FORMAT SISTEMATIKA PELAPORAN

TIM MONEV TA. 2018

PUSAT PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN

SISTEMATIKA
PELAPORAN Laporan Tim Monev dan
Pertimbangan Klinis (1)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Tujuan Laporan

BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM JKN DI KAB/KOTA “SIAK/PERAWANG”

A. Data Kepesertaan
No. Data Sensus Jumlah
1 Jumlah Penduduk 86.743 Jiwa
2. Jumlah Penduduk Miskin 11.168 Jiwa
3. Jumlah Peserta JKN/KIS
a. PBI 11.168 Jiwa
b. Non PBI .............. Jiwa
4. Peserta Jamkesda belum Terintegrasi dalam JKN .............. Jiwa
SISTEMATIKA
PELAPORAN Laporan Tim Monev dan
Pertimbangan Klinis (2)
BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM JKN DI KAB/KOTA “SIAK/PERAWANG”
B. Data Fasilitas Kesehatan
Kerjasama
No. Jenis Faskes Jumlah Satuan
BPJS
FKTP
1. Puskesmas .............. .............. Unit
2. Praktek Dokter .............. .............. Orang
3. Prakter Dokter Gigi .............. .............. Orang
4. Klinik Pratama/Setara .............. .............. Unit
5. RS Pratama/Setara .............. .............. Unit
FKTL
1. Klinik Utama .............. .............. Unit
2. Rumah Sakit Umum .............. .............. Unit
3. Rumah Sakit Khusus .............. .............. Unit
SISTEMATIKA
PELAPORAN Laporan Tim Monev dan
Pertimbangan Klinis (3)
BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM JKN DI KAB/KOTA “SIAK/PERAWANG”
C. Data Tenaga Kesehatan
No. Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah Satuan
1. Dokter Spesialis 0 Orang
2. Dokter 2 Orang
3. Dokter Gigi 2 Orang
4. Perawat 10 Orang
5. Bidan 27 Orang
6. Tenaga Kesmas 2 Orang
7. Tenaga Kesling 2 Orang
8. Tenaga Gizi 3 Orang
9. Tenaga Laboratorium Medik 1 Orang
10. Tenaga Kefarmasian 3 Orang
11. Tenaga Administrasi 0 Orang
SISTEMATIKA
PELAPORAN Laporan Tim Monev dan
Pertimbangan Klinis (4)
BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM JKN DI KAB/KOTAI “SIAK/PERAWANG”
D. Data Pelayanan Kesehatan Peserta JKN di FKTP Pemerintah
Jumlah Kunungan Jumlah Jumlah
No. PUSKESMAS
Rajal Kunjungan Ranap Rujukan
1. PUSKESMAS PERAWANG 5.987 50 940
2. ........................ .............. .............. .............
3. ........................ .............. .............. .............
4. ........................ .............. .............. .............
5. ........................ .............. .............. .............
SISTEMATIKA
PELAPORAN Laporan Tim Monev dan
Pertimbangan Klinis (5)
BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM JKN DI KAB/KOTA “…………..”
E. Data Besaran Kapitasi dan Realisasinya
No. PUSKESMAS Kapitasi Realisasi SILPA

1. PERAWANG 817.705.800 778.046.118 505.740.800

2. ........................ .............. .............. .............
3. ........................ .............. .............. .............
4. ........................ .............. .............. .............

Penggunaan Dana Kapitasi

Dana Operasional
PUSKESMAS Jaspel Total
Obat BHP Alkes Lain2
PERAWANG 490.624. 63.954.641 41.601.295 4.365.900 0 600.546.31
480 6
............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
SISTEMATIKA
PELAPORAN Laporan Tim Monev dan
Pertimbangan Klinis (6)
BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM JKN DI KAB/KOTA “…………..”
F. Data Pelayanan Kesehatan Peserta JKN di FKTP Kerjasama BPJS Kesehatan
a. Data Kunjungan Rawat Jalan di FKTP
Jumlah Kunjungan Jumlah
No. Bulan
Rajal Rujukan
1. JANUARI S/D DESEMBER 3.290 497
2017
2. JANUARI S/D SEPTEMBER 2.697 443
2018

b. Data Kunjungan Rawat Inap di FKTP

Jumlah Kunjungan Jumlah
No. Bulan
Ranap Rujukan
1. ........................ .............. .............
2. ........................ .............. .............
3. ........................ .............. .............
SISTEMATIKA
PELAPORAN Laporan Tim Monev dan
Pertimbangan Klinis (7)
BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM JKN DI KAB/KOTA “…………..”
F. Data Pelayanan Kesehatan Peserta JKN di FKTP Kerjasama BPJS Kesehatan
c. Data Rujukan di FKTP
Jumlah Rujukan
No. Bulan Ket
Menerima Internal Balik Merujuk
1. Januari ......... ............ 6 42 ...........
2. Desember ......... ............ 6 38 ...........

d. Data 10 (Sepuluh) Penyakit Terbanyak di FKTP

No. Nama Penyakit Jumlah Kasus
1. ..................................................... .............
2. ..................................................... .............
3. ..................................................... .............
SISTEMATIKA
PELAPORAN Laporan Tim Monev dan
Pertimbangan Klinis (8)
BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM JKN DI KAB/KOTA “…………..”
F. Data Pelayanan Kesehatan Peserta JKN di FKTP Kerjasama BPJS Kesehatan
e. Data 10 (Sepuluh) Penyakit dengan Biaya Tertiggi di FKTP
No. Nama Penyakit Jumlah Biaya
1. ISPA, DISPEPSIA, ASMA, MYALGIA, .............
HIPERTENSI, DM, SAKIT GIGI
2. ........................ .............

f. Data Realisasi Kapitasi yang Dibayarkan BPJS Kesehatan di FKTP

No. Bulan Jumlah Keterangan
1. Januari sd. .............. --
2. Desember .............. --
T O T A L .............. --
SISTEMATIKA
PELAPORAN Laporan Tim Monev dan
Pertimbangan Klinis (9)
BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN TIM MONEV DAN PERTIMBANGAN KLINIS DI
PROVINSI
A. Struktur Tim Monev dan Pertimbangan Klinis
B. Tupoksi Tim Monev dan Pertimbangan Klinis
C. Pelaksanaan Kegiatan Tim Monev dan Pertimbangan Klinis
a. Kegiatan Tim Monev
• kegiatan koordinasi & monev (sesuai dgn juknis Dekon)
b. Kegiatan Tim Pertimbangan Klinis
No Permasalahan/ Kasus Kegiatan Tindak Lanjut Keteranagn

1 Adanya keluhan terkait selisih • Koord. Dgn BPJS K • Setelah diverifikasi Kasus selesai
biaya ranap yang ditagihkan RS • Koord. Dgn RS /dikonfirmasi dgn dan keluarga
peserta • Dilakukan diskusi pihak RS peserta telah
Kronologis …….. dgn keluarga peserta • Setelah diverifikasi / membayar
Penyebab ……… dikonfirmasi dgn pihak selisih biaya
Akibatnya……. RS ranap
SISTEMATIKA
PELAPORAN Laporan Tim Monev dan
Pertimbangan Klinis (10)
BAB IV ANALISA ATAS PELAKSANAAN KEGIATAN
Dapat berisi uraian singkat mengenai
1) penyebab keberhasilan pelaksanaan kegiatan
2) hambatan dalam pelaksanaan
3) permasalahan yang belum teratasi
4) solusi terhadap hambatan yang dialami/ permasalahan yang dihadapi

BAB V KESIMPULAN
TERIMA KASIH