang
alat tajam lainnya RS keterlibatan pihak manajemen mendukung dan melakukan prosedur
puncak. sesuai SPO

lakukan perbaikan secepatnya Melengkapi SPO dan Kebijakan yang

Kerugian pada staf dan tidak diperlukan diperlukan, melakukan prosedur sesuai
K3 RS Tuberculosis paru RS 6 3 7 126 Substantial keterlibatan pihak manajemen SPO dan memastikan dilakukannya
puncak. pemantauan dan pengawasan

Melengkapi SPO dan Kebijakan yang

lakukan perbaikan secepatnya
Kerugian pada staf dan tidak diperlukan diperlukan, melakukan prosedur sesuai
K3 RS Hepatitis B RS 6 3 7 126 Substantial keterlibatan pihak manajemen SPO, memastikan dilakukannya
pemantauan dan pengawasan, melakukan
puncak. vaksinasi kepada karyawan

lakukan perbaikan secepatnya Melengkapi SPO dan Kebijakan yang

K3 RS AIDS Kerugian pada staf 6 3 7 126 Substantial dan tidak diperlukan diperlukan, melakukan prosedur sesuai
RS keterlibatan pihak manajemen SPO dan memastikan dilakukannya
puncak. pemantauan dan pengawasan
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Farmasi Insiden penggunaan antibiotika double pasien 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Insiden kesalahan penyerahan obat Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Farmasi pada pasien IRJA pasien 3 1 3 9 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Insiden kesalahan penyerahan obat Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Insiden kelebihan penyerahan obat Kerugian pada
Farmasi pada pasien IRJA pasien 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi Insiden kelebihan penyerahan obat Kerugian pada 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO

Insiden kekurangan penyerahan obat Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi pada pasien IRJA pasien 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi Insiden kekurangan penyerahan obat Kerugian pada 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien
dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO

Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi Insiden kesalahan dosis obat pasien 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai .
Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi
probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A. (Petunjuk nilai
tingkat dari "L" dan "C" terdapat pada lembaran bawah Form ini)

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Gizi Insiden kesalahan jenis diet Kerugian pada 3 0.5 1 1.5 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan
pasien SPO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai dengan

Gizi Insiden tercemarnya makanan 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima
pasien SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai .
Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi
probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R Kriteria KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

ICU Insiden tersumbatnya saluran nafas Kerugian pada 10 0 15 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
yang berakibat bradikardi pasien dengan SPO

tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah

ICU Insiden kesalahan setting ventilator Kerugian pada 3 1 15 45 Menengah kemudian dan penanganan cukup ada kemudian melakukan
pasien
dilakukan dengan prosedur yang ada prosedur sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Kamar Operasi Insiden tertinggalnya instrumen pasien 3 0 15 0 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Kamar Operasi Insiden operasi tanpa spesialis anestesi Kerugian pada 0.5 0 15 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
pasien dengan SPO

Kamar Operasi Insiden kesalahan jenis operasi Kerugian pada 0.5 0.5 15 3.75 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
pasien dengan SPO

Kamar Operasi Insiden kesalahan posisi operasi Kerugian pada 0.5 0.5 15 3.75 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
pasien dengan SPO

Kamar Operasi Insiden konsultasi durante operasi Kerugian pada 6 1 1 6 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
pasien dengan SPO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Kamar Operasi Insiden perluasan operasi 6 1 1 6 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO

Kamar Operasi Insiden operasi dengan kekurangan darah Kerugian

pasien
pada 3 0.5 7 10.5 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
dengan SPO

Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah
KAmar Operasi Insiden tertinggalnya kain kasa pasien 3 0.5 15 22.5 Menengah kemudian dan penanganan cukup ada kemudian melakukan
dilakukan dengan prosedur yang ada prosedur sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah
Kamar Operasi Insiden kesalahan identifikasi pasien Kerugian pada 6 0.5 15 45 Menengah kemudian dan penanganan cukup ada kemudian melakukan
pasien
dilakukan dengan prosedur yang ada prosedur sesuai dengan SPO

Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah
Kamar Operasi Insiden kesalahan diagnosis pra operasi pasien 3 1 15 45 Menengah kemudian dan penanganan cukup ada kemudian melakukan
dilakukan dengan prosedur yang ada prosedur sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan
prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran
dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN

Menanggung biaya gaji karyawan

Keuangan meskipun keuangan tidak cukup keuangan 6 0 7 0 Rendah risiko dapat diterima

Penagihan dari vendor yang tidak

Keuangan terbayar keuangan 6 0.5 1 3 Rendah risiko dapat diterima

Membayar konfirmasi pemeriksaan

Keuangan penunjang ke luar RS keuangan 6 2 1 12 Rendah risiko dapat diterima

tindakan perbaikan dapat

dijadwalkan kemudian dan
Keuangan Tuntutan dari pasien keuangan 6 0.5 15 45 Menengah penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada

Tagihan ke pasien yang tidak lakukan perbaikan secepatnya dan

Keuangan terbayar keuangan 6 2 7 84 Substantial tidak diperlukan keterlibatan pihak
manajemen puncak.

lakukan perbaikan secepatnya dan

Keuangan Keterbatasan keuangan keuangan 6 0.5 40 120 Substantial tidak diperlukan keterlibatan pihak
manajemen puncak.
 Mengganti billing yang tidak
terbayar, termasuk biaya perbaikan hentikan kegiatan dan perlu
Keuangan pada pasien akibat kesalahan pihak keuangan 6 2 40 480 Sangat tinggi perhatian manajemen puncak.
RS
aian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan
g asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran

PENGENDALIAN RISIKO

Mempersiapkan anggaran tambahan untuk

menanggung biaya gaji karyawan

Mempersiapkan anggaran tambahan untuk

risiko penagihan dari vendor yang tidak
terbayar

Mempersiapkan anggaran untuk konfirmasi

pemeriksaan penunjang ke luar RS

Mempersiapkan anggaran untuk tuntutan dari

pasien

Melengkapi SPO dan Kebijakan yang

diperlukan, membuat sistem IT yang
mendukung ,melakukan prosedur sesuai SPO
dan mempersiapkan anggaran untuk
membayar tagihan pasien yang tidak dibayar
Melengkapi SPO dan Kebijakan yang
diperlukan, membuat sistem IT yang
mendukung dan melakukan prosedur sesuai
SPO , membuat anggaran tambahan
Melengkapi SPO dan Kebijakan yang diperlukan
terutama yang berkaitan dengan pelayanan
jaminan kesehatan, membuat sistem IT yang
mendukung dan melakukan prosedur sesuai
SPO, mengalihkan risiko dengan
mengasuransikan dokter
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Laboratoriu Insiden kesalahan pencampuran Kerugian pada 3 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
m reagen pasien dengan SPO

Laboratoriu Insiden kesalahan jenis darah Kerugian pada 3 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
m pasien dengan SPO

Laboratoriu Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

m Insiden kesalahan pasien pasien 0.5 0.5 0.5 0.13 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Laboratoriu Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Insiden kesalahan penyediaan sample 3 0.5 1 1.5 Rendah risiko dapat diterima
m pasien dengan SPO

Laboratoriu Insiden kesalahan pengoperasian alat Kerugian pada 3 0.5 1 1.5 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
m pasien dengan SPO

Laboratoriu Insiden kesalahan menyampaikan Kerugian pada 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
m hasil pasien dengan SPO

Laboratoriu Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

m Insiden kesalahan menginput hasil pasien 6 1 1 6 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Laboratoriu Insiden kesalahan golongan darah Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
3 0.5 15 22.5 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
m pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
 tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Laboratoriu Insiden kesalahan golongan / jenis Kerugian pada 3 0.5 15 22.5 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
m darah tranfusi pasien
dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Radiologi hasil expertise pasien 1 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Insiden kecelakaan pasien di radiologi perawatan Melakukan prosedur sesuai

Radiologi (pemberian obat penenang yang melebihi pasien 0.1 0 7 0 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO
dosis)

perawatan Melakukan prosedur sesuai

Radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan pasien 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah

Radiologi Insiden kesalahan memberikan hasil perawatan 3 0.5 15 22.5 Menengah kemudian dan penanganan cukup ada kemudian melakukan
pemeriksaan pasien
dilakukan dengan prosedur yang ada prosedur sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Rawat Inap Insiden kesalahan cara pemberian obat Kerugian pada 1 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
pasien dengan SPO
Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap Insiden luka bakar akibat buli-buli panas pasien 3 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO
Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap Insiden pasien jatuh 1 0.5 3 1.5 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO

Rawat Inap Insiden kesalahan sampling Kerugian pada 3 0.5 1 1.5 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
pasien dengan SPO

Rawat Inap Insiden kesalahan persiapan operasi Kerugian pada 3 0.5 1 1.5 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
pasien dengan SPO
Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap Insiden kesalahan pemberian obat pasien 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Rawat Inap Insiden kesalahan identifikasi pasien Kerugian pada 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
pada saat pengambilan sample pasien dengan SPO
Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap Insiden infus blong pasien 6 2 1 12 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO
tindakan perbaikan dapat Mereview SPO yang sudah ada
Kerugian pada dijadwalkan kemudian dan
Rawat Inap Insiden kesalahan pencampuran obat pasien 3 1 7 21 Menengah penanganan cukup dilakukan kemudian melakukan prosedur
sesuai dengan SPO
dengan prosedur yang ada
tindakan perbaikan dapat Mereview SPO yang sudah ada
Rawat Inap Insiden luka bakar akibat pemasangan Kerugian pada 6 0.5 7 21 Menengah dijadwalkan kemudian dan kemudian melakukan prosedur
Bicnat Drip (100 CC) pasien penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO

Melengkapi SPO dan Kebijakan

lakukan perbaikan secepatnya dan
Rawat Inap Insiden ketidaktepatan tehnik Kerugian pada 6 2 7 84 Substantial tidak diperlukan keterlibatan pihak yang diperlukan, membuat
pengambilan sample darah pasien manajemen puncak. sistem IT yang mendukung dan
melakukan prosedur sesuai SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Rehabilitasi Angka kejadian luka akibat terapi dingin perawatan pasien 3 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
Medik dengan SPO

Rehabilitasi Angka kejadian luka bakar akibat perawatan pasien 1 0.5 1 0.5 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
Medik pemakaian alat diathermy dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Farmasi Insiden penggunaan antibiotika double pasien 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Insiden kesalahan penyerahan obat Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Farmasi pada pasien IRJA pasien 3 1 3 9 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Insiden kesalahan penyerahan obat Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Insiden kelebihan penyerahan obat Kerugian pada
Farmasi pada pasien IRJA pasien 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi Insiden kelebihan penyerahan obat Kerugian pada 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO

Insiden kekurangan penyerahan obat Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi pada pasien IRJA pasien 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi Insiden kekurangan penyerahan obat Kerugian pada 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien
dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO

Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi Insiden kesalahan dosis obat pasien 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan priorita
berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/

UNIT RISIKO Risiko

KERJA UTAMA
Apa yg mungkin terjadi Penyebab terjadinya Deskripsi Dampak risiko P F A R KRITERIA

K3 RS Kebanjira 6 0.5 40 120 Subtanti

n al

Panel listrik dan genset terendam Letak panel dan genset terlalu Listrik mati , operasional 6 0.5 100 300 Tinggi
air rendah terhenti , pasien harus
dievakuasi

Merujuk pasien Tidak ada dokter spesialis di Keselamatan pasien tidak 6 0.5 100 300 Tinggi
RS terjamin akibat kendaraan
operasional yang tidak
memenuhi syarat untuk
digunakan pada saat banjir.
Gas medis habis Distribusi gas terputus Pelayanan terhambat 6 0.5 100 300 Tinggi

Mengangkat pasien dari lantai 1 Lift harus dimatikan untuk Keselamatan pasien tidak 6 0.5 100 300 Tinggi
menghindari kerusakan terjamin

Air masuk dengan cepat Tidak dibuat penahan untuk Obat-obatan, berkas RM dan 6 0.5 100 300 Tinggi
memperlambat masuknya air alat medis terendam air

Akses keluar masuk RS terputus Semua jalan tertutup air Karyawan banyak yang tidak 10 0.5 40 200 Tinggi
masuk

Tidak dapat membeli

makanan di luar
Pompa suply air bersih terbakar Pompa suply air bersih Pelayanan terhambat, akibat 6 0.5 40 120 Substan
terendam air tidak ada air tial

Proses pembersihan pasca banjir Sisa-sisa banjir harus segera Kebutuhan SDM dan Bahan 6 0.5 40 120 Substan
membutuhkan sumber daya yang dibersihkan agar tidak kimia serta dukungan sumber tial
banyak mengganggu operasional daya lain untuk pembersihan
pasca banjir meningkat

Kegiatan pembersihan pasca

baniir membutuhkan SDM
dan bahan kimia yang lebih
banyak dari biasanya

Mesin hisap air celup Pemakaian secara terus Limbah cair/ septik tank 6 0.5 15 45 Meneng
(summersible pump) terbakar menerus dengan beban yang meluap ah
terlalu besar

Karyawan sakit Kaki karyawan terendam air Kerugian pada karyawan 3 0.5 40 60 Meneng
saat bekerja atau ah
mengevakuasi aset/pasien
Kendaraan operasional terendam Tidak ada tempat aman dari Rusaknya kendaraan 3 0.5 40 60 Meneng
air air operasional ah
 tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan
T) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Biaya PJ

perlu mendapat perhatian dari manajemen puncak Membuat emergency plan untuk musibah banjir Panitia K3RS
dan tindakan perbaikan segera dilakukan.

Pada banjir 2013, jarak air ke panel sebesar 30-40 cm Menaikkan ketinggian panel dan genset semaksimal 300,000,000 Unit Umum
(sangat beresiko). ukuran ketinggian ruang, yaitu 30-40 cm (IPSRS)

Mempunyai emergency plan yang mengatur evakuasi Panitia K3RS

pasien termasuk kemana dan bagaimana prosesnya.

Melakukan latihan proses evakuasi pasien secara 5,000,000 Panitia K3RS

berkala
Pada banjir 2013, ada pasien yang dirujuk akibat harus Memastikan ada kendaraan operasional yang dapat Unit Umum
melakukan SC sementara tidak ada dokter spesialis di digunakan pada saat banjir , untuk menjemput dokter (IPSRS)
RS. maupun untuk merujuk pasien.
Pada banjir 2013, hampir terjadi kekosongan
persediaan gas medis karena perusahaan rekanan
tidak dapat mengirim supply gas medis. Stok
emergencu untuk oksigen sudah digunakan. Dapat
diatasi dengan menghubungi perusahaan lain.
Proses transfer pasien dari lantai 1 dilakukan dengan
mengangkat pasien menggunakan tandu atau kursi
roda. Resiko pasien jatuh sangat tinggi dikarenakan
bentuk tangga yang digunakan dan lantai licin terkena
air.
Pada banjir 2013, belum ada panduan untuk kasus
emergency banjir sehingga tindakan evakuasi
terlambat dilakukan.
Pada banjir 2013, pasir baru datang ketika air sudah
menggenangi lantai 1 sehingga tidak dapat digunakan
untuk memperlambat air masuk.
Pada banjir 2013, agar tidak mengganggu pelayanan
karyawan yang ada diminta untuk memperpanjang
waktu kerja
Pada banjir 2013 instalasi gizi menyediakan makanan
berupa mi instan dan teh manis
Memastikan dalam kontrak kerjasama dengan vendor Unit Umum
terdapat pasal yang mengatur apabila terjadi banjir
Membuat emergency plan untuk musibah banjir , Panitia K3RS
termauk bagaimana evakuasi pasien/proses transfer
yang aman
Mempunyai emergency plan yang mengatur evakuasi Panitia K3RS
berkas RM,obat dan alat medis termasuk kemana dan
bagaimana prosesnya.
Menyiapkan pasir yang akan digunakan sebagai Unit Umum
bendungan. Pasir harus selalu tersedia. (IPSRS)
Menyiapkan dana khusus untuk melemburkan Keuangan
karyawan yang ada agar tidak mengganggu operasional
Mempunyai emergency plan yang mengatur bahwa Panitia K3RS
pada saat terjadi bencana, instalasi gizi menyediakan
makanan untuk karyawan
Menyiapkan dana khusus untuk makanan karyawan Keuangan
pada saat bencana
Pada banjir 2013 pompa suply air bersih terbakar, Mempunyai 1 cadangan pompa suply air bersih (15 Kw,
penyediaan air bersih sempat terganggu namun dapat 20 HP)
diatas dengan meminjam pompa suply ke bengkel
rekanan.
Untuk pembersihan pasca banjir 2013, digunakan
selang hydran untuk membersihkan lumpur di area
luar. Ditemukan sebagian besar selang hydran tidak
dapat digunakan karena bocor.
Pada banjir 2013, sebagian besar karyawan di lantai 1
tidak menggunakan sepatu boot karena tidak ada
persediaan.
6,000,000 Unit Umum
(IPSRS)
Mempunyai fan dryer untuk mengeringkan travo, 3,000,000 Unit Umum
untuk operasional digunakan untuk tim AC (IPSRS)
Memasukkan perjanjian mengenai ketentuan yang Unit Umum
harus diatur pada saat terjadi bencana, seperti banjir
dalam kontrak dengan pihak ke 3
Menyediakan dana khusus untuk lembur tenaga dan Keuangan
pembelian bahan kimia pembersih
Melakukan pemeriksaan berkala untuk selang hydran, Panitia K3RS
dan mengganti yang tidak dapat diperbaiki.
Mempunyai cadangan mesin hisap air celup 12,000,000 Unit Umum
(IPSRS)
Melakukan pelatihan berkala untuk kasus transfer Panitia K3RS
pasien
Memberikan cadangan sepatu boot untuk setiap unit Panitia K3RS
yang digunakan ketika harus bekerja pada saat
kebanjiran
Mempunyai emergency plan yang mengatur Panitia K3RS
bagaimana bahwa pelayanan dapat dipindahkan ke
lantai 2 apabila terjadi banjir.
Pada banjir 2013, kendaraan dipindahkan ke tempat
yang lebih tinggi yaitu di pinggir jalan raya. Namun
area tersebut belum disiapkan untuk keperluan RS
sehingga tidak cukup menampung seluruh kendaraan
operasional dan kendaraan karyawan.
Mempunyai emergency plan yang mengatur evakuasi Panitia K3RS
kendaraan (operasional,karyawan, tamu) ke tempat
yang lebih aman
Mengasuransikan kendaraan operasional Keuangan
Menyiapkan dana khusus untuk membantu karyawan Keuangan
yang kendaraan pribadinya rusak pada saat bertugas
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT
KERJA DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Kerugian pada staf

K3 RS Kabel listrik yang terbuka RS

K3 RS Lantai rusak /tegel terbuka Kerugian pada staf

RS

K3 RS Bel perawat tidak berfungsi Kerugian pada staf

RS
Kerugian pada staf
K3 RS Alat tidak dikalibrasi RS

K3 RS Alat medis tanpa keterangan Kerugian pada staf

pemeliharaan RS
Kerugian pada staf
K3 RS RS

K3 RS Kerugian pada staf

RS

K3 RS Kerugian pada staf

RS

K3 RS fasilitas RS

K3 RS fasilitas RS

K3 RS fasilitas RS
K3 RS Kerugian pada staf
RS