FORMULIR LAPORAN TAHUNAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Nama Rumah Sakit : RS. Citra Harapan

Alamat : Jl. Raya Harapan Indah Kawasan Sentra Niaga No. 3-5
Kabupaten/Kota : Kota Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Bulan Pelaporan :
Kelas : Tipe C
Jumlah SDM RS :
Luas RS :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Manajemen K3RS
a) Identifikasi potensi bahaya di Ada/Tidak
RS Ada/Tidak
b) Dokumen rencana
pengendalian resiko K3
2 Keselamatan dan Keamanan
Jumlah SDM RS disosialisasi .................................
Frekuensi .................................
Jenis Media KIE .................................
3 Pelayanan Kesehatan Kerja
Pemeriksaan Kesehatan SDM
a) Jumlah SDM RS yang .................................
dilakukan pemeriksaan
kesehatan awal
b) Jumlah SDM RS yang .................................
dilakukan pemeriksaan
kesehatan berkala
.................................
c) Jumlah SDM RS yang
dilakukan pemeriksaan
kesehatan akhir
4 Aspek keselamatan dan kesehatan
Kerja pada Pengelolaan Bahan
Beracun dan Berbahaya
a) Darftar inventaris B3 Ada/Tidak
b) SPO Penggunaan B3 Ada/Tidak
5. Pencegahan dan Pengendalian
Kebakaran
a) Jumlah APAR dan alat ................................
pemadam api lainya
b) Simulasi penanganan ................................
kebakaran
6. Aspek Kelematan dan Kesehatan
 Kerja pada Sistem Utilitas Rumah
Sakit Dilakukan/Tidak
Inspeksi terhadap kegiatan
pemeriksaan pengujian, dan
pemeliharaan terhadap komponen-
komponen sistem utilitas yang
beroperasi
7. Aspek Kelematan dan Kesehatan
Kerja pada Sistem Peralatan Medis
Inspeksi terhadap pemeliharaan Dilakukan/Tidak
promotif dan pemeliharan terencana
pada peralatan medis
8. Kesiapsiagaan Menghadapi Kondisi
Darurat/Bencana
a) Tim Penanganan Kondisi Dilakukan/Tidak
Darurat/Berencana
b) SPO Penanganan Kondisi
Darurat/Berencana
9. Pendidikan dan Pelatihan
a) Jumlah pengelola K3RS yang
memiliki sertifikat pelatihan Dilakukan/Tidak
K3RS
b) Jumlah SDM RS dilakukan
sosialisasi K3RS