FORMULIR LAPORAN BULANAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Nama Rumah Sakit : UPTD RUMAH SAKIT PAMEUNGPEUK

Alamat : Jl. Raya Miramareu No 99 Desa Sirnabakti Kec. Pameungpeuk
Kabupaten/Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Bulan Pelaporan : Agustus

No. Uraian Jumlah Keterangan

........................
Jumlah SDM RS
.
•      Karyawan Tetap .....................
1
•      Karyawan Tidak Tetap/
Kontrak / Outsorcing
Jumlah SDM RS yang sakit
2 .....................
(Pelayanan Kesehatan Kerja)

3 Jumlah kasus penyakit umum pada SDM RS .....................

Lima kasus penyakit umum terbanyak pada SDM

RS
........................
1.  ..........................................
...
4 2.  .......................................... .....................
3.  .......................................... .....................
4.  .......................................... .....................
5.  .......................................... .....................
........................
5 Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada SDM RS
..
Lima kasus penyakit akibat kerja terbanyak pada
SDM RS
1.  .......................................... .....................
6 2.  .......................................... .....................
3.  .......................................... .....................
4.  .......................................... .....................
5.  .......................................... .....................
No. Uraian Jumlah Keterangan

7 Jumlah kasus kecelakaan di lingkungan RS .....................

Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada SDM

8 .....................
RS
 Lima kasus kecelakaan akibat kerja terbanyak
pada SDM RS
1.  .......................................... .....................
9 2.  .......................................... .....................
3.  .......................................... .....................
4.  .......................................... .....................
5.  .......................................... .....................

Jumlah SDM RS yang absen

10 .....................
karena sakit

11 Jumlah hari absen karena sakit pada SDM RS .....................

Mengetahui, Pameungpeuk, ……….. 2021

Direktur Rumah Sakit Pameungpeuk Komite K3RS

dr. Lulu Fahrizah Balqis,SpPK.,M.kes ………………………………………..

NIP. 197104062010012003
 FORMULIR LAPORAN TAHUNAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Nama Rumah Sakit : UPTD RUMAH SAKIT PAMEUNGPEUK

Alamat : Jl. Raya Miramareu No 99 Desa Sirnabakti Kec. Pameungpeuk
Kab/Kota : Garut
Provinsi : Jaa Barat
Kelas :D
Jumlah SDM RS :
Luas Lahan RS : 60000
Luas Bangunan RS : 14166

No Uraian Keterangan

Manajemen Risiko K3RS

1 a. Identifikasi potensi bahaya di RS Ada / Tidak

b. Dokumen rencana pengendalian risiko K3 Ada / Tidak

Keselamatan dan Keamanan

2 a. Jumlah SDM RS disosialisasi ………………….

b. Frequensi jenis Media KIE ………………….

Pelayanan Kesehatan Kerja/Pemeriksaan kesehatan SDM
RS
Jumlah SDM RS yang dilakukan pemeriksaan kesehatan
a.   ………………….
awal
Jumlah SDM RS yang dilakukan pemeriksaan kesehatan
3 b. ………………….
berkala
c.       Jumlah SDM RS yang dilakukan ………………….
     

pemeriksaan kesehatan akhir ………………….

Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Pengelolaan

Bahan Beracun dan Berbahaya (B3)
4
a. Daftar inventaris B3 Ada / Tidak

b. SOP penggunaan B3 Ada / Tidak

Pencegahan dan Pengendalian Kebakaran

5
a. Jumlah APAR dan alat pemadam api lainnya ……………..

b. Simulasi penanganan kebakaran ................ kali

 Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Pengelolaan
Bahan Beracun dan Berbahaya (B3)
Inspeksi terhadap kegiatan pemeriksaan, pengujian dan Dilakukan / Tidak
6 pemeliharaan terhadap semua komponen-komponen sistem
utilitas yang beroperasi.

Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Pengelolaan

Bahan Beracun dan Berbahaya (B3)
7
Inspeksi terhadap pemeliharaan promotif dan pemeliharaan
Dilakukan / Tidak
terencana pada peralatan medis

Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat/ bencana

8 a.    Tim Penanganan Kondisi Darurat / Bencana Ada / Tidak

b.   SOP Penanganan Kondisi Darurat / Bencana Ada / Tidak

Pendidikan dan Pelatihan ………….

Jumlah pengelola K3RS yang memiliki sertifikat pelatihan
9 a. ………….
K3RS
b. Jumlah SDM RS dilakukan sosialisasi K3RS

Mengetahui, Pameungpeuk, ……….. 2021

Direktur Rumah Sakit Pameungpeuk Komite K3RS

dr. Lulu Fahrizah Balqis,SpPK.,Mkes ………………………………………..