Laporan PK II PKM Cigeureung (Kelompok 1)

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) II
DI PUSKESMAS CIGEUREUNG TASIKMALAYA
Disusun Oleh :
1. M. Taufik Kusnendi NIM.P2.06.37.0.16.022

2. Ana Arsi Nuriah NIM.P2.06.37.0.17.003
3. Anisa Nurfauziah NIM.P2.06.37.0.17.004
4. Siti Lestari NIM.P2.06.37.0.17.034
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
PRODI D III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
TASIKMALAYA
2018
i
ii
KATA PENGANTAR
Dengan ucapan syukur alhamdulillah kehadirat Allah SWT atas rahmat dan
hidayah-Nya sehingga Laporan Praktek Klinik II ini dapat diselesaikan. Laporan
ini disusun sebagai bagian dari pencapaian kompetensi yang berfokus pada
pelayanan di Puskesmas, meliputi Desain Formulir, Statistik Fasilitas Pelayanan
Kesehatan, KKPMT III A dan B, dan Praktek Kodefikasi.
Dalam penyusunan laporan ini tentunya tidak terlepas dari bantuan dan
bimbingan berbagai pihak. Oleh karena itu penyusun mengucapkan terima kasih
kepada yang terhormat:
1. Hj. Betty Suprapti, S.Kp., M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya.
2. Kepala Puskesmas H. Ajang Karyawan, SKM, M.Si
3. Imas Masturoh, SKM, M.Kes (Epid) selaku Ketua Jurusan Perekam dan
Informasi Kesehatan, Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya.
4. Pembimbing Klinik Lapangan yaitu Gian Sugianto, S.Kep, M.Epid
5. Pembimbing Klinik Akademik yaitu Imas Masturoh, SKM, M.kes (Epid)
6. Dosen Jurusan Perekam dan Informasi Kesehatan, Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya.
7. Seluruh Karyawan dan Karyawati di Puskesmas Cigeureung.
8. Semua pihak yang telah membantu dalam terselesainya penyusunan laporan
praktek klinik II yang tidak dapat penyusun sebutkan satu persatu.
Penyusun menyadari dalam penyusunan Laporan Praktek Klinik II ini jauh
dari sempurna. Oleh sebab itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang
membangun guna perbaikan penulisan untuk laporan selanjutnya. Penyusun
berharap laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Aamiin.
Tasikmalaya, November 2018
Penyusun
iii
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN .................................................................................. i
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. ii
KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ................................................................................................ vi
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... vii
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... viii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1

A. Latar Belakang Pelaporan ............................................................................1
B. Tujuan Pelaporan ..........................................................................................2
C. Manfaaat Pelaporan ......................................................................................3
D. Ruang Lingkup .............................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...........................................................................5
A. Desain Formulir............................................................................................5
B. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan .....................................................14
C. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) ...................................... 25
BAB III HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN ......................................58
A. Hasil Kegiatan ............................................................................................58
1. Gambaran Umum Puskesmas ...............................................................58
2. Desain Formulir .....................................................................................60
3. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan .................................................66
4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang

berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)...............79
B. Pembahasan ................................................................................................85
1. Desain Formulir .....................................................................................85
iv
2. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan .................................................91
3. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang

berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)...............95
BAB IV SIMPULAN DAN SARAN .................................................................110

A. Simpulan...................................................................................................110
B. Saran .........................................................................................................112
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
v
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Istilah Medis Indra Penglihatan (Mata)

Tabel 2.2 Kode penglihatan pada ICPC-2R
Tabel 2.3 Istilah Medis Sistem Pendengaran
Tabel 2.4 Kode Pendengaran pada ICPC-2R
Tabel 2.5 Istilah Medis Indra Penciuman (Hidung)
Tabel 2.6 Kode Respirasi pada ICPC-2R
Tabel 2.7 Istilah Medis Indra Pengecapan (Lidah)
Tabel 2.8 Kode pencernaan pada ICPC-2R
Tabel 2.9 Istilah medis Indra Integumen (Kulit)
Tabel 2.10 Kode integumen pada ICPC-2R
Tabel 2.11 Istilah Medis Sistem Saraf
Tabel 2.12 Kode Sistem saraf pada ICPC-2R
Tabel 2.13 Tabel Istilah Medis Sistem Mental
Table 2.14 Kode mental pada ICPC-2R
Tabel 3.1 Sumber Daya Manusia Puskesmas Cigeureung
Tabel 3.2 10 Besar Penyakit Terbanyak bulan September (2018)
Tabel 3.3 Lembar Evaluasi Desain Lembar Pemeriksaan
vi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 3.1 Puskesmas Cigeureung

Gambar 3.2 Tampilan Formulir e-Puskesmas
Gambar 3.3 Tampilan Formulir Primary Care
Gambar 3.4 Tampilan log in e- Puskesmas Puskesmas Cigeureung
Gambar 3.5 Tampilan layanan pasien
Gambar 3.6 Tampilan proses input dokter yang memeriksa
Gambar 3.7 Tampilan proses input data tanda vital pasien
Gambar 3.8 Proses input diagnosa pasien
Gambar 3.9 Proses input data obat pasien
Gambar 3.10 Tampilan proses input data pasien selesai
Gambar 3.11 Log in primary care
Gambar 3. 12 Tampilan entri data
Gambar 3.13 Tampilan no pencarian kartu BPJS
Gambar 3.14 Tampilan interface Dashboard
vii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Kartu Identitas Berobat (KIB)

Lampiran 2. Keterangan Sakit
Lampiran 3 Data Pasien
Lampiran 4. Hasil Pemeriksaan
Lampiran 5. Informed Choice
Lampiran 6. Rujukan Internal
Lampiran 7. Surat persetujuan/tindakan medis dan pemberian informasi
Lampiran 8. Formulir Elektronik Pendaftaran Identitas Pasien
Lampiran 9. Tampilan Log in Primary Care
Lampiran 10. Evaluasi Desain Formulir Hasil Pemeriksaan
viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Pelaporan

Puskesmas adalah suatu unit pelaksana fungsional yang berfungsi
sebagai pusat pembangunan kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat
dalam bidang kesehatan serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang
menyelenggarkan kegiatannya secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan, pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal dalam suatu
wilayah tertentu (Azrul Azwar, 1996). Selain itu Puskesmas merupakan fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Puskesmas sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan bagi
masyarakat harus dapat meningkatkan pelayanan kesehatan di masyarakat, salah
satunya adalah dengan melakukan suatu tertib administrasi dengan
penyelenggaraan rekam medis di sarana pelayanan kesehatan sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 55 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan perekam medis bahwa setiap pelayanan kesehatan
harus menyelenggarakan rekam medis.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien (Permenkes No.269/MENKES/PER/III /2008).
Rekam medis dalam suatu institusi pelayanan kesehatan mempunyai tujuan
untuk penyelenggaraan rekam medis yang bermutu. Pelayanan yang bermutu
akan menghasilkan proses pelayanan yang efektif dan efisien salah satunya
dengan membuat desain formulir yang sesuai dengan format yang berlaku.
Selain itu dalam sarana pelayanan kesehatan, sangat diperlukan adanya
manajemen Statistik yang berguna untuk pelaporan. Manajemen statistik
tersebut dapat digunakan untuk menghitung berbagai macam indikator
1
2
statistik pelayanan kesehatan, seperti Indikator Rumah sakit dan layanan

puskesmas (Hatta, 2008).
Umpan balik dari pelaksanaan Praktik Klinik II di Puskesmas
Cigeureung ini guna mengetahui perbandingan antara teori yang telah dipelajari
dengan kondisi dilapangan secara langsung. Adapun kompetensi yang harus
dicapai pada Praktik Klinik II ini meliputi kompetensi mengenai Desain
Formulir, Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan, KKPMT III A dan B, dan
Praktek Kodefikasi. Selain itu, diharapkan umpan balik dari penelitian
mahasiswa terhadap pelaksanaan rekam medis di puskesmas Cigeureung akan
meningkatkan kualitas sistem pengelolaan rekam medis yang sudah ada namun
tetap berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan.
B. Tujuan Pelaporan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa diharapkan untuk mengetahui dan mampu melaksanakan
langsung penyelenggaraan prosedur pelayanan rekam medis secara elektronik
maupun manual, serta statistik dan kasus-kasus penyakit yang ada di
Puskesmas Cigeureung berdasarkan sistem pancaindera, sistem saraf dan
gangguan mental.
2. Tujuan Khusus
Mampu mengetahui, memahami, dan melaksanakan :
a. Desain Formulir, meliputi :
1) Media dokumen Rekam medis (manual, komputer, Web-site)
2) Isi dan struktur Rekam Medis
3) Prinsip Desain Formulir
b. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan, meliputi :
1) Konsep dasar Biostatistik
2) Statistik dan Administrasi
3) Statistik data klinis dan Case mix
4) Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
3
c. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan medis, meliputi :
Menentukan kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode
tindakan pada sistem panca indra, sistem saraf, dan gangguan mental.
C. Manfaaat Pelaporan
Dengan disusunnya laporan ini, diharapkan dapat memberikan kegunaan
baik secara teori maupun secara praktek bagi :
1. Mahasiswa
Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman khususnya mengenai bidang
Desain Formulir, Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan, KKPMT III A dan
B, dan Praktek Kodefikasi.
2. Akademik Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
Sebagai referensi dalam membandingkan teori yang telah diberikan dengan
praktek lapangan.
3. Institusi Puskesmas Cigeureung
Sebagai bahan pertimbangan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit terutama bagi unit rekam medis.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan praktek klinik II di Puskesmas Cigeureung meliputi :
1. Ruang Lingkup Waktu
Praktek klinik 1 di Puskesmas Cigeureung dilaksanakan pada tanggal 16
Oktober 2018 sampai 5 November 2018.
2. Ruang Lingkup Tempat
Pusat Kesehatan Masyarakat Cigeureung khususnya di bagian Pendaftaran
dan Sistem Pelaporan Puskesmas Cigeureung Tasikmalaya.
3. Ruang Lingkup Materi
Praktek klinik II diperuntukan untuk memperdalam materi mata kuliah:
a. Desain Formulir
b. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan
4
c. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah yang berkaitan dengan

Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) III A dan B
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Desain Formulir
1. Media Dokumen Rekam Medis
Media Dokumen Rekam Medis baik berupa format kertas maupun
elektronik merupakan sarana pendokumentasian data atau informasi utama
di sarana pelayanan kesehatan. Kedua format tersebut merupakan alat
komunikasi dan penyimpan informasi kesehatan (Hatta , 2013).
Media Dokumen Rekam Medis yang saat ini ada di sarana pelayanan
kesehatan dikenal dengan istilah formulir, baik berupa kertas maupun
elektronik.
a) Formulir rekam medis manual
Formulir rekam medis manual adalah rekam medis yang
berbentuk lembaran – lembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan
atau ketikan komputer yang telah dicetak. Macam-macam formulir
manual yang digunakan dalam pelayanan di puskesmas, diantaranya :
1) Kartu Identitas Berobat (KIB)
Kartu Identitas Berobat yang digunakan di puskesmas
memiliki bentuk yang hampir sama dengan KIB pada fasilitas
pelayanan kesehatan lain seperti rumah sakit ataupun klinik
pengobatan. Item yang terdapat pada isi KIB antara lain identitas
pasien dan nomor rekam medis.
2) Dokumen rekam medis. Dokumen rekam medis untuk mengisi
identitas, diagnosa pasien serta terapi yang diberikan
3) Lembar pemeriksaan penunjang, terdiri dari Pemeriksaan
laboratorium
4) Lembar rujukan
5) Formulir resep, untuk menuliskan resep obat
6) Surat keterangan sakit maupun sehat
5
6
7) Informed concent
b) Formulir Rekam Medis Elektronik
Formulir rekam medis yang dibuat dalam bentuk elektronik
berupa data – data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di
komputer. Rekam Medis dalam bentuk ini memiliki beberapa
keuntungan yaitu bisa menampung dalam jumlah yang sangat banyak,
ringkas, tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena
disimpan dalam bentuk data komputer, bisa disimpan lama. Namun
memiliki kerugian yaitu mudah terserang virus yang merusak data, tidak
semua orang bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan
tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik.
2. Isi dan Struktur Rekam Medis
a. Data Administratif
Data administratif mencakup data demografi, keuangan ( financial)
disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien,
seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada lembaran
hak kuasa (otorisasi) untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam
penanganan informasi konfidensial pasien.
1) Data Demografi
Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan
dalam mengisi informasi dasar identitas diri pasien. Isi data
demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup
informasi tentang :
a) Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga/she).
b) Nomor rekam medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi)
c) Alamat lengkap pasien
d) Tempat dan Tanggal lahir pasien
e) Jenis kelamin
f) Status pernikahan
7
g) Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat

dihubungi
h) Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/gawat darurat
i) Nama rumah sakit/instansi lain (tertera pada kop formulir:
nama,alamat,telepon,kota)
2) Keuangan
Data keuangan (financial) yang biasanya dikaitkan dengan
asuransi. Beberapa sarana pelayanan kesehatan akut, bahkan ada yang
mencantumkan biaya perawatan pasien pada lembar ringkasan masuk
dan keluar (lembar pertama dalam rekam medis).
3) Formulir izin, otorisasi (pemberian hak kuasa) dan pernyataan.
b. Data Klinis
Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan,
pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan
penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan
(termasuk darurat). Data klinis yang harus ada pada setiap jenis
perawatan tercantum dalam Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008
tentang rekam medis. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia
(confidential) sehingga tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin
dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan
peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi
tersebut.
3. Prinsip Desain Formulir
a. Desain Formulir Manual
1) Pengertian Desain Formulir
Desain formulir merupakan kegiatan merancang formulir
berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan, kegiatan
pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan organisasi
(Huffman RRA, 1999).
8
2) Dasar Hukum Desain Formulir Rekam Medis

Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam
medis menyebutkan bahwa isi minimal dari sebuah rekam medis
pada sarana pelayanan kesehatan rawat jalan yang sekurang-
kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan
h) Tindakan
i) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Peraturan ini juga menyebutkan khususnya pada Pasal 9 bahwa
Rekam Medis pada sarana pelayanan kesesehatan non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun
terhidung dari tanggal terakhir pasien berobat.
3) Cara Mendesain Formulir
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir
rekam medis (Huffman, 1994).
a) Pelajari tujuan dan penggunakan formulir, dan penggunaan,
dan buat desain formulir sesuai dengan apa yang dikehendaki
oleh user
b) Desain form dibuat sesederhana mungkin. Buang data atau
informasi yang tidak diperlukan
c) Gunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data, atau
sediakan definisi jika diperlukan
d) Sediakan petunjuk/pedoman yang diperlukan untuk memastikan
konsistensi pengumpulan data atau interpretasi data
9
e) Urutan item data secara logika, dalam kaitan dengan dokumen

sumber atau sesuai kebiasaan yang ada, sajikan informasi dengan
cara yang menarik perhatian.
4) Prinsip-Prinsip Desain Formulir
Menurut (AHIMA, 2002) untuk membuat formulir perlu
memperhatikan prinsip desain formulir antara lain :
a) Formulir harus mudah diisi atau dilengkapi
b) Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tersebut
c) Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan
tujuan secara jelas
d) Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit
harus tercantum pada setiap halaman formulir
e) Nama, nomor Rekam Medis dan informasi lain tentang pasien
seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir atau
disebut bar coding
f) Bar coding juga mencakup indeks formulir
g) Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat
dipastikan penggunaan formulir terkini
h) Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi atau
disebut out dated
i) Layout formulir secara fisik harus logis
j) Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu
dengan yang lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan
k) Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar
menyarankan semua dengan huruf kapital
l) Margin disediakan yang cukup untuk kepentingan hole punches
m) Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan
area pada formulir
n) Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area
formulir
10
o) Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan

data.
5) Aspek-Aspek pada Formulir
Membuat formulir agar dapat membuat informasi yang sesuai
dengan kebutuhan, maka perlu memperhatikan aspek-aspek yang
terdapat pada formulir antara lain :
a) Aspek Fisik
(1) Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna
dan jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan
keinginan dalam merancang desain formulir. Warna yang
baik adalah warna yang datanya mudah dibaca, terutama bila
menggunkan karbon. Warna yang baik adalah warna yang
cerah atau kontras dan hendaknya memberikan cetakan yang
jelas, seragam dan rata. Penggunaan lebih dari satu warna
tinta menambah biaya formulir dan mempersulit proses
fotocopy, mikrofilm, dan scanning ke pencitraan optis.
(2) Bahan
Hal yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan
adalah weight, grade, grain, finish, dan color. Sifat-sifat ini
berkaitan dengan permanency atau penyimpanan, durability,
mutu penulisan kertas, keterbacaan dan pembuatan
mikrofilm. Permanency maksudnya adalah berapa lama
kertas dapat disimpan. Durability, berhubungan dengan
kesanggupan seseorang untuk mengelola kertas berkali-kali.
Mutu penulisan kertas mempengaruhi kemampuan seseorang
untuk menulis dengan cepat dan rata, dan kemampuan kertas
untuk menyerap tinta. Keterbacaan dipengaruhi oleh terutama
oleh interaksi kertas dengan cahaya.
(3) Ukuran
11
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang

disediakan dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran
kertas yang digunakan berupa ukuran kertas yang standar.
(4) Bentuk Hasil Cetakan
Desain bentuk-bentuk print out juga merupakan faktor
penting. Komputer dapat menampilkan data dalam berbagai
bentuk seperti tabel, urutan tayangan layar, dan grafik.
b) Aspek Isi
(1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item
Data apa saja yang perlu dimasukkan dalam mendesain
formulir
(2) Terminologi Data
Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui
oleh orang awam yang perlu diberi keterangan Bahasa
Indonesia
(3) Istilah
Ada tidaknya istilah yang tidak diketahui oleh orang
awam yang perlu diberi keterangan dengan bahasa yang
mudah dimengerti
(4) Singkatan
Ada tidaknya singkatan yang digunakan dalam formulir.
Biasanya setiap rumah sakit memiliki singkatan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit
(5) Simbol
Ada tidaknya simbol yang digunakan dalam formulir.
Biasanya setiap rumah sakit mengunakan simbol standar yang
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
c) Aspek Anatomi
(1) Heading (Kepala)
Mencakup judul dan informasi mengenai formulir nama
formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal
12
penerbitan dan halaman. Posisi standar judul terletak pada

bagian tengah atas, kiri-atas, kanan-atas, kiri-bawah, atau
kanan bawah. Sebuah subjudul harus digunakan kalau judul
utama memerlukan kualifikasi lebih lanjut.
(2) Introduction (Pendahuluan)
Memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
formulir. Biasanya tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau
penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa
dimasukkan di dalam formulir untuk menjelaskan tujuan
(3) Instruction (Perintah)
Instruksi umum harus singkat dan berada pada bagian
atas formulir. Instruksi bisa diletakkan pada bagian depan
formulir kalu terdapat ruang yang cukup. Sebaiknya instruksi
tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang, karena hal ini
membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit
pengisian. Formulir yang baik harus bersifat self-instruction
artinya harus berisi instruksi-instruksi yang jelas bagi pengisi
untuk menuliskan data tanpa harus bertanya lagi.
(4) Body (Badan)
Merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja
formulir yang sesungguhnya. Pertimbangan hati-hati harus
diberikan mengenai susunan data yang diminta atau informasi
yang tersedia yang mencakup pengelompokan, pengurutan,
dan penyusunan tepi (aligning) yang sepantasnya.
Adapun beberapa hal yang harus diperhatikan:
(a) Spacing, yaitu ukuran area entri data
(b) Rules adalah sebuah garis vertikal atau horizontal. Garis
ini bisa berupa garis solid, terputus-putus, atau paralel
berdekatan yang melayanai berbagai tujuan. Rules
membagi formulir atas bagian-bagian logis, mengarahkan
penulis untuk memasukan data pada tempat yang
13
semestinya, menginstruksikan penulis mengenai panjang

data yang diinginkan. Rules sering dipakai untuk
membuat kotak-kotak.
(c) Type Style atau jenis huruf ini penting dalam hal
keterbacaan dan peonjolan. Untuk suatu formulir, paling
baik adalah menggunakan sesedikit mungkin jenis dan
ukuran huruf. Item-item dengan tingkat kepentingan yang
sama hendaknya dicetak dengan huruf yang sama di
semua bagian formulir.
(d) Cara Pencatatan, hampir semua formulir dihasilkan
dengan tangan, mesin ketik, atau cetakan komputer.
(5) Close (Penutup)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah “close”
atau penutup, merupakan ruangan untuk tanda tangan
persetujuan.
b. Desain formulir elektronik
1) Specify the context of use
Mengidentifikasi orang-orang yang akan menggunakan produk
tersebut, apa yang akan mereka gunakan, dan dalam kondisi apa
mereka akan menggunakannya.
2) Specify requirements
Mengidentifikasi kebutuhan bisnis atau tujuan pengguna yang
harus dipenuhi, sesuai dengan SOP yang ada
3) User Compatibility
User Compatibility yaitu kesesuaian tampilan dengan tipikal user
atau pengguna.
4) Product Compatibility
Product Compatibility yaitu memiliki tampilan yang sama untuk
orang ahli atau awam
5) Direct Manipulation
14
Direct Manipulation yaitu dapat dilakukan short cut untuk

mengerjakan sesuatu.
6) Responsiveness
Responsiveness yaitu erdapat sign atau tanda dalam proses dari
sebuah aplikasi
7) Protection
Protection yaitu melindungi user dari kesalahan yang umum
dilakukan
B. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1. Konsep Dasar Biostatistik
a. Definisi Statistik
Statistik adalah ilmu yang mempelajari cara pengumpulan data,
pengolahan data, analisis data serta penyajian data sehingga menjadi
suatu informasi yang berguna bagi pengambilan keputusan. Sedangkan
menurut G. R. Hatta (2013) kata statistik dapat diartikan sebagai
“Angka” yaitu gambaran suatu keadaan yang dituangkan dalam angka.
Angka dapat diambil dari laporan, penelitian atau sumber catatan medik.
b. Ruang Lingkup Statistik di Pelayanan Kesehatan
1) Mortalitas
Menurut World Health Organization, Kematian adalah
hilangnya semua tanda-tanda kehidupan secara permanen yang bisa
terjadi setiap saat setelah kelahiran hidup. Still birth dan keguguran
tidak termasuk dalam pengertian kematian.
2) Morbiditas
Morbiditas adalah keadaan sakit atau berpenyakit, angka insiden
atau prevalency suatu penyakit atau semua penyakit di dalam
populasi. Berfungsi sebagai pengukur derajat kerasnya penyakit,
meratanya penyakit, jumlah kasus pada populasi,insiden penyakit
pada suatu wilayah.
15
c. Fungsi Statistik Kesehatan

1) Mengukur peristiwa-peristiwa penting (vital event) yang terjadi dalam
masyarakat
2) Mengukur status kesehatan masyarakat dan mengetahui
masalah-masalahkesehatan yang terdapat pada berbagai kelompok
masyarakat
3) Meramalkan status kesehatan masyarakat di masa mendatang
4) Evaluasi tentang perjalanan kebersihan dan kegagalan dari
suatu programkesehatan atau pelayanan kesehatan yang sedang
dilaksanakan
5) Keperluan research terhadap masalah kesehatan keluarga
berencana dan lingkungan hidup
6) Perencanaan dan sistem administrasi kesehatan
7) Keperluan publikasi ilmiah dari media massa
d. Sumber data di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1) Data Primer
Data yang diperoleh secara langsung tanpa perantara.
2) Data Sekunder
Data yang diperoleh secara tidak langsung, adanya perantara dengan
pihak lain.
3) Data tersier
Data yang diperoleh dari para ahli, para penulis atau penelitian
2. Statistik dan Administrasi
a. Statistik
Menurut Sudjana statistik merupakan pengetahuan yang berkaitan
dengan teknik-teknik maupun cara-cara dalam pengumpulan data,
pengolahan, penganalisaan, penarikan kesimpulan, penyajian data dan
publikasi dari data-data dalam bentuk angka.
b. Administrasi
Administrasi merupakan kegiatan ketatausahaan yang terdiri dari
berbagai kegiatan seperti pembukuan baik penghitungan, pencatatan atau
16
yang lainnya dengan tujuan untuk menyediakan informasi yang

dibutuhkan. Sedangkan dalam arti yang sempit, menurutnya administrasi
merupakan kegiatan catat mencatat atau pembukuan, surat menyurat atau
lainnya yang berkaitan dengan tatausaha. (Soewarno H, 1986).
3. Statistik Data Klinis dan Case-mix
a. Mortalitas
Menurut World Health Organization, Kematian adalah hilangnya
semua tanda-tanda kehidupan secara permanen yang bisa terjadi setiap
saat setelah kelahiran hidup. Still birth dan keguguran tidak termasuk
dalam pengertian kematian.
b. Morbiditas
Morbiditas adalah keadaan sakit atau berpenyakit, angka insiden atau
prevalency suatu penyakit atau semua penyakit di dalam populasi.
Berfungsi sebagai pengukur derajat kerasnya penyakit, meratanya
penyakit, jumlah kasus pada populasi,insiden penyakit pada suatu
wilayah.
c. Laporan Puskesmas
1) Laporan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3)
Sistem pencatatan dan pelaporan puskesmas (SP3) adalah
pencatatan dan pelaporan yang harus dibuat oleh puskesmas dan
direkapitulasi setiap tingkat dengan waktu tertentu. Sumber
pengumpulan data dan informasi di tingkat Puskesmas berasal dari
sistem pencatatan dan pelaporan puskesmas (SP3).
Sistem Pelaporan dan Pencatatan Puskesmas bertujuan agar
semua hasil kegiatan puskesmas (di dalam dan di luar gedung) dapat
dicatat serta dilaporkan ke jenjang selanjutnya sesuai dengan
kebutuhan secara benar, berkala, dan teratur, guna menunjang
pengelolaan upaya kesehatan masyarakat.
Ruang lingkup pencatatan dan pelaporan, meliputi jenis data
yang dikumpulkan, dicatat, dan dilaporkan puskesmas. Jenis data
tersebut meliputi :
17
a) Data umum dan demografi

b) Data ketenagaan
c) Data sarana
d) Data kegiatan pokok puskesmas.
Data tersebut dapat dikelompokkan menjadi :
a) Data Laporan Kegiatan Puskesmas
(1) Kegiatan dalam gedung (kesehatan perorangan)
(2) Kegiatan luar gedung (kesehatan masyarakat)
b) Data Laporan Administrasi Puskesmas yang terdiri dari data
tenaga, peralatan, keuangan, dan sebagainya
c) Data Rutin dari Mayarakat yang terdiri dari data bayi-balita, ibu
hamil, data data pus, dan sebagainya
d) Data yang dikumpulkan sewaktu-waktu yang terdiri dari data
jumlah kepala keluarga, jumlah penduduk, jumlah anggaran, dan
sebagainya.
Pelaksanaan SP3 terdiri dari pencatatan, pelaporan, dan
pengolahan serta pemanfaatan.
a) Pencatatan
Cara yang dilakukan oleh petugas kesehatan di sarana
kesehatan untuk mencatat data yang penting mengenai pelayanan
kesehatan yang dilakukan dan selanjutrnya disimpan sebagai
arsip.
Pencatatan yang utama di Puskesmas :
(1) Kartu Individu seperti Kartu Rawat Jalan, Kartu Ibu, Kartu
TB, Kartu Rumah dan sebagainya
(2) Register seperti Register Kunjungan, Register KIA, Register
Posyandu dan sebagainya
(3) Laporan Kejadian Luar Biasa
(4) Family folder.
b) Pelaporan
18
Sesuai dengan Keputusan Direktur Jendral Pembinaan

Kesehatan masyarakat No.590/BM/DJ/Info/Info/96, pelaporan
puskesmas menggunakan tahun kalender yaitu dari bulan Januari
sampai dengan Desember dalam tahun yang sama. Formulir
pelaporan dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dan
kemampuan atau beban kerja di puskesmas. Berikut ini formulir
Laporan dari Puskesmas ke kabupaten :
1) Laporan Rutin Bulanan
(a) Laporan Bulanan 1 (LB 1)
Laporan Bulanan (LB 1) adalah Laporan Bulanan
mengenai Data Kesakitan mencakup data di wilayah
kerja Puskesmas, berdasarkan penderita yang berobat ke
dalam gedung Puskesmas maupun luar gedung
Puskesmas dan Jejaring Puskesmas seperti Puskesmas
Pembantu, pusat pelayanan terpadu, pos immunisasi,
sekolah, bidan desa serta puskesmas keliling yang
berada di wilayah kerja Puskesmas.
(b) Laporan Bulanan (LB 2)
Berisi laporan bulanan obat, mulai dari penyediaan,
penggunaan, serta pengeluaran yang dilakukan Fasyankes
termasuk Puskesmas.
(c) Laporan Bulanan (LB 3)
Berisi laporan bulanan Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA), Keluarga Berencana (KB), gizi dan pemberantasan
pencegahan penyakit (Immunisasi, Pengamatan Penyakit
Malaria, Demam Berdarah Dengue (DBD), Diare, TBC,
Kusta, Keracunan Makanan, ISPA, Flu Burung/AI,
Penyakit Kelamin dan HIV/AIDS) yang merupakan data
wilayah kerja.
(d) Laporan Bulanan (LB 4)
19
Berisi laporan bulanan kegiatan pelayanan

puskesmas baik dalam maupun luar gedung puskesmas
yang mencakup:
(1) Laporan kunjungan puskesmas, kegiatan perawatan
kesehatan masyarakat
(2) Kegiatan kesehatan mata
(3) Usaha kesehatan sekolah
(4) Kegiatan pelayanan medik dasar kesehatan gigi
(Balai pengobatan gigi, Usaha kesehatan gigi sekolah
(UKGS), usaha kesehatan gigi masyarakat desa
(UKGMD)
(5) Kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat
(6) Kesehatan lingkungan
(7) Kegiatan laboratorium.
2) Laporan Rutin Tahunan
(a) Laporan Sumber Daya (LSD 1)
Data pada LSD 1 meliputi data fasilitas dan data
kesehatan lain, serta data lingkungan kedinasan
puskesmas dan puskesmas pembantu.
Laporan Sumber Daya 1 mencakup dua kelompok
yaitu Laporan Tahunan Puskesmas, mencakup data
umum, data keadaan sarana puskesmas dengan
jejaringnya, data kesehatan lingkungan, data upaya
kesehatan sekolah, data peran serta masyarakat, data
kesehatan lain dan data fasilitas lainnya, dan lampiran
LSD 1 merupakan data lingkungan kedinasan puskesmas
dan puskesmas pembantu, seperti data jenis bangunan dan
transportasi.
(b) Laporan Sumber Daya (LSD 2)
Laporan Sumber Daya 2 merupakan laporan tahunan
data tenaga yang berada di Puskesmas, termasuk
20
Puskesmas Pembantu, Bidan desa yang berada di wilayah

kerja Puskesmas. Jenis Tenaga Kesehatan dikelompokan
menjadi dua kelompok sesuai dengan Peraturan
Pemerintah 32 tahun 1996, yaitu Tenaga Kesehatan dan
Tenaga Non Kesehatan. Untuk Tenaga Kesehatan di bagi
atas 7 kategori yaitu :
(a) Tenaga Medik adalah Dokter Umum dan Dokter Gigi
serta Dokter Ahli berbagai Spesialisasi dan sub
spesialisasi
(b) Tenaga Keperawatan
(c) Tenaga kefarmasian
(d) Tenaga Kesehatan Masyarakat termasuk sanitarian
(e) Tenaga Gizi
(f) Tenaga Keterapian Fisik
(g) Tenaga Keteknisan Medis
Tenaga Non Kesehatan dibagi atas 6 kategori yaitu :
(a) Doktoral (S3)
(b) Pasca Sarjana (S2)
(c) Sarjana (S1)
(d) Sarjana Muda/ D3/ Akademi
(e) Sekolah Menengah Tingkat Atas
(f) Sekolah Menengah Tingkat Pertama dan SD ke
bawah.
(c) Laporan Sumber Daya (LSD 3)
Data pada LSD 3 meliputi data jumlah dan jenis
peralatan puskesmas, puskesmas pembantu dan lain-lain.
c) Pengolahan dan Penyajian
(1) Pengolahan
Tujuan pengolahan data adalah untuk mengubah data
yang telah dikumpulkan menjadi informasi. Namun sebelum
data dilakukan pengolahan terlebih dahulu dilakukan:
21
(a) Koreksi data (editing data) yaitu setiap data yg

dikumpulkan atau diterima diteliti/dicek kebenaran
datanya
(b) Tabulasi data yaitu dari data yang telah dikumpulkan
dibuat data master (Tabel utama) yang merupakan
kumpulan data dalam kelompok besar sebelum disajikan
dalam grafik atau tabel.
(2) Penyajian
Penyajian data harus dapat meringkas data, sehingga
dapat menggambarkan informasi, sederhana, lugas dan
komunikatif. Penyajian data dapat berupa:
(a) Tekstular
(b) Tabel
(c) Grafik.
(3) Laporan Program Wajib Puskesmas
(a) Upaya peningkatan gizi
(b) Upaya KIA/KB
(c) Upaya kesehatan lingkungan
(d) Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
(e) Upaya pelayanan dasar (pengobatan termasuk pelayanan
darurat karena kecelakaan).
(f) Upaya penyuluhan kesehatan/promosi kesehatan
(promkes)
4. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS)
a. Pengertian SIMPUS
SIMPUS adalah program aplikasi yang dikembangkan khusus dari
puskesmas, untuk puskesmas dengan melihat kebutuhan dan kemampuan
puskesmas dalam mengelola, mengolah dan memelihara data-data yang
ada.
b. Tujuan Pemgembangan SIMPUS
22
SIMPUS dikembangkan dengan mempertimbangkan kondisi-

kondisi yang secara umum banyak dijumpai di puskesmas. SIMPUS
mempunyai tujuan pengembangan yang jelas, antara lain :
1) Terbangunnya suatu perangkat lunak yang dapat digunakan dengan
mudah oleh puskesmas, dengan persyaratan yang seminimal mungkin
dari segi perangkat keras maupun dari segi sumber daya manusia yang
akan menggunakan perangkat lunak tersebut.
2) Membantu dalam mengolah data puskesmas dan dalam pembuatan
berbagai pelaporan yang diperlukan.
3) Terbangunnya suatu sistem database untuk tingkat kabupaten, dengan
memanfaatkan data-data kiriman dari puskesmas
4) Terjaganya data informasi dari puskesmas dan Dinas Kesehatan
sehingga dapat dilakukan analisa dan evaluasi untuk berbagai macam
penelitian.
5) Terwujudnya unit informatika di Dinas Kesehatan Kabupaten yang
mendukung terselenggaranya proses administrasi yang dapat
meningkatkan kwalitas pelayanan dan mendukung pengeluaran
kebijakan yang lebih bermanfaat untuk masyarakat.
c. Manfaat SIMPUS
Manfaat yang diperoleh dengan adanya SIMPUS antara lain :
1) Mendapatkan data dan informasi yang sahih atau valid
2) Ketepatan
3) Membakukan prosedur dan standar pelayanan
4) Mengurangi beban kerja petugas puskesmas dan dinas kesehatan
5) Akurasi
6) Managerial:
a) Kecepatan manager untuk mengambil keputusan
b) Akurasi dan kecepatan untuk mengidentifikasi masalah
c) Memudahkan penyusunan rencana dan strategi.
7) Nomor registrasi pasien terintegrasi
d. Subsistem SIMPUS
23
SIMPUS terdiri dari beberapa sub sistem sebagai berikut :

1) Registrasi Pasien
Registrasi merupakan sub-sistem yang menangani data registrasi
kunjungan pasien, baik kunjungan pada pemeriksaan poli umum/gigi/
gizi/ KIA/imunisasi/KB. Kegiatan registrasi meliputi:
a) Pengolahan data pasien;
b) Pengolahan data registrasi kunjungan pasien, terdapat beberapa
macam klasifikasi registrasi, yaitu pemeriksaan umum,
pemeriksaan gigi, kunjungan gizi, kunjungan imunisasi, kegiatan
KIA, kegiatan KB dan pemeriksaan Laboratorium.
2) Pemeriksaan atau Pemberian Tindakan Medis

Sub-sistem ini menangani data yang terkait dengan kegiatan
pemeriksaan atau pemberian tindakan terhadap pasien oleh tenaga
kesehatan. Kegiatannya meliputi :
a) Pengolahan data kondisi pasien
b) Pengolahan data diagnosis
c) Pengolahan data terapi
d) Pengolahan data pemeriksaan/tindakan medis/penggunaan Lab
e) Pengolahan data obat (resep)
f) Pengolahan data rujukan
g) Farmasi, Merupakan sub sistem yang menangani data tentang
obat. Kegiatannya meliputi :
(1) Pengolahan data master obat
(2) Pengolahan data stok obat
(3) Pengolahan data persediaan obat
(4) Pengolahan data pelayanan/pemberian resep pasien.
3) Pemantauan Data Register.
Merupakan pemantauan data yang terjadi secara harian atau
bulanan. Kegiatannya meliputi Register pemeriksaan umum, Register
24
pemeriksaan gigi, Register pemeriksaan gizi, Register pemeriksaan

imunisasi, Register pemeriksaan KIA, Register pemeriksaan KB.
e. Fitur Unggulan SIMPUS

1) Tata tampilan gambar view tab yang menarik ( berbasis GUI
Graphical User Interface) dan user friendly
2) Fasilitas entri data kegiatan pelayanan Puskesmas baik dalam
maupun luar gedung (laporan/output bisa disatukan sesuai
kebutuhan)
3) Fasilitas pencarian pasien, cetak Buku Pasien, Paper pasien dan
Kartu Pasien, cetak Surat Keterangan (sakit,sehat dan Kematian),
cetak Surat Rujukan RS (Umum, ASKES, ASKESKIN)
4) Fasilitas pencarian pasien secara cepat.
5) Fasilitas view dan cetak rekam medik pasien
6) Diagnosa (dx) penyakit sudah menggunakan ICD X
7) Fasilitas warning untuk alergi
8) Database obat lengkap (bisa ditambahkan sendiri) baik obat dari
Dinas maupun Swadaya
9) Fasilitas Pembuatan resep Obat bisa dalam bentuk Puyer
10) Fasilitas Perhitungan stok opname dan LPLPO Obat/alkes dilakukan
secara otomatis, sesuai dengan penggunaannya.
11) Menyediakan output laporan yang diperlukan untuk Administrasi ke
Dinas (bulanan dan tahunan)
12) Laporan bisa dalam bentuk grafik dan peta visual (contoh: Peta
penyebaran Penyakit dan Grafik Pemantauan Kasus)
13) Fasilitas transfer data ke Dinas (bisa melalui perangkat jaringan
maupun Flashdisk)
14) Laporan bisa difilter berdasarkan kategori-kategori sesuai kebutuhan
15) Fasilitas Laporan bisa di convert dalam bentuk data MS-Excel
16) Fasilitas Backup Data Otomatis (Auto Backup)
17) Fasilitas Integrasi Data seluruh puskesmas ke Dinas Kesehatan
25
C. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)
Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT), meliputi :
1. Sistem Panca Indra
Panca indra merupakan organ-organ pada tubuh manusia yang mampu
untuk menerima rangsang dari luar dan mengolahnya di otak sebelum
diterjemahkan menjadi kerja organ tersebut. Alat indra manusia sering
disebut juga dengan panca indra, karena terdiri dari lima indra yakni indra
penglihatan (mata), indra pendengaran (telinga), indra pembau/penciuman
(hidung), indra pengecapan (lidah) dan indra peraba/integumentum (kulit).
a. Indra Penglihatan (Mata)
1) Anatomi
a) Sklera: pembungkus lapisan luar, sebagai pelindung bola mata
b) Kornea: selaput bening tembus pandang pada bagian depan sklera,
sebagai penerima rangsangan cahaya
c) Koroidea: lapisan tengah diantara sklera dan retina berupa selaput
darah, penyedia makanan untuk semua bagian mata yang lain.
d) Iris: selaput berwarna yang mengandung pigmen melanin yang
merupakan bagian depan koroidea.
e) Pupil: lubang yang dibatasi oleh iris, untuk mengatur sedikit
banyaknya cahaya yang diperlukan mata.
f) Lensa: untuk membiaskan dan memfokuskan cahaya agar
bayangan dari benda tepat jatuh dari bagian retina mata.
g) Aqueos humor: berupa cairan encer, untuk menjaga kantong depan
bola mata.
h) Vitreous humor: berupa cairan bening dan kental, meneruskan
rangsangan ke bagian mata dan memperkukuh bola mata.
26
i) Retina: bagian mata yang berbentuk seperti selaput jala,

menerima bayangan dan juga melihat benda.
j) Bintik buta: bagian mata yang mempunyai fungsi untuk tempat
saraf optik.
2) Fisiologi
Mata bekerja saat melihat objek dengan bantuan cahaya yang
masuk melalui pupil. Selanjutnya cahaya diarahkan oleh lensa mata
sehingga benda jatuh tepat pada retina, kemudian ujung-ujung saraf
penerima yang ada di retina menyampaikan bayangan ke otak. Setelah
otak dapat memproses, maka kita dapat melihat suatu benda/objek
(Pearce, 2013).
3) Patofisiologi
Patofisiologi dari indra penglihatan adalah konjungtivitis,
katarak, blepharitis, ulkus kornea, glukoma, ablasi retina, strabismus,
presbyopia, buta warna, keratitis. Salah satunya konjungtivitis,
konjungtivitis atau mata merah adalah peradangan yang terjadi pada
konjungtiva atau selaput bening yang melapisi bagian depan mata.
Pada saat terjadi peradangan pada pembuluh darah kecil di
konjungtiva, bagian mata yang seharusnya berwarna putih akan
terlihat merah atau merah muda. Penyebab konjungtivitis adalah
virus, bakteri, alergi, zat kimia, benda asing, saluran air mata yang
tersumbat (pada bayi baru lahir).
Gejala yang timbul akibat konjungtivitis yaitu kemerahan pada
satu mata atau kedua mata, rasa gatal pada satu mata atau kedua mata,
rasa mengganjal pada satu mata atau kedua mata. Pemeriksaan
penunjang konjungtivitis dilakukan pemeriksaan sediaan langsung
dengan pewarnaan gram atau Giemsa untuk mengetahui kuman
penyebab dan uji sensitivitas dan penatalaksanaan konjungtivitis yaitu
sebelum terdapat hasil pemeriksaan mikrobiologi, dapat diberikan
27
antibiotik tunggal, seperti gentamisin, kloramfenikol, folimiksin, etc.

selama 3- 5 hari. Kemudian bila tidak memberikan hasil yang baik,
dihentikan dan menunggu hasil pemeriksaan. Bila tidak ditemukan
kuman dalam sediaan langsung, diberikan tetes mata antibiotik
spektrum luas tiap jam disertai obat salep mata untuk tidur atau salep
mata 4 – 5 kali sehari.
4) Terminologi Medis
Table 2.1
Istilah Medis Indra Penglihatan (Mata)
Elemen Arti Combining Form
Ambly/o Redup Ambly/opia : redupnya
penglihatan
Blephar/o Kelopak mata Blephar/o/ptosis : jatuhnya posisi
kelopak mata
Choroid/o Koroid Choroid/o/phaty : penyakit pada
koroid
Conjungti/o Konjungtiva Conjungtiv/itis : radang pada
konjungtiva
Irid/o Iris Irid/o/plegia : kelumpuhan
sphincter dari iris
Sumber : Medical Terminology Systems (2005)
5) Kodefikasi
Kodefikasi sistem penglihatan terdapat pada bab VII ICD 10
Edisi 5 tahun 2010 yaitu kode H00-H99, dan ICPC-2R terletak pada
kode F.
a) Bab sistem penglihatan, terdapat pada bab VII
Chapter VII : Diseases of the eye and adnexa (H00–H59)
(Penyakit pada mata dan adnexa (H00-H59))
b) Blok yang terdapat pada bab VII adalah
This chapter contains the following blocks:
28
H00–H06 Disorders of eyelid, lacrimal system and orbit.

(Gangguan kelopak mata, sistem lacrimal dan orbit)
H10–H13 Disorders of conjunctiva
(Gangguan konjungtiva)
H15–H22 Disorders of sclera, cornea, iris and ciliary body
(Gangguan sklera, kornea, iris dan tubuh silia)
H25–H28 Disorders of lens
(Gangguan pada lensa)
H30–H36 Disorders of choroid and retina
(Gangguan choroid dan retina)
H40–H42 Glaucoma
(Glaukoma)
H43–H45 Disorders of vitreous body and globe
(Gangguan pada tubuh vitreous dan globe)
H46–H48 Disorders of optic nerve and visual pathways
(Gangguan saraf optik dan jalur visual)
H49–H52 Disorders of ocular muscles, binocular movement,
accommodation and refraction
(Gangguan otot okular, gerakan binokuler, akomodasi
dan pembiasan)
H53–H54 Visual disturbances and blindness
(Gangguan dan kebutaan visual)
H55–H59 Other disorders of eye and adnexa
(Gangguan mata dan adneksa lainnya)
Sumber: ICD 10 Edisi 5 (2010)
c) Kode ICPC-2R
Tabel 2.2
Kode penglihatan pada ICPC-2R
F Eye (Mata)
Kode Definisi
29
F01 Eye pain (Nyeri Pada Mata)

F02 Red eye (Mata merah)
F03 Eye discharge (Belekan)
F04 Visual floaters/spot(Bercak pada penglihatan)
F05 Visual disturbance,other (Kelainan penglihatan lainnya)
F13 Eye sensation abnormal (Sensasi abnormal dimata)
F14 Eye movements abnormal (Gerak mata abnormal)
F15 Eye appearance abnormal (Tampilan mata abnormal)
F16 Eyelid symptom/complaint (Gejala atau keluhan kelopak
mata)
F17 Glass symptom/complaint (Gejala atau keluhan akibat
kaca mata)
F18 Contact les symptom/complaint (Gejala atau keluhan
akibat lensa kontak)
F27 Fear of eye disease (Takut terserang penyakit mata)
F28 Limited function/disability (Fungsi terbatas atau cacat)
F29 Eye symptom/complaint,other(Gejala atau keluhan mata
lainnya)
F70 Conjunctivitis, infectious (Konjungtivitis infeksiosa)
F71 Conjunctivitis,allergic (Konjungtivitis alergi)
F72 Blephariris/sate/chalazion (Blefaritis atau kalasiom)
F73 EyeInspection/inflammation,other (Infeksi radang mata
lainnya)
F74 Neoplasma of eye/adnexa (Neoplasma mata adneksa)
F75 Contusion/haemorrhage,eye (Memar/pendarahan mata)
F76 Foreign Brody in eye (Benda asing dimata)
F80 Blokced lacrimal Duc of infant (Sumbatan saluran air
mata pada bayi)
F81 Congenital anomaly eye, other (Cacat bawaan pada
mata)
30
F82 Detached retina (Ablasio retina)

F83 Retinopathy (Retinopathy)
F84 Macular degeneration (Degenerasi macula)
F85 Corneal ulcer (Tukak kornea)
F86 Trachoma (Trakoma)
F91 Refractive error(Kelainan refraksi)
F92 Cataract (Katarak)
F93 Glaucoma (Glaucoma)
F94 Blindness (Kebutaan)
F95 Strabismus (Strabismus)
F99 Eye/adnexa disease, other (Penyakit mata lainnya )
Sumber: Pedoman ICPC-2R (2005)
b. Indra Pendengaran (Telinga)

1) Anatomi
a) Telinga Bagian Luar
Telinga bagian luar terdiri dari daun telinga, dan liang
pendengaran (lubang telinga).
b) Telinga Bagian Tengah
Telinga bagian tengah terdiri dari gendang telinga, tiga buah
tulang pendengaran yang terdiri dari tulang maleus (martil), tulang
inkus (landasan), dan tulang stapes (sanggurdi), serta saluran
eustachius.
c) Telinga Bagian Dalam
Telinga bagian dalam terdiri dari koklea (rumah siput),
saluran setengah lingkaran, dan ronga-rongga yang berisi cairan.
2) Fisiologi
Proses pendengaran dimulai dari gelombang suara yang masuk
melalui liang telinga akan sampai ke membran timpani (gendang
telinga) sehingga gendang telinga akan bergetar karena adanya
gelombang ini. Getaran tersebut akan diteruskan ke tiga tulang
31
pendengaran dan selanjutnya ke tingkap jorong dan selanjutnya ke

rumah siput (koklea). Di dalam koklea ini, cairan limfe akan bergetar
sehingga merangsang saraf pendengaran dan merubahnya menjadi
impuls untuk selanjutnya diteruskan ke otak melalui saluran saraf
telinga. Lalu, impuls yang sudah diterima oleh otak kemudian akan
diolah menjadi informasi yang selanjutnya akan dikembalikan lagi ke
telinga, sehingga terdengarlah suara-suara yang tadi.
3) Patofisiologi
Patofisiologi dari indra pendengaran adalah otitis media,
meniere, tinnitus, otitis externa, perindokritis, otosklerosis, tuli
konduksi, dan othematoma. Diantaranya otitis media, otitis media
adalah infeksi yang terjadi pada telinga bagian tengah, yang
disebabkan karena terjadinya infeksi akibat virus atau bakteri.
Kondisi ini akan menyebabkan terjadinya penimbunan mukosa atau
lendir di telinga tengah dan mengganggu fungsi penyampaian suara
ke telinga bagian dalam.
Gejala umum dari otitis media yaitu nyeri pada telinga,
gangguan tidur, menarik-narik telinga, demam, cairan kuning,
bening, atau berdarah dari telinga, gangguan pendengaran,
menurunnya nafsu makan dan hidung tersumbat.
Pengobatan dan penatalaksanaan untuk mengobati infeksi
saluran nafas, dengan pemberian antibioti dekongestan lokal atau
sistemik dan antipiretik. Bila diperlukan lakukan myringotomy yaitu
prosedur pembedahan dimana dibuat sayatan kecil pada gendang
telinga untuk mengurangi tekanan yang disebabkan oleh penumpukan
cairan yang berlebihan, atau untuk drainase cairan telinga tengah.
Tabel 2.3
Istilah Medis Sistem Pendengaran
32
Audi / o Mendengar Audi/o/meter : alat ukur

pendengaran.
Aur / o Telinga Bi/aur/al : berhubungan dengan

kedua telinga
Labirin / o Labirin (telinga Labirin/o/tomy : sayatan/insisi
bagian dalam) labirin
Myring / o Gendang telinga Myring/o/myc/osis : radang

selaput timpani sebagai akibat
infeksi jamur.
5) Kodefikasi
Kodefikasi sistem pendengaran terdapat pada bab VIII ICD 10
Edisi 5 tahun 2010 pada kode H60-H95 dan ICPC-2R pada kode H.
a) Bab sistem pendengaran, terdapat pada bab VIII
Chapter VIII : Diseases of the ear and mastoid process (H60-H95)
(Penyakit pada telinga dan proses mastoid (H60-H95))
b) Blok yang terdapat pada bab VIII
H60–H62 Diseases of external ear
(Penyakit telinga luar)
H65–H75 Diseases of middle ear and mastoid
(Penyakit telinga tengah dan mastoid)
H80–H83 Diseases of inner ear
(Penyakit telinga bagan dalam)
H90–H95 Other disorders of ear
(Gangguan lain pada telinga)
33
c) Kode ICPC-2R
Tabel 2.4
Kode Pendengaran pada ICPC-2R
H Ear/telinga
Kode Definisi
H01 Ear pain/earache (Nyeri Telinga)
H02 Haring complaint(Keluhan Pendengaran)
H03 Tinnitus,Printing/buzzing(Telinga Berdengung)
H04 Ear discharge (Telinga Bernanah)
H05 Bleeding ear (Perdarahan Telinga)
H13 Plugged feeling ear (Telinga Rasa Tersumbat)
H15 Concern Alt appearance of Sears (Khawatir Dengan
Tampilan Telinga)
H27 Lear of ear disease (Takut Akan Penyakit Telinga)
H28 Limited function/disability (Fungsi Terbatas/Cacat)
H29 Ear symptom/complaint,other (Keluhan Telinga
Lainnya
H70 Otitis Externa(Otitis Eksterna)
H71 Acute otitis media/myringitis (Otitis Media Akut)
H72 Serous otitis media (Otitis Media Serosa)
H73 Eustachian salpingitis (Radang Saluran Eustakius)
H74 Chronic otitis media (Otitis Media Kronis)
H75 Neoplasma of ear (Tumor Telinga)
H76 Foreign Brody in ear (Benda Asing Di Telinga)
H77 Perforation, ear drum (Perforasi Membran Timpani)
H78 Superfisial injury of ear (Cedera Telinga Luar)
H79 Ear injury, other (Cedera Telinga Lainnya)
H80 Congenital anomaly of ear (Cacat Bawaan Telinga)
H81 Excessive ear wax (Kotoran Telinga Berlebihan)
34
H82 Vertiginous syndrome (Sindrom Vertigo)

H83 Otosclerosis (Otosklerosis)
H84 Presbyacusis (Presbiakusis)
H85 Acoustic trauma (Trauma Pendengaran)
H86 Deafness (Ketulian)
H99 Ear/mastoid disease, other (Penyakit Telinga/Mastoid
Lainnya)
c. Indra Penciuman/Pembau (Hidung)

1) Anatomi
a) Hidung bagian luar berbentuk piramid, bagian-bagiannya yaitu:
(1) Bridge (pangkal/batang hidung)
(2) Dorsum nasi (punggung hidung)
(3) Apeks (puncak hidung)
(4) Ala nasi (sayap hidung)
(5) Kolumela (lekuk bibir atas)
(6) Cavum nasi (rongga hidung)
(7) Nares anterior (lubang hidung bagian depan).
b) Hidung bagian dalam :
(1) Rongga hidung (cavum nasi)
(2) Tulang rawan dan tulang nasal
(3) Sinus hidung
(4) Bulbus olfaktori
(a) Tonjolan Olfaktori
(b) Akson
(c) Saraf pembau
(d) Silia (bulu hidung)
(5) Nasofaring
35
2) Fisiologi
Pada saat kita bernapas, sumber bau yang berasal dari macam-
macam sumber bau-bauan akan masuk ke dalam hidung melalui
lubang hidung. Lalu, bau tersebut akan dilarutkan di selaput lender
dan kemudian akan merangsang sel-sel pembau untuk dirubah
menjadi impuls yang kemudian akan disalurkan ke otak melalui
serabut saraf hidung. Informasi yang telah diolah di otak akan
dikembalikan ke hidung dan kita akan mengatahui jenis bau tersebut.
Fungsi hidung yaitu sebagai penyaring dan pelindung, indra
penciuman, sebagai jalan nafas, mengatur kelembaban udara,
pengatur kondisi udara, mengatur suhu dan resonansi suara.
3) Patofisiologi
Patofisiologi dari indra penghidu diantaranya Cold dan Flu,
Rhinitis Allergica, Penyakit Sinusitis dan Nasopharyngitis. Penyakit
indra penghidu yang sering terjadi adalah nasopharyngitis.
Nasofaringitis umumnya dikenal sebagai pilek. Nasopharyngitis
merupakan peradangan pada rongga hidung bagian atas dan terpendek
dari faring, yang memastikan perjalanan udara terhirup.
Nasopharyngitis adalah inflamasi atau peradangan pada faring, yakni
salah satu organ di dalam tenggorokan yang menghubungkan rongga
belakang hidung dengan bagian belakang mulut.
Nasopharyngitis atau radang tenggorokan dapat disebabkan
oleh beberapa hal, Dua di antaranya adalah virus dan bakteri.
Beberapa jenis virus yang memicu faringtis adalah virus gondongan
(mumps), virus Epstein-Barr (monocleosis), virus parainfluenza,
serta virus herpangina. Jenis bakteri yang dapat menyebabkan
faringitis adalah bakteri grup A beta-hemolytic streptococcus. Bakteri
ini biasanya memicu sakit tenggorokan (strep throat). Bakteri lainnya
adalah bakteri penyebab infeksi menular seksual, seperti gonore dan
klamidia. Selain itu, ada sejumlah faktor yang dapat meningkatkan
risiko seseorang untuk menderita faringitis, di antaranya adalah sering
36
menderita flu atau pilek, sering mengalami infeksi sinus, menderita

alergi dan sering terpapar asap rokok dalam tempat tertutup (perokok
pasif).
Beberapa gejala yang dapat muncul saat seseorang menderita
faringitis adalah nyeri otot, tenggorokan bengkak, batuk, badan terasa
lelah, demam, pusing, mual, susah menelan, selera makan berkurang,
bersin dan pilek. Pengobatan faringitis sendiri dilakukan berdasarkan
penyebabnya. Jika kondisi ini disebabkan oleh virus, maka
penanganan mandiri dapat dilakukan di rumah guna memulihkan
kondisi hingga sistem imunitas tubuh menaklukan infeksi tersebut.
Misalnya banyak beristirahat dengan Mengonsumsi obat pereda nyeri
yang dijual secara bebas, misalnya paracetamol dan ibuprofen.
Tabel 2.5
Istilah Medis Indra Penciuman (Hidung)
Nas/o Hidung Nas/o/pharyng/itis : radang pada
hidung dan faring
Sept/o Septum Sept/o/plasty : operasi septum untuk
memperbaiki deviasi septum
Sinus/o Sinus/cavity Sinus/o/tomy : penyayatan pada sinus
Tonsil/o Tonsil Peri/tonsil/ar : berhubungan dengan
daerah disekitar tonsil
5) Kodefikasi
Kodefikasi sistem penghidu terdapat pada bab X pada ICD 10
Edisi 5 tahun 2010 yang termasuk pada bagian sistem pernapasan.
ICPC-2R terletak pada kode R.
a) Bab sistem pernafasan, terdapat pada bab X
Chapter X : Diseases of The Respiratory System (J00–J99)
(Penyakit pada sistem pernafasan)
37
b) Blok yang terdapat pada bab X berisi beberapa blok, namun pada
penciuman terdapat pada:
J00–J06 Acute upper respiratory infections
(Infeksi saluran pernapasan atas akut)
J10–J18 Influenza and pneumonia
(Influenza dan pneumonia)
c) Kode ICPC-2R
Tabel 2.6
Kode Respirasi pada ICPC-2R
R Respiratory (Respirasi/pernafasan)
Kode Definisi
R06 Nose bleed/epistaksis (Berdarah dari
hidung/epistaksis)
R07 Snezzing/nasal congestion (Bersin/hidung tumpat)
R08 Nose symptom/complaint,other (Keluhan/gejala
hidung lainnya)
R09 Sinus symptom/complaint (Keluhan/gejala sinus)
R73 Boil/abscess once (Bisul hidung)
R74 Upper respirator Insfection (Infeksi saluran napas
atas akut)
R75 Sinusitis acute/chronic (Sinusitis akut/kronis)
R80 Influenza (Influenza)
R87 Foreign Brody once/larynx/bronchus (Benda asing
di hidung/laring/bronkus)
R97 Allergic rinitis (Rinitis alergika)
d. Indra Pengecapan (Lidah)

1) Anatomi
a) Radiks lingua (pangkal lidah)
38
b) Dorsum lingua (punggung lidah)

c) Apeks lingua (ujung lidah).
Permukaan atas seperti beludru dan ditutupi papil-papil, terdiri atas
tiga jenis yaitu: Papila sirkumvalata, ada 8 hingga 12 buah yang
terletak pada pangkal lidah atau dasar lidah, jenis papila yang terbesar
tersusun seperti huruf V
a) Papila fungiformis, menyebar pada permukaan ujung sisi lidah dan
berbentuk jamur;
b) Papila filiformis, merupakan papila terbanyak dan menyebar di
seluruh permukaan lidah
2) Fisiologi
a) Menunjukkan kondisi tubuh
b) Membasahi makanan di dalam mulut
c) Mengecap atau merasakan makanan
d) Menelan makanan
e) Mengontrol suara dan dalam mengucapkan kata-kata
3) Patofisiologi
Patofisiologi dari indra pengecapan adalah stomatitis, glossitis,
sariawan, hypogeusia, kanker lidah. Diantaranya stomatitis, stomatitis
adalah Stomatitis adalah peradangan (pembengkakan, kemerahan)
yang umum terjadi pada bagian mulut. Penyakit ini meliputi bagian
membrane lendir halus yang melapisi mulut (mucosa), bibir, lidah,
dan indera perasa. Peradangan pada bagian mulut dapat menyebabkan
rasa sakit, demam, kelelahan, sakit kepala, dan hilangnya nafsu
makan. Biasanya, penderita memiliki satu atau lebih luka kecil pada
bagian bibir, gusi, lidah bagian atas mulut, atau bagian di dalam pipi,
sakit ketika makan dan menelan. Virus herpes merupakan penyebab
paling utama. Selain itu, sebab lainnya reaksi terhadap alergi,
merokok, penyakit gigi, kekurangan vitamin, bat-obatan dan infeksi
bakteri lainnya.
39
Pengobatan akan sembuh jika penggunaan produk tersebut

dihentikan Antibiotik dapat diberikan untuk infeksi bakteri. Sering
kali, obat yang diberikan berupa cairan yang dioleskan di sekitar
mulut, beberapa obat juga harus dikonsumsi. Untuk gejala yang lebih
parah, corticosteroid dapat diberikan. Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan yaitu dokter juga akan mengambil sampel dari mulut Anda
untuk diperiksa dengan mikroskop. Tes ini akan menunjukkan infeksi
jamur yang menyebabkan stomatitis. Jika penyebab tidak jelas atau
pengobatan tidak bekerja, maka akan dilakukan biopsi dengan
mengambil sampel kecil dari luka untuk diteliti dengan mikroskop.
Tabel 2.7
Istilah Medis Indra Pengecapan (Lidah)
Glos/o Lidah Lingual : berhubungan dengan
Lingu/o lidah
Linguoma : pembentukan batu
oleh cairan ludah
Sial/o Ludah Sialo/lith : pembentukan batu
oleh cairan ludah
5) Kodefikasi
Kodefikasi sistem pengecapan terdapat pada bab XI pada ICD
10 Edisi 5 tahun 2010 termasuk pada sistem pencernaan. Pada ICPC-
2R termasuk kode D.
a) Bab pada sistem pengecapan, terdapat pada bab XI
Chapter XI : Diseases of the digestive system (K00–K93)
(Penyakit pada system digestif (K00-K93))
b) Blok yang terdapat pada bab XI
Bab ini berisi beberapa blok, namun pada pengecap terdapat pada:
K00-K14 Diseases of oral cavity, salivary glands and jaws
40
(Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah dan rahang)

c) Kode ICPC-2R
Terdapat beberapa Chapter, namun pada indra pengecap terdapat
pada:
Tabel 2.8
Kode pencernaan pada ICPC-2R
D Digestive/Pencernaan
Kode Definisi
D20 Mouth/tongue/Lip symptom/complaint
(Gejala/keluhan mulut/bibir/lidah)
D83 Mouth/tongue/Lip disease
(Penyakit mulut/lidah/bibir)
Sumber : Pedoman ICPC-2R (2005)
e. Indra Integumentum
1) Anatomi
a) Epidermis (Lapisan kulit pertama dan yang terluar). Epidermis
dibagi lagi menjadi 5 lapisan, yaitu:
(1) Stratum basal: tempat produksi keratinosit yang utama
(2) Stratum spinosum: keratinosit yang terbentuk kemudian
berikatan dengan sambungan interseluler yang disebut
desmosom
(3) Stratum granulosum: tempat sel-sel kulit menghasilkan lemak
dan molekul lainnya
(4) Stratum lucidum: berfungsi untuk memproduksi keratin yang
lebih banyak
(5) Stratum korneum: lapisan epidermis teratas, yang tetap
memproduksi keratin
41
Ada juga 3 lapisan sel non-keratinosit yang menghuni epidermis,

yaitu melanosit, sel Langerhans dan sel merkel.
b) Dermis
Dermis adalah lapisan kulit kedua setelah epidermis. Dermis
berfungsi sebagai pelindung dalam tubuh. Beberapa struktur sel
yang dapat ditemukan di dermis, yaitu:
(1) Fibroblas: berfungsi untuk memproduksi kolagen dan elastin
(2) Sel mast: sel ini mengandung histamin granul yang berasal dari
sistem kekebalan tubuh
(3) Pelengkap kulit: tempat berkumpulnya folikel rambut,
kelenjar sebasea (kelenjar minyak), dan kelenjar keringat.
Pertumbuhan kuku juga dimulai di sini.
c) Subkutan (hipodermis)
Lapisan hipodermis adalah lapisan kulit paling terdalam
(subkutan atau subkutis). Lapisan subkutan mengandung lemak
paling banyak untuk melindungi tubuh serta membantu tubuh
untuk menyesuaikan diri dengan suhu luar. Hipodermis juga
berperan sebagai pengikat kulit ke otot dan berbagai jaringan yang
ada di bawahnya. Selain mengandung lemak, di lapisan ini juga
terdapat banyak pembuluh darah.
2) Fisiologi
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi
tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai
kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh
(termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme. Fungsi proteksi
kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma
mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme
patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit
dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf
seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada
pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit.
42
3) Patofisiologi
Patofisiologis dari indra peraba (Kulit) adalah Furunkel,
Scabies, Melanoma, Herpes dan Dermatitis. Penyakit yang sering
terjadi salah satunya adalah Dermatitis. Dermatitis adalah peradangan
kulit, biasanya ditandai dengan ruam bengkak kemerahan pada kulit
yang terasa gatal. Dermatitis adalah penyakit peradangan kulit umum
kronis atau kambuh dan menyerang 15-20% anak-anak dan 1-3% dari
orang dewasa di seluruh dunia. Dermatitis terbagi menjadi 3 yaitu
dermatitis atopik (eksim), dermatitis kontak, dan dermatitis seboroik.
Penyebab timbulnya penyakit dermatitis :
(a) Dermatitis atopik (eksim)
Jenis dermatitis ini kemungkinan disebabkan oleh berbagai
faktor, termasuk kulit kering, variasi gen, disfungsi sistem imun,
bakteri pada kulit dan faktor lingkungan.
(b) Dermatitis kontak
Kondisi ini berasal dari kontak langsung terhadap salah satu
iritan atau alergen, seperti posion ivy, perhiasan dengan nikel,
produk pembersih, parfum, kosmetik dan bahkan pengawet pada
banyak krim dan losion.
(c) Dermatitis seboroik
Kondisi ini dapat disebabkan oleh jamur (fungus) yang
berada pada sekresi minyak pada kulit. Orang dengan dermatitis
seboroik dapat menyadari kondisi cenderung datang dan pergi
tergantung pada musim.
Penyakit dermatitis dapat dilihat dari tanda-tanda dan gejala dari
dermatitis, namun tergantung pada jenis penyakit kulit seperti sebagai
berikut:
(a) Dermatitis atopik (eksim)
Biasanya muncul pada saat bayi, ruam yang merah dan gatal
ini terjadi pada kulit bagian di dalam siku, di belakang lutut dan
di depan leher. Apabila tergores, ruam dapat mengeluarkan cairan
43
dan berkerak. Orang dengan eksim dapat mengalami perbaikan

kondisi dan kemudian kambuh.
(b) Dermatitis kontak
Ruam ini muncul pada area kulit yang terkena kontak dengan
zat yang mengiritasi kulit atau menyebabkan reaksi alergi, seperti
poison ivy, sabun dan essential oil. Ruam merah dapat terasa
terbakar, perih atau gatal. Lepuhan dapat muncul.
(c) Dermatitis seboroik (ketombe)
Kondisi ini menyebabkan bagian bersisik, kulit merah, dan
ketombe yang membandel. Biasanya kondisi ini menyerang area
yang berminyak pada tubuh, seperti wajah, dada bagian atas, dan
punggung. Kondisi dapat berjangka panjang dengan periode
remisi dan kambuh. Pada bayi, gangguan ini disebut cradle cap.
Penyakit dermatitis dapat diobati, tetapi tergantung pada
penyebab dan kondisi yang dialami pasien. Pengobatan untuk
dermatitis bervariasi, Selain rekomendasi gaya hidup dan
pengobatan rumahan.
Pengobatan dermatitis biasanya meliputi:
(a) Mengoleskan krim kortikosteroid
(b) Mengoleskan krim atau losion tertentu yang mempengaruhi
sistem imun (calcineurin inhibitors)
(c) Memaparkan area dengan jumlah cahaya alami atau buatan
yang terkendali (phototherapy)
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penyakit
dermatitis adalah Percobaan asetikolin ( suntikan dalam intracutan,
solusio asetilkolin 1/5000) dan Percobaan histamin hostat disuntikkan
pada lesi.
Tabel 2.9
Istilah medis Indra Integumen (Kulit)
44

Adip/o Lemak Adiposis : akumilasi lemak yang
Lip/o abnormal pada tubuh
Cutane/o Kulit Sub/cutane/ous : berhubungan

Dermate/o dengan lapisan bawah kulit
Derm/o
Dermat/o/plasty : operasi
perbaikan kulit
Icthy/o Dry/kasar Itchy/osis : keadaan kulit yang
kering dan keras menyerupai kulit
ikan (Bersisik)
5) Kodefikasi
Kodefikasi sistem integumen terdapat pada bab XII pada ICD
10 Edisi 5 tahun 2010 yakni kode L00-L99. Dan pada ICPC-2R
terdapat pada kode S.
a) Bab sistem integumen terdapat pada bab XII

Chapter XII : Diseases Of The Skin And Subcutaneous Tissue
(L00–L99)
(Penyakit pada kulit dan jaringan subkutan kulit (L00-L99))
b) Blok yang terdapat pada bab XII adalah
L00–L08 Infections of the skin and subcutaneous tissue
(Infeksi pada kulit dan jaringan subkutan)
L10–L14 Bullous disorders
(Gangguan Bulosa)
L20–L30 Dermatitis and eczema
(Dermatitis dan eksim)
L40–L45 Papulosquamous disorders
(Gangguan terkait radiasi)
45
L50–L54 Urticaria and erythema

(Urtikaria dan eritemia)
L55–L59 Radiation-related disorders of the skin and
subcutaneous tissue
(Gangguan terkait radiasi pada kulit dan jaringan
subkutan)
L60–L75 Disorders of skin appendages
(Gangguan pada pelengkap kulit)
L80–L99 Other disorders of the skin and subcutaneous tissue
(Kelainan lain pada kulit dan jaringan subkutan)
c) Kode ICPC-2R
Tabel 2.10
Kode integumen pada ICPC-2R
S Skin/Kulit
Kode Definisi
S01 Pain/tenderness of skin (Nyeri Pada Kulit)
S02 Pruritus (Pruritus)
S03 Warts (Kutil)
S04 Lup/swelling,localized(Pembengkakan Setempat)
S05 Lumps/swellings,generalized(Pembengkakan
Menyeluruh)
S06 Rash localized (Ruam Setempat)
S07 Rash generalized (Ruam Menyeluruh)
S08 Skin colour change(Perubahan Warna Kulit)
S09 Infected finger/Toe (Infeksi Jari Tangan/Kaki)
S10 Boil/carbuncle (Bisul)
S11 Skin Inspection, Post-traumatic (Infeksi Kulit Pasca
Trauma)
S12 Insect bit/sting (Gigitan Serangga)
46
S13 Animal/human bite (Gigitan Hewan/Manusia)

S14 Bun/scald (Luka Bakar)
S15 Foreign Brody in skin (Benda Asing di kulit)
S16 Bruise/contuison (Memar)
S17 Abrasion/scratch/blister (Lecet/Baret/Lepuh)
S18 Laceration/cut (Luka/Laserasi)
S19 Skin injury, other (Cedera Kulit lainnya)
S20 Corn/callosity (Kapalan)
S21 Skin texture symptom/complaint (Keluhan/gejala
rambut/kulit kepala)
S22 Nail symptom/complaint (Keluhan/gejala kuku)
S23 Hair los/baldness (Rambut rontok/botak)
S24 Hair/scalp symptom/complaint, other (Keluhan/gejala
rambut/kulit kepala)
S26 Fear of cancer of skin (Takut terserang kanker)
S27 Fear of skin disease, other(Takut terserang penyakit
kulit)
S28 Limited function/disability (Fungsi terbatas/cacat)
S29 Skin symptom/complaint, other (Keluhan/gejala kulit
lainnya)
S70 Herpes zoster(Herpes zoster)
S71 Herpes simplex(Herpes simpleks)
S72 Scabies/other acariasis (Skabies/akariasis lainnya)
S73 Pediculosis/skin infestation,other (Infestasi kutu/parasit
kulit lainnya)
S74 Dermatophytosis (Dermatofitosis)
S75 Moniliasis/candidiasis skin (Kandidiasis kulit)
S76 Skin Inspection,other (Infeksi kulit lainnya)
S77 Malignant neoplasma of skin (Neoplasma ganas kulit)
S78 Lipoma (Lipoma)
47
S79 Neoplasma skin, Benign/unspecified (Neoplasma jinak

kulit)
S80 Solar keratosis/sunburn(Tersengat matahari)
S81 Haemangioma/lymphangioma
(Haemangioma/limfangioma)
S82 Naevus/Mole (Tahi lalat)
S83 Congenital skin anomaly,other (Cacat bawaan kulit
lainnya)
S84 Impetigo (Impetigo)
S85 Pilonidal cyst/fistula(Kista/fistula pilonidal)
S86 Dermatitis, seborrhoeic (Dermatitis seboroika)
S87 Dermatitis, atopic eczema (Dermatitis/eksem topik)
S88 Dermatitis, contact/allergic (Dermatitis kontak/alergi)
S89 Diaper rash (Ruam popok)
S90 Pityriasis Rosea(Pitiriasis Roseau)
S91 Psoriasis (Psoriasis)
S92 Sweat gland disease (Penyakit kelenjar keringat)
S93 Sebaceous cyst (Kista sebasea)
S94 Ingrowing nail (Kuku bantat (ingrowing nal))
S95 Molluscum contagiosum (Moluskum kontagiosum)
S96 Acne (Jerawat)
S97 Chronic ulcer skin (Tuak kronis pada kulit)
S98 Urticaria (Kalibata/urtikaria)
S99 Skin disease,other (Penyakit kulit lainnya)
2. Sistem saraf
Sistem saraf adalah suatu struktur yang terdiri dari komponen-komponen
sel saraf (neuron). Fungsi sistem saraf adalah mengkordinasi seluruh kegiatan
48
organ di seluruh tubuh seperti denyut jantung, pernafasan, pergerakkan, sekresi

kelenjar ludah dan lainnya.
a. Anatomi
1) Sel Saraf (Neuron)
Struktur sel saraf terdiri dari :
a) Dendrit adalah percabangan dari badan sel saraf yang berupa
tonjolan sitoplasma yang pendek dan bercabang-cabang.
b) Badan Sel adalah bagian utama dari sel saraf.
c) Nukleus adalah inti sel saraf yang berfungsi sebagai pengatur
kegiatan sel saraf (neuron).
d) Neurit (Akson) adalah serabut sel saraf panjang yang merupakan
penjuluran sitoplasma badan sel.
e) Selubung Mielin adalah selaput pembungkus neurit. Selubung
mielin banyak mengandung lemak dan bersegmen-segmen.
f) Sel Schwan adalah sel yan mengelilingi selubung mielin
g) Nodus ranvier adalah bagian pada neurit yang tidak terbungkus
selubung mielin.
h) Sinapsis adalah titik temu antara terminal akson salah satu neuron
dengan neuron lain
2) Sel Gial
b. Fisiologi
1) Sel saraf sensorik adalah sel saraf yang mempunyai fungsi menerima
rangsang yang datang kepada tubuh atau panca indra, dirubah menjadi
impuls (rangsangan) saraf, dan meneruskannya ke otak. Badan sel saraf
ini bergerombol membentuk ganglia, akson pendek, dan dendritnya
panjang;
2) Sel saraf motorik adalah sel saraf yang mempunyai fungsi untuk
membawa impuls saraf dari pusat saraf (otak) dan sumsum tulang
belakang menuju otot. Sel saraf ini mempunyai dendrit yang pendek dan
akson yang panjang;
49
3) Sel saraf penghubung adalah sel saraf yang banyak terdapat di dalam otak
dan sumsum tulang belakang. Neuron (sel saraf) tersebut berfungsi untuk
menghubungkan atau meneruskan impuls (rangsangan) dari sel saraf
sensorik ke sel saraf motorik.
c. Patofisiologi
Patofisiologi dari sistem saraf adalah amnesia, stroke, epilepsi,
parkinson, neuritis, meningitis, migrain, alzheimer. Diantaranya yaitu
migrain, migrain adalah nyeri kepala sedang hingga parah yang terasa
berdenyut yang umumnya hanya mengenai sebelah sisi kepala saja.
Penyebab migrain yaitu hiperaktiftas impuls listrik otak meningkatkan
aliran darah di otak, akibatnya terjadi pelebaran pembuluh darah otak serta
proses inflamasi. Faktor genetik juga berperan terhadap timbulnya migrain,
selain itu bisa dari makanan, stres, dan perubahan aktivitas rutin.
Gejala yang timbul akibat migrain yaitu sakit kepala sangat parah
yang terjadi secara tiba-tiba dan belum pernah dirasakan sebelumnya,
lengan dan/atau satu sisi wajah atau seluruh wajah, terasa lemas atau
lumpuh, demam, leher kaku, kebingungan, kejang, penglihatan ganda,
dan ruam kulit. Pengobatan migrain pada tahap awal, dapat menggunakan
antinyeri yang dapat dibeli bebas tanpa resep, seperti parasetamol, atau obat
anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) seperti aspirin, ibuprofen, atau natrium
naproxen, untuk mengurangi gejala migrain.
d. Terminologi
Tabel 2.11
Istilah Medis Sistem Saraf
Chepal/o Kepala ceph/algia : sakit kepala /nyeri
otak kecil kepala.
Cerebell/o otak besar cerebell/o/pathy : penyakit otak

kecil.
50
Cerebr/o otak cerebr/al palsy : kelumpuhan yang

berkaitan dengan otak besar.
Encephal/o Selaput otak/ encephal/o/graphy : Pemeriksaan

membrane pada otak.
e. Kodefikasi
Kodefikasi sistem saraf terdapat pada bab VI pada ICD 10 Edisi 5
tahun 2010 yakni kode G00-G99. Pada ICPC-2R dengan kode N.
1) Bab pada sistem saraf, terdapat pada bab VI
Chapter VI : Diseases of the nervous system (G00–G99)
(Penyakit pada sistem saraf(G00-G99))
2) Blok yang terdapat pada bab VI adalah
G00–G09 Inflammatory diseases of the central nervous system
(Penyakit inflamasi pada sistem saraf pusat)
G10–G13 Systemic atrophies primarily affecting the central nervous
system
(Atrofi sistemik terutama mempengaruhi sistem saraf pusat)
G20–G26 Extrapyramidal and movement disorders
(Gangguan ekstra piramidal dan gerakan)
G30–G32 Other degenerative diseases of the nervous system
(Penyakit regeneratif lainnya pada sistem saraf)
G35–G37 Demyelinating diseases of the central nervous system
(Penyakit pereda hama dari sistem saraf pusat)
G40–G47 Episodic and paroxysmal disorders
(Episodik dan gangguan paroksismal)
G50–G59 Nerve, nerve root and plexus disorders
(Kelainan saraf, saraf akar dan pleksus)
G60–G64 Polyneuropathies and other disorders of the peripheral
nervous system
(Polineuropati dan gangguan lainnya pada sistem saraf
perifer)
51
G70–G73 Diseases of myoneural junction and muscle

(Penyakit pada sambungan dan otot myoneural)
G80–G83 Cerebral palsy and other paralytic syndromes
(Cerebral palsy dan sindrom paralitik lainnya)
G90–G99 Other disorders of the nervous system
(Kelainan lain pada sistem saraf)
3) Kode pada ICPC-2

Tabel 2.12
Kode Sistem saraf pada ICPC-2R
N Neurologis/Saraf
Kode Definisi
N01 Headache (Sakit Kepala)
N03 Pain, Ade (Nyeri Wajah)
N04 Restless Legs (Restless Legs)
N05 Tingling fingers/feet/toes (Kesemutan Kaki/Jari Kaki)
N06 Sensation disturbance,other (Gangguan Sensasi Lainnya)
N07 Convulsion/seizure (Konvulsi/Kejang)
N08 Abnormal involuntary movements (Gerak Abnormal Tak
Disadari)
N16 Disturbance of smell/taste (Gangguan Hidu/Kecap)
N17 Vertigo/dizzines (Vertigo/Pening)
N18 Paralysis/weakness (Lumpuh/Layu Otot)
N19 Speech disorder (Kelainan Wicara)
N26 Fear of cancer of neurological System (Takut Terserang
Kanker Sistem Saraf)
N27 Fear of neurological disease,other (Takut Terserang
Penyakit Sistem Saraf Lainnya)
N28 Limited function/disability (Fungsi Terbatas/Cacat)
52
N29 Neurological symptom/complaint, other (Keluhan/Gejala

Saraf Lainnya)
N70 Poliomyelitis (Poliomielitis)
N71 Meningitis/encephalitis (Meningitis/Ensefalitis)
N72 Tetanus (Tetanus)
N73 Neurological Inspection,other (Infeksi Saraf Lainnya)
N74 Malignant neoplasma nervous System (Neoplasma Ganas
Sistem Saraf)
N75 Benign neoplasma nervous system (Neoplasma Jinak Sistem
Saraf )
N76 Neoplasm nervous System, unspecified (Neoplasma Sistem
Saraf Tak Spesifik)
N79 Concussion (Gegar Otak)
N80 Head injury,other (Cedera Lainnya Di Kepala)
N81 Injury nervous System, other (Cedera Lainnya Di Sistem
Saraf)
N85 Congenital anomaly neurological (Cacat Bawaan Sistem
Saraf )
N86 Multiple sklerosis (Multiple Sklerosis)
N87 Parkinsonism (Parkinsonisme)
N88 Epilepsy (epilepsi)
3. Gangguan mental (mental disorder)

a. Pengertian
Gangguan mental atau penyakit kejiwaan adalah pola psikologis atau
perilaku yang pada umumnya terkait dengan stres atau kelainan mental
yang tidak dianggap sebagai bagian dari perkembangan normal manusia.
Gangguan mental yaitu adanya ketidakseimbangan yang terjadi dalam diri
seseorang, berpusat pada perasaan, emosional dan dorongan (motif/ nafsu),
yang mengakibatkan pada ketidakharmonisan antara fungsi-fungsi jiwa,
53
yang menyebabkan kehilangan daya tahan jiwa, pada akhirnya jiwa menjadi
labil dan cenderung mudah terpengaruh pada hal-hal yang negatif, serta
dirinya tidak mampu merasakan kebahagiaan serta tidak mampu
mengaktualisasikan potensi-potensi (kemampuan) yang ada dalam dirinya
secara wajar.
b. Etiologi
1) Faktor–faktor somatik (somatogenik)
a) Neroanatomi
b) Nerofisiologi
c) Nerokimia
d) Tingkat kematangan dan perkembangan organik
e) Faktor-faktor pre dan peri – natal
2) Faktor–faktor psikologik (psikogenik)
a) Interaksi ibu –anak : normal (rasa percaya dan rasa aman) atau
abnormal berdasarkan kekurangan, distorsi dan keadaan yang
terputus (perasaan tak percaya dan kebimbangan), peranan ayah,
persaingan antara saudara kandung
b) Inteligensi
c) Kehilangan yang mengakibatkan kecemasan, depresi, rasa malu
atau rasa salah
d) Konsep dini : pengertian identitas diri sendiri lawan peranan yang
tidak menentu
e) Tingkat perkembangan emosi
3) Faktor-faktor sosial, meliputi:
a) Kestabilan keluarga (pola mengasuh anak)
b) Tingkat ekonomi
c) Perumahan : perkotaan lawan pedesaan
d) Masalah kelompok minoritas yang meliputi prasangka dan fasilitas
kesehatan, pendidikan dan kesejahteraan yang tidak memadai
e) Nilai-nilai
c. Patofisiologi
54
Patofisologi gangguan mental diantaranya Axienty, Autisme, Bipolar,

Depresi dan Schizophrenia. Schizophernia merupakan salah satu penyakit
mental yang sering terjasi. Skizofrenia adalah penyakit mental kronis yang
menyebabkan gangguan proses berpikir. Skizofrenia merupakan gangguan
mental yang terjadi dalam jangka panjang. Gangguan ini menyebabkan
penderitanya mengalami halusinasi, delusi atau waham, kekacauan berpikir,
dan perubahan perilaku. Gejala tersebut merupakan gejala dari psikosis,
yaitu kondisi di mana penderitanya kesulitan membedakan kenyataan
dengan pikirannya sendiri. Ada beberapa gejala yang paling khas di
antaranya Halusinasi, Delusi, Sulit konsentrasi, Gerakan berbeda.
Penyakit Schizofrenia Sampai saat ini para ahli belum mengetahui apa
yang menyebabkan seseorang mengalami penyakit kejiwaan. Namun, para
peneliti percaya bahwa ada beberapa hal yang dapat memicu penyakit ini.
Beberapa hal yang dapat menjadi penyebab penyakit skizofrenia adalah
Senyawa kimia di otak, Perbedaan struktur otak, Genetik, Faktor
lingkungan, Obat-obatan tertentu seperti narkotika.
d. Terminologi Medis
Tabel 2.13
Tabel Istilah Medis Sistem Mental
Elemen Arti
Anxi/o Cemas
Ment/o Pikiran
Schiz/o Terbagi
Somat/o Tubuh
Somn/o Tidur
e. Kodefikasi
Kodefikasi sistem mental terdapat pada bab V pada ICD 10 Edisi 5
tahun 2010 yakni kode F00-F99.
1) Chapter V: Mental and behavioural disorders (F00–F99)
55
2) Includes, excludes pada bab ini adalah

Disorders of psychological development
(Gangguan pada perkembangan psikologis)
3) Blok yang terdapat pada bab V adalah
F00–F09 Organic, including symptomatic, mental disorders
(Organik, termasuk gejala , gangguan mental)
F10–F19 Mental and behavioural disorders due to psychoactive
substance use
(Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
substansi psikoaktif)
F20–F29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
(Skizofrenia, gangguan skizotipal, dan delusional)
F30–F39 Mood [affective] disorders
(Gangguan Mood)
F40–F48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders
(Kelainan neurologis, stres terkait dan somatoform)
F50–F59 Behavioural syndromes associated with physiological
disturbances and physical factors
(Sindrom perilaku berhubungan dengan gangguan fisiologis
dan faktor fisik)
F60–F69 Disorders of adult personality and behavior
(Gangguan kepribadian dan perilaku orang dewasa)
F70–F79 Mental retardation
(Keterbelakangan mental)
F80–F89 Disorders of psychological development
(Gangguan perkembangan psikologis)
F90–F98 Behavioural and emotional disorders with onset usually
occurring in childhood and adolescence
(Gangguan perilaku dan emosional dengan onset biasanya
terjadi pada anak-anak dan remaja)
F99 Unspecified mental disorder
56
(Gangguan mental yang tidak ditentukan)

4) Kode ICPC-2R
Tabel 2.14
Kode mental pada ICPC-2R
Psychological/ mental
Kode Definisi
P01 Feeling anxious/nervous/tense (Merasa
Cemas/Gelisah/Tegang)
P02 Acute stres reaction (Reaksi Stres Akut)
P03 Feeling depressed (Merasa Tertekan)
P04 Feeling/behaving irritable/angry (Merasa/Bersikap Mudah
Tersinggung/Marah)
P05 Senility, feeling/behaving lob (Merasa/Berperilaku Tua)
P06 Sleep disturbance (Gangguan Tidur)
P07 Sexsual desir reduced (Gairah Seksual Berkurang)
P08 Sexsual fulfilment reduced (Kepuasan Seksual Berkurang)
P09 Sexsual preference concern (Masalah Pilihan Seksual)
P10 Stammering/stuttering/tic (Gagap)
P11 Eating problem in Child (Masalah Makan Pada Anak)
P12 Bedwetting/enuresis (Ngompol)
P13 Encopresis /bowel Training problem (Enkopresis)
P15 Chronic Alcohol abuse (Penyalahgunaan Alkohol Kronis)
P16 Acute Alcohol abuse (penyalahgunaan alkohol akut)
P17 Tobacco abuse (Penyalahgunaan Tembakau)
P18 Medication abuse(Penggunaan Obat Yang Salah)
P19 Drug abuse (Penyalahgunaan Obat)
P20 Memory disturbance (Gangguan Mengingat)
P22 Child behaviour symptom/complaint(Keluhan/Gejala
Perilaku Pada Anak)
57
P23 Adolescent behaviour symptom/complaint (Keluhan/Gejala

Perilaku Pada Dewasa)
P24 Spesific learning problem (Masalah Belajar Yang
Khusus)
P25 Phas of life problem, adult (Masalah Tahapan Kehidupan
Dewasa)
P27 Fear of mental disorder (Takut Terserang Kelainan Mental)
P28 Limited function/disability (Fungsi Terbatas/Cacat(P))
P29 Psychological symptom/complaint, other (Keluhan/Gejala
Kejiwaan Lainnya)
P70 Dementia (Pikun)
P71 Organic psychosis, other (Psikosis Organik Lainnya)
P72 Schizophrenia (Skizofrenia)
P73 Affective psychosis (psikosis afektif)
P74 Anxiety disorder/anxiety state(t
P75 Somatization disorder(gangguan somatisasi)
P76 Depresive disorder(gangguan depresif)
P77 Suicide/suicide attempt(usaha bunuh diri/ bunuh diri)
P78 Neuraesthenia,surmenage(Neuraesthenia,surmenage)
P79 Phobia/compulsive disorder(kelainan fobia/kompulsif)
P80 Personality disorder(gangguan kepribadian)
P81 Hyperkinetic disorder(gangguan hiperkinetik)
P82 Post-traumatic stress disorder(gangguan stres pascatrauma)
P85 Mental reardation(barisan belakang mental)
P86 Anorexia nervosa/bulimia(Anorexia nervosa/bulimia)
P98 Psychosis NOS, other(psikosis NOS lainnya)
P99 Psychologiical disorders, other(gangguan psikologi)
BAB III
HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Kegiatan
1. Gambaran Umum Puskesmas Cigeureung
Gambar 3.1
Puskesmas Cigeureung
a. Wilayah Kerja
Kondisi geografis kecamatan cipedes terdiri dari wilayah dataran
dan persawahan. Letak wilayah kerja Puskesmas Cigeureung
merupakan satu dari tiga Puskesmas yang berada di wilayah kerja
Kecamatan Cipedes Kota Tasikmalaya berada di sebelah utara dengan
jarak 5 km dari ibu kota Tasikmalaya yang dihubungkan dengan jalan
raya beraspal dengan batas batas wilayah sebagai berikut :
1) Sebelah utara : Wilayah kerja UPTD Puskesmas Parakanyasag dan
Kabupaten Ciamis.
2) Sebelah timur : Wilayah kerja UPTD Puskesmas Purbaratu
Kecamatan Purbaratu
3) Sebelah selatan: Wilayah kerja UPTD Puskesmas Tawang dan
Puskesmas Cipedes
4) Sebelah Barat : Wilayah kerja UPTD Puskesmas Parakanyasag dan
Cipedes
58
59
Secara administratif wilayah kerja UPTD Puskesmas

Cigeureung termasuk ke Kecamatan Cipedes Kota Tasikmalaya
terdiri dari 2 kelurahan, 42 RW dan 205 RT dengan luas 527, 054
ha. Kondisi fisik wilayah kerja UPTD Puskesmas Cigeureung dilihat
dari penggunaan lahan terdiri dari tanah darat : 51.593 Ha,
pesawahan 292.054 Ha dan tanah perumahan dan lainnya 229.061
Ha. Jumlah rumah yang ada sebanyak 9.399 buah.
b. Sumber Daya Manusia Puskesmas Cigeureung
Tabel 3.1
Sumber Daya Manusia Puskesmas Cigeureung
No Jenis Tenaga Jumlah Tempat Kerja
1. Kepala Puskesmas 1 orang Puskesmas
2. Kepala Sub Bagian 1 orang Puskesmas

Tata Usaha
3. Dokter Umum 1 orang Puskesmas
4. Dokter Gigi 1 orang Puskesmas
5. Perawat 9 orang Puskesmas
6. Perawat 1 orang Puskesmas Pembantu
7. Perawat Gigi 4 orang Puskesmas
8. Bidan 3 orang Puskesmas
9. Bidan 1 orang Puskesmas Pembantu
10. Bidan Kelurahan 6 orang Kelurahan

Sukamanah
11. Gizi 2 orang Puskesmas
12. Apoteker - -
60
13. Asisten Apoteker 2 orang Puskesmas
14. Tenaga RR - -
15. Sanitarian 1 orang Puskesmas
16. Analis Laboratorium 1 orang Puskesmas
Sumber : Profil Puskesmas Cigeureung (2017)
c. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas Cigeureung

1) Visi Puskesmas Cigeureung
Kota Tasikmalaya yang religius, maju dan madani.
2) Misi Puskesmas Cigeureung
a) Mewujudkan tata nilai kehidupan masyarakat yang religius
b) Mengurangi tingkat kemiskinan dan meningkatkan daya beli
masyarakat
c) Memantapkan infrastuktur dasar perkotaan guna mendorong
pertumbuhan dan pemerataan pembangunan yang berwawasan
lingkungan
d) Memenuhi kebutuhan pelayanan dasar masyarakat untuk
meningkatkan kualitas sumber daya manusia
e) Meningkatkan kelola pemerintahan yang baik dan bersih
2. Desain Formulir
a. Media Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis yang ada di Puskesmas Cigeureung berupa
formulir manual dan elektronik.
1) Formulir Rekam Media Manual
Formulir rekam medis manual yang digunakan dalam proses
pencatatan data pasien, diantaranya adalah:
a) Formulir Data Pasien
b) Formulir Lembar Pemeriksaan
c) Formulir Informed Choice
61
d) Formulir Surat Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis Dan

Pemberian Informasi
e) Formulir Komunikasi Interprofesi / Rujukan internal
f) Formulir Pengkajian dan Intervensi Resiko Jatuh Pasien
g) Formulir Resep Obat
h) Formulir Kartu Identitas Berobat
i) Formulir Monitoring Rujukan
j) Formulir Odontogram
k) Formulir keterangan sehat
l) Formulir keterangan sakit
m) Register dan monitoring pendaftaran
n) Register Rujukan BPJS
o) Register dan Monitoring Pasien Rawat Jalan ( Lansia, Gigi,
Umum, Mtbs, KIA, Imunisasi, dan Laboratorium)
p) Monitoring Kegiatan Rekam Medis
2) Formulir Rekam Medis Elektronik

Formulir elektronik yang digunakan di Puskesmas
Cigeureung adalah e-Puskesmas dan Primary care.
Gambar 3.2
Tampilan Formulir e-Puskesmas
62
Gambar 3.3
Tampilan Formulir Primary Care
b. Isi dan Struktur Rekam Medis

1) Data administratif
a) Data demografi pasien di Puskesmas Cigeureung mencakup:
(1) Nama lengkap pasien
(2) Jenis kelamin
(3) Nomor rekam medis pasien
(4) Nomor identitas keluarga
(5) Nomor identitas asuransi
(6) Alamat lengkap pasien
(7) Tempat Tanggal lahir pasien
(8) Status keluarga
b) Data keuangan
Data keuangan di Puskesmas Cigeureung terdapat pada
lembar bukti pembayaran atau kwitansi yang dikhususkan untuk
pasien umum dan pembayaran dilakukan di kasir.
2) Data klinis Pasien di Puskesmas Cigeureung berisi anamnesa,
tindakan pengobatan dan diagnosis yang telah ditentukan oleh
dokter.
c. Prinsip Desain Formulir
1) Desain Formulir Manual
63
Desain Formulir Manual di Puskesmas Cigeureung salah

satunya dilihat dari formulir lembar pemeriksaan yang mencakup
aspek seperti di bawah ini :
a) Aspek Fisik
(1) Kertas
Jenis kertas : HVS
Ukuran : 21 cm x 29,7 cm
Warna : Putih
Bentuk : Persegi Panjang
Tebal kertas : 70 gram
(2) Tinta : Berwarna hitam dan tidak mudah luntur
b) Aspek anatomi
(1) Heading : sudah terdapat logo dan alamat puskesmas, serta
judul formulir
(2) Introduction : Tidak terdapat
(3) Instruction : Tidak ada
(4) Body
Tipe margin
(a) Top : 2 cm
(b) Bottom : 2,5 cm
(c) Right : 1 cm
(d) Left : 2,5 cm
(e) Spacing : 1,5 cm
(f) Font : Arial
(g) Font size : 12
(h) Cara pengisian : Diisi secara manual
(5) Close : Terdapat tanda tangan petugas
c) Aspek isi
(1) Nomor rekam medis
(2) Nama
(3) Usia
64
(4) Hari/tanggal
(5) Waktu
(6) Kajian awal atau asuhan keperawatan ( subjektif; objektif :
BB, TB, PB, T, N, RR, S; anamnesa; pengobatan), tanda
tangan petugas.
(7) Pemeriksaan (subjektif; objektif : BB, TB, PB, T, N, RR, S;
anamnesa; pengobatan), ICD X, tanda tangan dokter atau
petugas.
(8) KIE
(9) Resiko yang mungkin didapat selama pengobatan
(10) Efek samping obat
(11) Pengobatan lain yang sedang dialami
2) Desain Formulir Elektronik
Desain Formulir Elektronik di Puskesmas Cigeureung salah satunya
adalah e-Puskesmas sesuai dengan prinsip desain formulir
elektronik bahwa didalamnya terdapat :
a) Specify the context of use
Aplikasi yang digunakan di Puskesmas Cigeureung yaitu
e-Puskesmas dan Primary Care, digunakan dalam
menginputkan data pasien dengan tampilan desain interface
yang baik. Aplikasi pelayanan kesehatan dengan berbasis web
untuk proses pelayanan Faskes Tingkat pertama yang digunakan
di pendaftaran maupun administratif yang nantinya diolah
menjadi informasi yang digunakan untuk pelaporan Puskesmas
Cigeureung dan mempermudah sistem pelaporan data ke Dinas
Kesehatan.
b) Specify requirements
Di Puskesmas Cigeureung sendiri memiliki maksud untuk
melakukan pelaporan ke Dinas Kesehatan dengan memberikan
informasi secara cepat dan akurat melalui sistem online
reporting yaitu ke aplikasi e-Puskesmas dan Primary Care.
65
Misalnya dalam melakukan rekapitulasi kunjungan pasien

dilakukan sesuai dengan SOP Puskesmas Cigeureung dimana
data rekapitulasi kunjungan pasien akan langsung tertera secara
otomatis.
c) User Compatibility
Di Puskesmas Cigeureung telah memiliki kesesuaian
antara interface dengan user. Misalnya pada user pendaftaran
raawat jalan umum dan BPJS terdapat kolom-kolom untuk
penginputan data sesuai kebutuhan administratif.
d) Product Compatibility
Untuk pengguna aplikasi e-Puskesmas Cigeureung ini
memiliki tampilan dan kebutuhan kolom yang sama untuk user
ahli maupun awam sehingga dapat digunakan dengan mudah
dan efisien
e) Direct Manipulation
Dalam aplikasi e-Puskesmas Cigeureung terdapat short
cut, namun short cut tersebut terdapat pada interface web
browsing karena untuk menjalankan aplikasi tersebut user
menggunakan web browsing seperti google chrome atau mozila
firefox.
f) Responsiveness
Saat user puskesmas Cigeureung telah melakukan log in
atau memasukkan inputan data ke dalam aplikasi tersebut maka
sistem akan langsung meresponnya dengan mengeluarkan
tampilan proses merespon.
g) Protection
Dalam aplikasi e-Puskesmas yang digunakan Puskesmas
Cigeureung terdapat protection seperti ketika user melakukan
log out atau menghapus file tanpa sengaja tidaklah menjadi
kekacauan, misalnya ada recovery tools seperti “anda yakin mau
66
log out” atau “hapus data ini?” terdapat pilihan ok or cancel

terlebih dahulu sehingga dapat melindungi user dari kesalahan
yang umum.
3. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan

a. Sumber Data di Puskesmas Cigeureung
1) Data Primer
Data primer yang ada di Puskesmas Cigeureung adalah data
yang digolongkan kedalam data yang berasal dari dalam gedung
maupun luar gedung, data ini didapatkan langsung dari sumber
pertama meliputi:
a) Data pasien dari pelayanan rawat jalan, berupa anamnesa pasien,
obat yang diberikan, diagnosis dari gejala yang pasien alami yang
ada di Puskesmas Cigeureung
b) Data kunjungan sekolah, tempat umum, serta posyandu untuk
mengetahui secara langsung keadaan yang sesungguhnya.
c) Data kunjungan rumah yang dilakukan pihak Puskesmas, untuk
mengetahui kondisi keadaan rumah serta kesehatan warga yang
dianggap perlu dikunjungi petugas Puskesmas, seperti pasien TB.
d) Kepuasan pelanggan diambil berdasarkan kuisioner yang
diberikan langsung kepada pasien.
2) Data Sekunder
Data sekunder di Puskesmas Cigeureung adalah data yang
didapatkan dari pihak lain, tidak langsung diperoleh dari subjek
penelitiannya melainkan berupa data dokumentasi atau data laporan
puskesmas misalnya LB 1.
b. Statistik Data Klinis
1) Data Morbiditas
Data morbiditas di Puskesmas Cigeureung adalah data
mengenai kesakitan yang berasal dari data setiap pelayanan rawat
67
jalan di puskesmas, misalnya sepuluh besar penyakit di Puskesmas

Cigeureunng.
Tabel 3.2
10 Besar Penyakit Terbanyak bulan September (2018)
Kode Jumlah
No Nama Penyakit
Penyakit n %
1. J00 Nasofaringitis akut 391 26,55
2. I10 Hipertensi primer/essensial 200 13,58
3. K04.1 Necrosis of pulp 181 12,29
4. K25.9 Gastric ulcer, unspecified as 151 10,26

acute or chronic, without
haemorrhage or perporation
5. L30.9 Dermatitis lain tidak spesifik 130 8,83
6. M79.1 Myalgia 129 8,76
7. R51 Sakit kepala 96 6,51
8. R50.9 Fever unspecified 76 5,15
9. A15.9 Respiratory tuberculosis 68 4,61

unspecified, confirmed
bakteriologi
10 A09 Diarrhea and gastroenteritis of 51 3,46

presumed infectious origin
Jumlah 1473 100
Sumber : Data Sekunder Puskesmas Cigeureung ( september 2018)
Berdasarkan tabel 3.2 menunjukkan bahwa angka morbiditas

tertinggi pada bulan September 2018 yaitu nasofaringitis akut sebesar
26,55 % dan angka morbiditas terendah yaitu diarrhea and
gastroenteritis of presumed infectious origin sebesar 3,46%.
2) Data Mortalitas
68
Data mortalitas di Puskesmas Cigeureung dilaporkan bahwa

tidak adanya kematian secara langsung di Puskesmas Cigeureung
selama tahun 2017 sampai 2018.
c. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas Cigeureung
1) Laporan Bulanan 1 (LB 1)
Laporan Bulanan 1 di Puskesmas Cigeureung berisi laporan
mengenai data kesakitan di wilayah kerja Puskesmas Cigeureung,
baik itu laporan yang berasal dari dalam gedung yaitu laporan yang
berasal dari kegiatan rawat jalan (sensus harian), maupun luar gedung
yang meliputi bidan desa, sekolah, laporan dari posyandu, pos
pembinaan terpadu (posbindu), kunjungan rumah, puskesmas keliling,
serta klinik pengobatan yang berada di wilayah kerja Puskesmas
Cigeureung. Pengolahan LB 1 dimulai dari data setiap program yang
di rekap oleh masing-masing koordinator atau pemegang program
yang ada di Puskesmas Cigeureung. Data tersebut berasal dari data
harian setiap program kemudian dilakukan perekapan data untuk satu
bulan pada e-Puskesmas.
Berikut ini tahapan untuk proses pengolahan LB1 :
a) Membuka menu laporan
b) Klik SP3 LB 1
c) Selanjutnya sinkronkan dan export ke dalam bentuk Ms.Excel
melalui komputer setiap program lalu
d) Cetak sebagai hasil print out, ataupun langsung di upload ke
Dinas Kesehatan.
2) Laporan Bulanan 2 (LB 2)
LB 2 di Puskesmas Cigeureung yaitu Laporan Pemakaian dan
Lembar Penerimaan Obat (LPLPO) dalam waktu satu bulan yang
dikelola oleh bagian kefarmasian Puskesmas Cigeureung.
Pengolahan LB 2 atau LPLPO di Puskesmas Cigeureung
diawali dari data yang diinputkan sebagai laporan harian pengeluaran
obat yang selanjutnya akan direkap selama satu bulan dalam bentuk
69
laporan bulanan dan diserahkan ke UPTD gudang farmasi Dinas

Kesehatan kota Tasikmalaya.
3) Laporan Bulanan 3 (LB) 3
LB 3 di Puskesmas Cigeureung berisi:
a) Laporan bulanan tentang kesehatan ibu dan anak (KIA)/ keluarga
berencana (KB)
b) Gizi
c) Pemberantasan Penyakit Menular (P2M) yang meliputi :
(1) Immunisasi
(2) Kunjungan Rumah
(3) Pengamatan Penyakit Malari
(4) Demam Berdarah Dengue (DBD)
(5) Fillariasis
(6) Rabies
(7) Anthraks
(8) Penyakit infeksi pada manusia yang disebabkan oleh bakteri
Yersinia pestis (PES)
(9) Flu Burung, Diare, tuberculosis (TBC), Infeksi saluran
pernapasan bagian atas (ISPA)
(10) Penyakit kelamin dan HIV/AIDS
Data tersebut merupakan hasil laporan wilayah kerja, baik di
dalam gedung maupun diluar gedung puskesmas.
Pengolahan LB 3 berasal dari data didalam gedung dan luar gedung.

Diantaranya jumlah :
a) Ibu hamil
b) Ibu bersalin dengan komplikasi obstetri
c) Ibu nifas dengan komplikasi obstetric
d) Neonatal bayi dan balita
e) Keluarga berencana
f) Pemantauan ketersediaan alat kontrasepsi dan
70
g) Buku KIA
Hasil data pada e-Puskesmas selanjutnya di export ke dalam
Microsoft excel kemudian di print out , atau langsung di upload ke
dinas kesehatan sebagai hasil pelaporan LB 3.
4) Laporan Bulanan 4 (LB) 4
LB 4 merupakan laporan bulanan yang berisi kegiatan
pelayanan Puskesmas Cigeureung baik dalam maupun luar gedung
puskesmas yang mencakup :
a) Data sasaran:
(1) Ibu hamil baru
(2) Ibu bersalin baru
(3) Ibu menyusui baru
(4) Bayi
(5) Anak, dan
(6) Balita
b) Laporan kunjungan Puskesmas Cigeureung (pengunjung baru dan
pengunjung lama)
c) Kegiatan rawat jalan
d) Upaya kesehatan gigi
e) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
f) Usaha Kesehatan Sekolah
g) Upaya Kesehatan Mata
h) Kegiatan penyuluhan dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat (JPKM)
i) Upaya kesehatan lingkungan
j) Data gizi
k) Kegiatan laboratorium
l) Kegiatan transfusi darah
Pengolahan LB4 di Puskesmas Cigeureung sama dengan LB1
ataupun dengan dengan LB3.
5) Laporan Tahunan
71
Laporan Tahunan Puskesmas adalah data yang dilaporkan setiap

akhir tahun yang akan dikirimkan ke dinas kesehatan. Salah satu
laporan tahunan yang ada di Puskesmas Cigeureung adalah Laporan
Sumber Daya (LSD) yang terbagi menjadi :
a) Laporan Sumber Daya 1 (LSD) 1
Laporan Sumber Daya 1 di Puskesmas Cigeureung meliputi
data umum, data keadaan sarana puskesmas dengan jejaringnya,
data kesehatan lingkungan, data upaya kesehatan sekolah, data
peran serta masyarakat, data kesehatan lain, serta data fasilitas
lainnya.
Laporan Sumber Daya 1 terdapat lampiran LSD 1 yang
berisi laporan mengenai data lingkungan kedinasan puskesmas,
serta puskesmas pembantu yang meliputi data jenis bangunan yang
terdiri dari jumlah, luas bangunan serta kondisi di Puskesmas.
Pengolahan LSD 1 dilakukan setiap satu tahun. Prosedur
pengolahannya berasal dari data yang didapatkan dari puskesmas
sendiri serta data dari kelurahan Cigeureung kemudian dikelola
oleh administrasi untuk dijadikan pelaporan tahunan dan
dikirimkan ke Dinas Kesehatan.
b) Laporan Sumber Daya 2 (LSD 2)
Laporan Sumber Daya 2 di Puskesmas Cigeureung adalah
data jumlah dan jenis tenaga puskesmas yang berada di wilayah
kerja Puskesmas meliputi identitas pegawai, status kepegawaian,
pangkat, jabatan, serta data diklat jabatan.
Pengolahan LSD 2 dilakukan setiap tahun. Prosedur
pengolahannya berasal dari data dalam gedung artinya dari
puskesmas sendiri serta dikelola oleh pihak administrasi untuk
dijadikan laporan tahunan.
c) Laporan Sumber Daya (LSD3)
Laporan Sumber Daya 3 di Puskesmas Cigeureung adalah
data jumlah dan jenis peralatan puskesmas, puskesmas pembantu
72
dan lain-lain yang meliputi jenis peralatan, jumlah menurut tempat

pemakaian puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas keliling,
poskesdes, polindes dan posyandu.
Sama halnya seperti LSD 1 dan 2, pengolahan LSD 3
dilakukan setiap tahunan oleh pihak admin. Namun prosedur
pengolahannya berasal dari data dalam gedung dan luar gedung
artinya data berasal dari puskesmas serta puskesmas pembantu,
puskesmas keliling, poskesdes, polindes, serta posyandu kemudian
dilakukan perekapan oleh masing-masing program. Selanjutnya
diserahkan kepada pihak administrasi untuk dikelola dan dijadikan
laporan tahunan.
6) Laporan Program wajib Puskesmas

a) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)/ Keluarga Berencana (KB)
Laporan program mengenai KIA/KB di Puskesmas
Cigeureung meliputi data ibu hamil pada periode bulan tertentu,
ibu bersalin, ibu nifas, neonatal, bayi dan balita, keluarga
berencana, serta pemantauan persediaan alat kontrasepsi. Laporan
tersebut diinput oleh pelaksana program melalui data yang ada di
e-Puskesmas kemudian didiserahkan kepada pihak admin untuk
dikelola menjadi laporan dan dikirim ke dinas Kesehatan.
b) Pengobatan Rawat Jalan
Laporan untuk pengobatan rawat jalan dilakukan oleh setiap
pemegang program yaitu Poliklinik Lansia, Poliklinik BP Umum,
Poliklinik Gigi, Poliklinik MTBs/anak, poliklinik KIA/KB yang
akan diolah untuk kebutuhan laporan LB 1 mengenai data
kesakitan dari laporan rawat jalan yang didapatkan, serta LB 4
untuk laporan kunjungan pada masing-masing Poli tersebut. Sama
halnya seperti laporan lainnya, laporan Pengobatan Rawat Jalan
pun akan dikirimkan ke pihak administrasi untuk dikelola menjadi
laporan dan dikirim ke Dinas Kesehatan.
73
c) Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

Program pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
merupakan salah satu laporan yang akan diolah dalam bentuk LB
3 yang pengolahannya dilakukan oleh pelaksana program,
selanjutnya akan dikirimkanke pihak administrasi untuk dikelola
menjadi laporan LB 3 dan dikirim ke Dinas Kesehatan.
d) Peningkatan Gizi
Laporan mengenai peningkatan gizi meliputi data untuk
penilaian gizi pada, ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, serta penilaian
gizi buruk. Laporan tersebut diperoleh dari dalam dan luar gedung
yang selanjutnya diolah oleh pelaksana program dan setelah itu
dikirimkan ke pihak administrasi untuk diolah menjadi laporan.
e) Penyuluhan Kesehatan atau Promosi Kesehatan ( Promkes)
Laporan Penyuluhan Kesehatan atau Promkes dilakukan oleh
pemegang atau pelaksana program setiap bulannya karena kegiatan
promkes di Puskesmas Cigeureung rutin dilakukan setiap bulan.
Lalu pelaksana program melaporkan kegiatan Promkes tersebut ke
pihak administrasi pada akhir bulan, kemudian pihak administrasi
akan mengolahnya ke dalam bentuk LB 4 serta melaporkannya
bersama dengan LB yang lain ke Dinas Kesehatan.
d. Sistem Informsi Pelayanan Puskesmas (SIMPUS)
Puskesmas Cigeureung menggunakan SIMPUS berupa aplikasi e-
Puskesmas dan Primary Care
1) e- Puskesmas
e- Puskesmas di Puskesmas Cigeureung sudah digunakan sejak
tahun 2016 tepatnya pada bulan Juni. e-Puskesmas yang digunakan di
Puskesmas Cigeureung menggunakan sistem komputerisasi online.
Proses input data pada aplikasi e-Puskesmas yang ada di
Puskesmas Cigeureung. Berikut merupakan alur input data pasien
pada aplikasi e-Puskesmas, salah satunya pada rekam medis pasien di
bagian Balai Pengobatan (BP) umum.
74
a) Log in aplikasi e-Puskesmas dengan memasukan user name dan

password yang berlaku di puskesmas Cigeureung
Gambar 3.4
Tampilan log in e- Puskesmas Puskesmas Cigeureung
b) Memilih poliklinik yang ada dalam option layanan rawat jalan

seperti contoh yaitu Poli Umum
Gambar 3.5
Tampilan layanan pasien
c) Mengisi dokter pemeriksa beserta asistennya, kemudian isi juga

anamnesa dan terapi, lalu klik simpan
75
Gambar 3.6
Tampilan proses input dokter yang memeriksa
d) Mengisi tanda tanda vital pasien seperti tekanan darah, berat badan
dan tinggi badan serta diagnosa dan terapi yang diberikan.
Gambar 3.7
Tampilan proses input data tanda vital pasien
e) Menginput diagnosa pasien pada menu Diagnosa untuk

mengetahui kode diagnosa pasien. Ketika mengetik pada kolom
diagnosa, kode penyakit akan muncul secara otomatis. Misalnya
faringitis akut dengan kode J02.9.
76
Gambar 3.8
Proses input diagnosa pasien
f) Menginput resep obat yang diberikan kepada pasien
Gambar 3.9
Proses input data obat pasien
g) Setelah proses pengentrian selesai, klik set rujukan pasien pulang,

kemudian pilih pemeriksaan selesai
77
Gambar 3. 10
Tampilan proses input data pasien selesai
2) Primary care
Primary Care yang ada di Puskesmas Cigeureung merupakan
sistem informasi berbasis web untuk manajemen pengolahan data
pasien peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Mulai
dari data kepesertaan, data kunjungan pasien peserta BPJS, serta
tagihan pada masing-masing peserta.
Primary Care di Puskesmas Cigeureung berjalan dengan baik
karena ditunjang dengan sistem berbasis online yang dapat bermanfaat
sebagai salah satu proses pelayanan seperti pembuatan rujukan yang
ditujukan keluar gedung pada peserta BPJS, serta dapat menunjukkan
status kedaerahan seorang pasien saat dilakukan proses rujukan pada
Primary Care.
Berikut merupakan alur penginputan pasien pada Pimary Care:
a) Melakukan log in pada primary care
78
Gambar 3.11
Log in primary care
b) Lihat pada entri data lalu klik pendaftaran pasien
Gambar 3.12
Tampilan entri data
c) Memasukan nomor kartu PBJS pada kolom No.Pencarian
Gambar 3.13
Tampilan no pencarian kartu BPJS
79
d) Selanjutnya klik menu Cari atau klik Enter pada keyboard

komputer
e) Melihat terlebih dahulu kesesuaian data pada Primary Care dengan
kartu yang ada.
f) Jika sudah sesuai, maka memilih poli tujuan pada pilihan menu
Poli Tujuan, serta menginputkan keluhan pada kolom Keluhan
Selanjutnya simpan data dengan mengklik pilihan menu Simpan;
g) Melihat data pasien yang tersimpan, maka dapat dilihat pada
bagian samping kanan pada aplikasi Primary Care.
4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang berkaitan

Proses kodefikasi penyakit yang dilakukan di Puskesmas Cigeureung
tidak dilakukan secara manual menggunakan ICD-10 ataupun ICD-9CM,
melainkan menggunakan aplikasi e-Puskesmas yang langsung diinputkan
ke komputer. Proses kodefikasi yang dilakukan pada e-Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Membuka aplikasi e-Puskemas kemudian login
b. Klik option pelayanan, rawat jalan, pilih poliklinik yang akan dilakukan
pengentrian data
c. Terdapat beberapa nama pasien yang akan dilakukan proses kodefikasi
penyakit
d. Pilih nama pasien kemudian pada pilihan diagnosa klik pada kolom
nama diagnosis kemudian kode akan muncul, kemudian menginput
keluhan, data fisik, serta resep obat yang telah di tuliskan oleh dokter
e. Klik simpan, input data pasien dan kodefikasi selesai.
Berikut merupakan hasil penemuan untuk kasus sistem panca indra, system
saraf, dan sistem mental :
1) Sistem Panca Indra Penglihatan
a) Patofisiologi
80
Penyakit pada sistem penglihatan yang ditemukan di

Puskesmas Cigeureung salah satunya adalah Conjungtivitis. Pada
tanggal 20 Juni 2018 datang seorang pasien perempuan berusia 17
tahun dengan nomor rekam medis xxxxxx ke Poliklinik umum
Puskesmas Cigeureung pasien tersebut mengeluh mata merah,
radang pada mata sebelah kanan, sakit mata kurang lebih 2 hari.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik oleh petugas medis terlebih
dahulu seperti pengukuran berat badan pasien adalah 32 kg, tekanan
darah adalah 90/70 mmHg, nadi adalah 80 x/menit, respiratory
adalah 20 x/menit, tinggi badan adalah 147 cm dan suhu adalah
36oC. Dokter mendiagnosis bahwa pasien tersebut menderita
penyakit Conjungtivitis setelah itu dokter memberikan resep obat
Dextametason, Klorfeniramini maleat , Tetes mata Chomfenicol.
b) Kodefikasi
Proses kodefikasi untuk kasus Conjungivitis adalah dengan
melakukan langkah yang telah ditentukan dalam sistem kodefikasi.
Pada aplikasi e-Puskesmas kemudian ditemukan kode diagnosis
untuk Conjungivitis dan muncul kode H10.9 menggunakan
pedoman ICD-10.
2) Sistem Panca Indra Pendengaran

a) Patofisiologi
Penyakit yang ditemukan pada sistem pendengaran di
Puskesmas Cigeureung salah satunya adalah otitis media acute, pada
tanggal 24 September 2018 datang pasien laki-laki berusia 6 tahun
bersama ibunya dengan nomor rekam medis xxxxxx ke poliklinik
umum Puskesmas Cigeureung, pasien mengeluh sakit pada telinga
kiri, keluar cairan dari telinga berwarna bening dan demam.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik oleh petugas medis terlebih
dahulu diantaranya pengukuran berat badan pasien adalah 13,5 kg,
81
nadi adalah 90 x/menit, respiratory adalah 20 x/menit. Dokter

mendiagnosis bahwa pasien tersebut menderita otitis media acute,
setelah itu dokter memberikan resep obat Amoxicilin syrup farte,
Paracetamol, Dextametason, Klorfeniramini maleat, Vitamin B
komplek (diracik puyer).
b) Kodefikasi
Proses kodefikasi untuk otitis media acute adalah dengan
Pada aplikasi e-Puskesmas kemudian kode diagnosis untuk otitis
media acute ditemukan kode H66.9 dengan menggunakan pedoman
ICD-10.
3) Sistem Panca Indra Penciuman/Pernafasan
a) Patofisiologi
Penyakit yang ditemukan pada sistem penciuman/pernafasan
di Puskesmas Cigeureung salah satunya adalah Nasopharyngitis.
Pada tangal 21 Juli 2018 datang seorang pasien laki-laki berusia 66
tahun dengan nomor rekam medis xxxxxx ke poliklinik lansia
Puskesmas Cigeureung, pasien tersebut mengeluh batuk, pilek,
pusing. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik oleh petugas medis
terlebih dahulu seperti pengukuran berat badan, tekanan darah, nadi,
respiratory, tinggi badan dan suhu dengan hasil untuk berat badan
pasien adalah 44 kg, tekanan darah adalah 130/80 mmHg, nadi
adalah 82 x/menit, respiratory adalah 20 x/menit, tinggi badan
adalah 150 cm dan suhu adalah 36oC. Dokter mendiagnosis bahwa
pasien tersebut menderita penyakit Nasopharyngitis, setelah itu
dokter memberikan resep obat Amoxcilin. Dokter menganjurkan
kepada pasien untuk banyak minum air putih dan kurangi makanan
yang mengundang batuk.
b) Kodefikasi
Proses kodefikasi untuk kasus Nasopharyngitis adalah dengan
melakukan langkah yang telah ditentukan dalam sistem kodefikasi
82
pada aplikasi e-Puskesmas. Kemudian ditemukan kode diagnosis

untuk Nasopharyngitis dan muncul kode J00.X menggunakan
pedoman ICD-10.
4) Sistem Panca Indra Pengecapan
a) Patofisiologi
Penyakit yang ditemukan pada sistem pengecapan di
Puskesmas Cigeureung salah satunya adalah Stomatitis dan Febris.
Pada tanggal 5 Mei 2018 datang seorang pasien laki-laki berusia 2
tahun datang bersama ibunya dengan nomor rekam medis xxxxxx
ke poliklinik anak Puskesmas Cigeureung, ibu menyatakan anaknya
sariawan, pada rongga mulut ada luka putih, demam, dan ada ruam
di dagu dan paha. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik oleh
petugas medis terlebih dahulu diantaranya pengukuran berat badan
pasien adalah 8,4 kg, nadi adalah 94 x/menit, respiratory adalah 24
x/menit dan suhu 37oC. Dokter mendiagnosis bahwa pasien tersebut
menderita Stomatitis dan Febris, setelah itu dokter memberikan obat
Cazetin drop, Paracetamol, Dexametason, Klorfeniramini maleat.
Diketahui kunjungan selanjutnya yaitu pada tanggal 02 Juli 2018
pasien kembali datang ke puskesmas dengan keluhan ibu
menyatakan anaknya mntah dan BAB cair kurang lebih sudah 3 hari,
kemudian dokter mendiagnosa pasien mengalami Gastroenteritis
(diare).
b) Kodefikasi
Proses kodefikasi untuk Stomatitis dan Febris adalah dengan
untuk Stomatitis dan Febris muncul kode K12.1 dan R50.9 dengan
menggunakan pedoman ICD-10.
5) Sistem Panca Indra Integumentum
a) Patofisiologi
83
Penyakit yang ditemukan pada sistem Integumentum (kulit) di

Puskesmas Cigeureung salah satunya adalah Dermatitis. Pada tangal
17 Mei 2018 datang seorang pasien laki-laki berusia 17 tahun
dengan nomor rekam medis xxxxxx ke poliklinik umum Puskesmas
Cigeureung, pasien tersebut mengeluh gatal, sakit kepala, pasien
mengatakan gatal-gatal di tangan selama satu bulan. Selanjutnya
dilakukan pemeriksaan fisik oleh petugas medis terlebih dahulu
seperti pengukuran berat badan, tekanan darah, nadi, respiratory,
tinggi badan dan suhu dengan hasil untuk berat badan pasien adalah
46,5 kg, tekanan darah adalah 120/80 mmHg, nadi adalah 80 x/menit
dan respiratory adalah 20 x/menit. Dokter mendiagnosis bahwa
pasien tersebut menderita penyakit Dermatitis, setelah itu dokter
memberikan resep obat Paracetamol, Klorfeniramini maleat
Dexametason.
b) Kodefikasi
Proses kodefikasi untuk kasus Dermatitis adalah dengan
untuk Nasopharyngitis dan muncul kode J00.X menggunakan
pedoman ICD-10
6) Sistem saraf
a) Patofisiologi
Penyakit yang ditemukan pada sistem saraf di Puskesmas
Cigeureung salah satunya adalah Migraine. Pada tanggal 19 Juli
2018 datang seorang pasien perempuan berusia 27 tahun dengan
nomor rekam medis xxxxxx ke poliklinik umum Puskesmas
Cigeureung, pasien mengeluh pusing, batuk, pilek dan mengatakan
sakit kepala sebelah kanan kurang lebih selama 7 tahun. Selanjutnya
diantaranya pengukuran berat badan pasien adalah 67 kg, tensi darah
84
adalah 120/80 mmHg, nadi adalah 80 x/menit dan respiratory adalah

20 x/menit. Dokter mendiagnosis bahwa pasien tersebut menderita
penyakit Migraine, kemudian dokter memberikan resep obat
antimigren tablet dan lodecon. Dokter menyarankan kepada pasien
untuk berolahraga secara teratur.
b) Kodefikasi
Proses kodefikasi untuk kasus Migraine adalah dengan
untuk Migraine dan muncul kode G43.9 menggunakan pedoman
ICD-10
7) Gangguan mental
a) Patofisiologi
Penyakit yang ditemukan pada gangguan mental di Puskesmas
Cigeureung salah satunya adalah schizoprenia. Pada tanggal 04
September 2018 datang sorang pasien perempuan dengan nomor
rekam medis xxxxxx ke poliklinik umum, pasien tersebut riwayat
halusinasi dengar, sering merasakan ada bisikan ada yang mau
membunuh, terdapat halusinasi 1 hari yang lalu. Selanjutnya
seperti pengukuran berat badan pasien adalah 56 kg, tekanan darah
adalah 140/80 mmHg tinggi badan adalah 153 cm, suhu adalah
36oC. Dokter mendiagnosis bahwa pasien tersebut menderita
penyakit schizophrenia, kemudian Dokter memberikan resep obat
Haloperidol dan Sikzonoate. Dokter menyarankan kepada pasien
untuk kontrol teratur.
Diketahui kunjungan selanjutnya pasien kembali datang ke
puskesmas (kontrol) yaitu pada tanggal 19 September 2018, 11
Oktober 2018, 20 Oktober 2018 dengan keluhan masih sering
mendengar halusinasi, tetapi tidak terlalu sering, sakit kepala, mual,
halusinasi agak membaik. Dokter memberikan obat Clozapine,
85
clobazam, trihexyphenidyl, antasida. Dokter menyarankan kepada

pasien untuk menyibukkan diri dan mendekatkan diri kepada Alllah
SWT
b) Kodefikasi
Proses kodefikasi untuk penyakit Schizoprenia adalah dengan
untuk Schizoprenia dan muncul kode F20.9 dengan menggunakan
pedoman ICD-10.
B. Pembahasan
1. Desain Formulir
a. Media Dokumen Rekam Medis
Formulir manual yang digunakan di Puskesmas Cigeureung telah
memenuhi standar sesuai dengan teori tentang formulir rekam medis dasar
rawat jalan yang meliputi kartu pasien, identitas Pasien, Ringkasan
Riwayat Pasien RJ, Catatan Poliklinik, Konsultasi, Hasil Pemeriksaan
Penunjang, Informed Consent, Lembaran Spesifik (Endang, 2013).
Formulir elektronik yang digunakan di Puskesmas Cigeureung sudah
sesuai dengan teori Shortliffe, dimana formulir elektronik (rekam medis
berbasis komputer) di Puskesmas Cigeureung digunakan sebagai
penyimpanan informasi secara elektronik mengenai data pasien (data
personal, demografis, sosial, klinis dan berbagai event klinis selama
proses pelayanan).
b. Isi dan Struktur Rekam Medis
Isi dan struktur rekam medis ditinjau dari isi nya yang sudah
mengandung data administratif (data demografi, keuangan), data klinis
(hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan, penunjang medis). Hal ini
berhubungan dengan teori yang menyatakan bahwa isi data demografi
bersifat permanen dan setidaknya mencakup informasi tentang nama
lengkap pasien, nomor rekam medis pasien, dan nomor identitas lain
86
seperti nomor asuransi, alamat lengkap pasien, tanggal lahir pasien,

jenis kelamin, dan status pernikahan (Gemala Hatta, 2013). Sehingga
dapat dikatakan bahwa isi dan struktur rekam medis di Puskesmas
Cigeureung sudah optimal, Namun dalam pengisian formulir masih ada
beberapa data yang tidak terisi oleh petugas seperti riwayat penyakit dan
riwayat alergi.
c. Prinsip Desain Formulir

1) Desain Formulir Manual
Salah satu bentuk formulir rekam medis manual yaitu Lembar
Pemeriksaan untuk di desain ulang. Sebenarnya Formulir lembar
pemeriksaan ini sudah baik, tetapi ada beberapa hal yang harus di
tambahkan sesuai dengan prinsip desain formulir menurut AHIMA
(2002) yaitu tidak adanya nomor dan tanggal revisi formulir.
Berdasarkan materi mengenai teknik desain formulir yang telah
disampaikan pada penjelasan buku Hatta G (2013).
Berikut merupakan evaluasi yang telah dilakukan :
No Prinsip desain formulir Ya Tidak Komentar
1 Apakah formulir ini √ Formulir tersebut

mudah dilengkapi/diisi mudah dilengkapi
2 Apakah tercantum √ Tidak ada, karena

intruksi pengisian dan tidak diperlukan
letaknya sudah benar instruksi.
3 Apakah formulir √ Sudah jelas

tersebut terdapat heading
dan cukup jelas?
4 Apakah nama, alamat √ Terdapat nama,
sarana pelayanan alamat, dan logo
kesehatan (PKM) puskesmas.
87
tercantum dalam
formulir?
5 Apakah terdapat bar √ Tidak diperlukan,
coding karena tidak
diperlukan
Apakah nomor dan Tidak ada, sebaiknya

6 tanggal revisi formulir √ dicantumkan nomor
dicantumkan agar dapat dan tanggal revisi agar
dipastikan penggunaan dipastikan
formulir terkini? penggunaan formulir
terkini
7 Apakah layout formulir √ Formulir ini sudah

secara fisik tersusun tersusun secara logis
secara logis?
8 Apakah data pribadi dan √ Data dan alamat serta
alamat serta informasi informasi yang
lain yang terkait satu berkaitan dengan
dengan yang lain pasien sudah
dikelompokkan menjadi terkelompok
satu kesatuan?
9 Apakah formulir √ Ya, dan kertas yang
menggunakan ukuran digunakan adalah
yang standar? kertas karton untuk
cover, HVS untuk
formulir.
10 Apakah margin/batas √ Formulir/kartu ini

tepi disediakan sudah sudah menyediakan
88
cukup untuk keperluan margin untuk hole

hole punches? punches.
11 Apakah shading √ Shading digunakan

digunakan untuk untuk menekankan
memisahkan dan keterangan hasil
penekanan area pada pemeriksaan.
formulir?
12 Apakah check boxes √ Tidak ada, karena
digunakan pada formulir tidak diperlukan
ini? check box
Tabel 3.4
Lembar Evaluasi Desain Lembar Pemeriksaan
Perubahan yang dilakukan terhadap formulir hasil

pemeriksaan di Puskesmas Cigeureung yaitu berdasarkan evaluasi
yang telah dilakukan adalah menambahkan tanggal lahir, jenis
kelamin dan alamat pasien supaya identitas pasien tersebut lengkap
hal ini sesuai dengan pendapat AHIMA yaitu nama, nomor RM dan
informasi lain ( jenis kelamin, tanggal lahir/umur, alamat) tentang
pasien seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir.
Perubahan yang dilakukan selanjutnya adalah menambahkan
nomor dan bulan tahun revisi supaya dapat dipastikan penggunaan
formulir terkini. Selain itu menambahkan nomor formulir, kode unit,
revisi, nama unit dan jumlah formulir yang dicetak. Identifikasi
formulir adalah biasanya berupa nomor yang diterbitkan secara
berurutan dan memiliki prefik atau suffik berupa kode yang bisa
menunjukkan departemen atau bagian asal penggunaan formulir
(Huffman, 1994) . Formulir yang didesain perlu dilakukan
89
identifikasi formulir untuk memudahkan dalam inventarisasi

formulir dan penemuan kembali dengan cepat saat formulir
dibutuhkan.
2) Desain Formulir Elektronik
Formulir elektronik yang ada di puskesmas Cigeureung sudah
baik dan berkesinambungan antara pelayanan satu dan lainnya.
Terdapat beberapa menu pada formulir elektronik (e-Puskesmas)
yaitu:
a) Beranda meliputi dashboard, antrian, monitor antrian
b) Admin menu meliputi files, menus, daftar pengguna, hak akses,
kelompok pengguna, log user, konfigurasi aplikasi, setting
antrian dan konfigurasi mobile apps
c) Pendaftaran meliputi data pokok KK, pendaftaran pasien, rekam
medis, kasir, rekapitulasi pendaftaran, laporan pendaftaran, dan
rekapitulasi kunjungan
d) Layanan meliputi rawat jalan, rawat inap, pemeriksaan, Instalasi
gawat darurat, luar Gedung, poli imunisasi
e) Laporan meliputi SP3, SIP, upload ke dinkes kota/kab, laporan
program, download data dasar
f) Farmasi meliputi gudang obat, apotek, IGD, pengeluaran obat
luar gedung
g) Grafik meliputi distribusi pasien, pelayanan, penyakit, obat,
operasional puskesmas
h) Rekapitulasi meliputi laporan pengeluaran obat, pemeriksaan
dokter, kasir, sebelas penyakit tidak menular, sepuluh penyakit
terbanyak berdasarkan, laporan pengeluaran obat IGD, laporan
penggunaan resep, rekapitulasi tindakan, daftar kunjungan
pasien, laporan kinerja puskesmas, laporan kegiatan
laboratorium, rekapitulasi rujukan, rekapitulasi penyakit pasien
i) Rujukan yang berisi rujukan masuk dan rujukan keluar
90
j) Master data meliputi unit (wilayah, daerah administrative,

pelayanan kesehatan), demografi pasien, pelayanan, sarana
prasarana, obat, sumber daya manusia, dan data dasar
k) Data jejaring meliputi bidan, polindes, pustu, pusling,
poskesdes, klinik, klinik bersalin, dokter gigi, dokter umum,
dokter keluarga
l) Geographic Information System (GIS) meliputi distribusi
pasien, distribusi penyakit
m) Program meliputi promosi kesehatan, KIA, gizi, farmasi,
akreditasi, remaja unsila, yankesdas, yankesus, kesling,
surevilans, P2.
n) Monitoring jejaring.
Formulir elektronik tidak didesain ulang karena dikhawatirkan
akan membutuhkan waktu yang panjang untuk pembuatan design
interface baru sehingga apabila kita buat akan mengurangi bagian
yang sudah ada. Maka dari itu, hanya membuat evaluasi dari design
interface yang sudah ada, contoh diantaranya adalah:
Gambar 3.14
Tampilan interface Dashboard
Tampilan di atas menunjukan dashboard yaitu tampilan

pertama ketika setelah melakukan log in e-Puskesmas. Tampilan itu
terdapat pada menu Keluar dan Log Out terlihat hal yang tidak
91
efektif yang membuat user/pengguna bingung karena keduanya

memiliki arti dan maksud yang sama dan ternyata menu log out tidak
berpengaruh untuk proses pengeluaran akun.
a. Sumber data di Puskesmas Cigeureung
1) Data Primer
Sumber data primer yang ada di Puskesmas Cigeureung sudah
dikatakan baik, karena data yang diperoleh langsung dari pasien sesuai
dengan fakta serta data yang didapatkan lengkap dilihat dari data
pasien yang datang langsung ke puskesmas, kunjungan rumah,
kunjungan sekolah dan kepuasan pasien yang didapatkan secara
langsung menggunakan kuisioner . Selain itu data tersebut dapat
dijadikan sumber informasi bagi tenaga medis di Puskemas
Cigeureung menyangkut data dan informasi keadaan seorang pasien.
2) Data Sekunder
Sumber data sekunder yang ada di Puskesmas Cigeureung dapat
dikatakan baik, karena sumber data sekunder dalam pengolahan
laporan bulanan (LB1, LB2, LB3, LB 4) yang digunakan untuk
pelaporan tahunan ( LSD 1, LSD 2, LSD 3, dan lain nya) sudah
tersedia baik yang berasal dari dalam ataupun luar gedung.
b. Statistik data klinis
1) Data morbiditas
Data morbiditas yang ada di Puskesmas Cigeureung memberikan
informasi tentang angka kesakitan tertinggi pada tahun 2017 adalah
penyakit Nasofaringitis akut dengan jumlah pasien sebanyak 6.555
orang. Pada bulan September 2018 angka kesakitan tertinggi adalah
Nasofaringitis akut sebesar 26,55% dengan jumlah pasien sebanyak
391 orang. Dapat disimpulkan bahwa penyakit Nasofaringitis
merupakan penyakit yang sering muncul di Puskesmas Cigeureung.
Dapat kita ketahui bahwa penyakit ini merupakan salah satu penyakit
menular yang disebabkan oleh virus melalui udara, seperti yang dapat
92
dilihat dari penduduk yang ada disekitar Puskesmas Cigeureung

merupakan wilayah padat penduduk, hal ini menyebabkan penyakit
ini mudah ditular pada penduduk sekitar.
Data morbiditas tersebut didapat dari pengolahan SP3 yang
dilakukan pihak Puskesmas Cigeureung yang dijadikan sebagai
gambaran keadaan populasi di wilayah kerja Puskesmas Cigeureung.
2) Data Mortalitas
Data Mortalitas Berdasarkan hasil wawancara kepada petugas
Admin dan petugas pendaftaran di Puskesmas Cigeureung bahwa
Data mortalitas di wilayah kerja Puskesmas Cigeureung tidak
ditemukan, karena di Puskesmas Cigeureung hanya ada pelayanan
rawat jalan saja dan apabila ada pasien yang tidak ditangani langsung
oleh puskesmas maka akan langsung dirujuk ke Rumah Sakit. Selama
tahun 2017 sampai 2018 tidak ada pasien yang langsung meninggal di
Puskesmas Cigeureung.
c. Laporan SP3 Puskesmas Cigeureung

Laporan SP3 di Puskesmas Cigeureung berjalan sudah baik, sudah
sesuai dengan petunjuk pelaporan sistem pencatatan dan pelaporan
terpadu puskesmas yang ditetapkan melalui surat keputusan Menteri
Kesehatan RI No.36/MENKES/SK/II/1981 mengenai sistem pencatatan
dan pelaporan terpadu puskesmas. Penanggung jawab administrasi yakni
menyebutkan bahwa adanya e-Puskesmas tersebut sangat membantu
dalam masalah pelaporan SP3, karena sudah tercantum secara otomatis,
kemudian proses pelaporannya pun langsung di upload ke dinas
kesehatan melalui e-Puskesmas.
Berdasarkan materi yang didapatkan dari Permenkes No.75 tahun
2014 tentang Puskesmas yang menjelaskan dua fungsi utama pelayanan
puskesmas yakni upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya, maka
93
informasi yang didapatkan salah satunya dari pengolahan laporan harus

seaktual mungkin. Karena hal ini menyangkut upaya promotif yang akan
diberikan dengan adanya laporan misalnya pada LB 1 mengenai kasus
kesakitan terbanyak pada wilayah kerja puskesmas, ataupun upaya
preventif jika informasi yang didapatkan dari pengolahan LB kasus
terbanyak merupakan penyakit menular.
Salah satu laporan tahunan yakni LSD sudah dikelola secara baik,
berdasarkan wawancara kepada petugas yakni penanggung jawab
administrasi menyebutkan bahwa data LSD sudah diolah untuk
dijadikan suatu informasi setiap tahunnya. Sehingga dapat
menggambarkan LSD setiap tahun yang ada di puskesmas, baik LSD 1,
2, ataupun 3.
Laporan wajib Puskesmas Cigeureung sudah dikelola dengan baik
karena pengelolaannya sudah sesuai dengan teori yang ada, yakni dapat
menggambarkan upaya keenam program wajib yang harus dilaksanakan
suatu puskesmas seperti kesehatan ibu dan anak (KIA/KB), peningkatan
gizi, kesehatan lingkungan, pencegahan dan pemberantasan penyakit
menular, penyuluhan kesehatan atau promosi kesehatan, pengobatan
rawat jalan. Laporan wajib puskesmas ini akan dijadikan suatu gambaran
bagi setiap program yang ada di puskesmas dan merupakan salah satu
data yang akan diolah untuk kepentingan laporan bulanan (LB) yang
dikelola oleh pihak administrasi. Laporan wajib puskesmas ini dikelola
terlebih dahulu oleh setiap pemegang program, selanjutnya akan
diserahkan kepada pihak penanggung jawab admin untuk dijadikan
laporan bulanan pada setiap akhir bulan.
d. Sistem Informasi Puskesmas
Aplikasi e-Puskesmas yang digunakan di Puskesmas Cigeureung
sudah berjalan dengan baik, karena sudah dapat terintegrasi pada semua
komputer yang digunakan untuk pelayanan di Balai Pengobatan (BP),
KIA, gigi dan apotik. Hal ini dapat memudahkan petugas dalam
melakukan pelayanan, karena data lebih cepat diterima. Ada beberapa
94
kendala yang ditemukan diantaranya kurang terjaganya keamanan data

yang ada pada aplikasi e-Puskesmas seperti data rekam medis pasien
yang dapat dilihat, ditambahkan ataupun dihilangkan pada semua
komputer yang terintegrasi untuk proses pelayanan karena pada tampilan
menu awal terdapat pilihan menu untuk dapat di akses, diantaranya menu
rekam medik. Hal ini tidak boleh terjadi, karena akan menjadi masalah
jika kerahasiaan pasien pada rekam medis pasien tersebut dapat diubah
oleh komputer yang berbeda. Hal ini pun dapat menjadikan keakuratan
data pasien diragukan. Selain itu hal yang menjadi kendala lain yakni
pada saat gangguan jaringan internet, sehingga kita perlu mendaftarkan
pasien secara manual terlebih dahulu, kemudian untuk pasien rujukan
yang berstatus pasien BPJS menjadi terhambat sehingga tidak dapat
membuat surat rujukan.
Aplikasi e-Puskesmas di Puskesmas Cigeureung selain digunakan
untuk proses pelayanan, aplikasi ini juga digunakan dalam proses
pencatatan dan pelaporan puskesmas seperti LB 1, LB 3 dan LB 4. Untuk
pelaporan LB 1 sudah optimal menggunakan aplikasi e-Puskesmas,
namun untuk LB 3 dan LB 4 belum optimal digunakan karena petugas
program masing-masing lebih fokus pada pengolahan pelaporan secara
manual.
Pengaplikasian Primary Care yang ada di Puskemas Cigeureung

sudah baik, sehingga manfaatnya sudah sesuai dengan harapan. Pada
teori yang menjelaskan bahwa aplikasi Primary Care dapat dijadikan
manajemen data bagi pengolahan peserta BPJS, karena sudah terdapat
pilihan menu seperti manajemen data untuk pendaftaran dan pelayanan,
kepesertaan untuk jumlah peserta terdaftar, daftar kunjungan serta
tagihan non kapitasi. Lebih memudahkan bagi pihak puskesmas dalam
melakukan pengklaiman untuk peserta BPJS sehingga sangat menunjang
dalam proses pelayanan yang dilakukan pihak puskesmas kepada
masyarakat yang berobat di puskesmas.
95

Proses menentukan kode penyakit pasien di Puskesmas Cigeureung
dilakukan menggunakan aplikasi e-Puskesmas. Namun pada aplikasi e-
Puskesmas yang ada di Puskesmas Cigeureung, pilihan diagnosis untuk
menetukan kode diagnosis belum secara lengkap, hanya diagnosa yang
sering muncul di puskesmas. Hal ini menyebabkan penentuan kode
diagnosis terkadang tidak spesifik dan tidak sesuai dengan kode yang berada
dalam ICD-10. Dalam penegakkan kode diagnosis telah sesuai, namun
terdapat beberapa perbedaan mengenai kode diagnosis yang dilakukan di
puskesmas. Dalam kodefikasi diagnosis ataupun tanda dan gejala di
Puskesmas Cigeureung belum menggunakan ICPC-2R.
Berikut merupakan kode diagnosis yang terdapat pada aplikasi e-
Puskesmas, di Puskesmas Cigeureung berdasarkan diagnosa yang
ditemukan pada kasus sistem panca indra, sistem saraf, dan gangguan
mental :
a. Sistem Panca Indra
1) Sistem penglihatan (Mata) :
Pada sistem ini kasus penyakit yang kami peroleh yaitu
Conjungtivitis. Conjungtivitis adalah peradangan yang terjadi pada
konjungtiva atau selaput bening yang melapisi bagian depan mata.
Dalam teori yang kami dapat tanda dan gejala penyakit Conjungtivitis
diantaranya kemerahan pada satu mata atau kedua mata, rasa gatal
pada satu mata atau kedua mata, rasa mengganjal pada satu mata atau
kedua mata. Sedangkan pada dokumen rekam medis pasien
dengan nomor rekam medis XXXXXX, diagnosa utama yaitu
Conjungtivitis disertai keluhan mata merah, radang pada mata
sebelah kanan, sakit mata kurang lebih 2 hari. Diagnosa yang
ditentukan sudah tepat. Berdasarkan keluhan tersebut maka
diagnosisnya sudah tepat. Diagnosis yang ditegakan untuk kasus
96
Conjungtivitis dengan kode H10.9 dan kode diagnosisnya sudah

sesuai dengan ICD-10.
Berikut merupakan proses kodefikasi untuk kasus
Conjungtivitis berdasarkan ICD-10 serta penjelasan terminologi
medis.
a) ICD 10
(1) Lead term : Conjungtivitis
(2) Terminologi medis :
Conjunctiv (wordroot) : Konjungtiva
-itis (suffix) : peradangan
(3) ICD-10 Volume 3 : Conjunctivitis (in) (doe to) H10.9
(halaman 152)
(4) ICD-10 Volume 1 : H10 Conjungtivitis
H10.9 Conjunctivitis, unspesified (halaman 383)
(5) Kode Akhir : H10.9

Diagnosis akurat terbaca Conjunctivitis dengan kode H10.9
a) ICPC 2R
(1) Conjungtivitis
Conjungtivitis masuk kedalam Chapter F (Eye) dengan
komponen 7 (Diseases Component)
Terdapat pada chapter F komponen 7 , conjunctivitis dengan
kode F70.
(2) Mata merah :
Red Eye masuk kedalam Chapter F (Eye) dengan komponen
1 ( symptoms and complaint component)
Terdapat pada chapter F komponen 1 Red Eye dengan kode
F02.
(3) Sakit mata :
Eye pain masuk kedalam Chapter F (Eye) dengan komponen
1 ( symptoms and complaint component)
97
Terdapat pada chapter F komponen 1 Eye Pain dengan kode

F01.
(4) Pemeriksaan vital :
Pemeriksaan vital masuk kedalam Chapter A (general and
unspecified) dengan komponen 2 diagnostic and preventive
procedure
Terdapat pada chapter A komponen 02 medical
examination/health evaluation,-partial dengan kode A31.
(5) Kode akhir
Diagnosis : F70
Gejala : F02-F01
Pemeriksaan : A31
Kesimpulan : F70-F02-F01-A31
Jadi, kode untuk diagnosis Conjungtivitis sudah sesuai dengan
pedoman ICD 10 yaitu H10 dan untuk tanda dan gejala di
Puskesmas Cigeureung tidak menggunakan ICPC-2R.
2) Sistem Pendengaran (Telinga)

Pada sistem ini kasus penyakit yang kami peroleh yaitu Otitis
Media Acute. Otitis Media Acute adalah adalah infeksi yang terjadi
pada telinga bagian tengah, yang disebabkan karena terjadinya infeksi
akibat virus atau bakteri. Dalam teori yang kami dapat tanda dan
gejala penyakit Otitis Media Acute diantaranya nyeri pada telinga,
gangguan tidur, menarik-narik telinga, demam, cairan kuning, bening,
atau berdarah dari telinga, gangguan pendengaran. Sedangkan pada
dokumen rekam medis pasien dengan nomor rekam medis
XXXXXX, dengan diagnosa utama yaitu Otitis Media Acute disertai
keluhan sakit pada telinga kiri, keluar cairan dari telinga berwarna
bening dan demam. Berdasarkan keluhan tersebut maka diagnosanya
sudah tepat. Diagnosis yang ditegakan untuk kasus Otitis Media Acute
dengan kode H66.9 dan kode diagnosisnya sudah sesuai dengan ICD-
98
10. Berikut merupakan proses kodefikasi untuk kasus Otitis Media

Acute berdasarkan ICD-10 serta penjelasan terminologi medis.
a) ICD 10
(1) Lead term : Otitis
Ot/itis (wordroot/suffik) : telinga/peradangan
Media (keterangan) : tengah
Acute (keterangan) : mendadak
(3) ICD-10 Volume 3 : Otitis
- media
-- acute or subacute H66.9 (halaman 493)
(4) ICD-10 Volume 1 : H66 Suppurative and unspecified
otitis media (halaman 410)
H66.9 Otitis media, unspecified (halaman 411)
Otitis media :
 acute NOS
(5) Kode Akhir : H66.9
Diagnosis akurat terbaca Otitis Media Acute dengan kode
H66.9
b) ICPC 2R
(1) Acute Otitis Media/myringitis
Acute Otitis Media masuk kedalam Chapter H (Ear) dengan
komponen 7 (Diseases Component)
Terdapat pada chapter H komponen 7 , Acute Otitis Media
dengan kode H71.
(2) Demam
Demam masuk kedalam Chapter A (General and
unspecified) dengan komponen 1 (complaint and symptom
component)
Terdapat pada chapter A komponen 1 Fever dengan kode A03
(3) Sakit telinga
99
Sakit telinga masuk kedalam Chapter H (Ear) dengan

komponen 1 (symptoms and complaint component)
Terdapat pada chapter H komponen 1 Ear Pain/Earache
dengan kode H01.
(4) Keluar cairan dari telinga berwarna bening
Keluar cairan dari telinga berwarna bening masuk kedalam
Chapter H (Ear) dengan komponen 1 (symptoms and
complaint component)
Terdapat pada chapter H komponen 1 Ear symptoms and
complaint, other dengan kode H29.
procedure
(6) Kode akhir
Diagnosis : H71
Gejala : A03-H01-H29
Pemeriksaan vital : A31
Kesimpulan : H71-A03-H01-H29-A31
Jadi, kode untuk diagnosis Acute Otitis Media/myringitis
sudah sesuai dengan pedoman ICD 10 yaitu H66.9 dan untuk
tanda dan gejala di Puskesmas Cigeureung tidak menggunakan
ICPC-2R.
3) Sistem Penciuman (Hidung)

Nasopharyngitis. Nasopharyngitis adalah peradangan pada rongga
hidung bagian atas dan terpendek dari faring, yang memastikan
perjalanan udara terhirup. Dalam teori yang kami dapat tanda dan
100
gejala penyakit Nasopharyngitis diantaranya tenggorokan bengkak,

batuk, badan terasa lelah, demam, pusing, mual, susah menelan, selera
makan berkurang, bersin dan pilek. Sedangkan pada dokumen
rekam medis pasien dengan nomor rekam medis XXXXXX,
diagnosa utama yaitu Nasopharyngitis disertai keluhan batuk,
pilek, pusing. Berdasarkan keluhan tersebut maka diagnosanya sudah
tepat. Diagnosis yang ditegakan untuk kasus Nasopharyngitis dengan
kode J00.X dan kode diagnosisnya sudah sesuai dengan ICD-10.
Berikut merupakan proses kodefikasi untuk kasus Nasopharyngitis
berdasarkan ICD-10 serta penjelasan terminologi medis.
a) ICD 10
(1) Lead term : Nasopharyngitis
Naso (wordroot) /pharyng (wordroot) /itis (sufiix) :
Hidung/ kerongkongan/peradangan
(3) ICD-10 Volume 3 : Nasopharyngitis (acute) (infective)
(subacute) J00.X (halaman 434)
(4) ICD-10 Volume 1 : J00 Acute Nasopharyngitis
[common cold] (Halaman 456)
(5) Kode Akhir : J00.X
Diagnosis akurat terbaca Nasopharyngitis dengan kode J00.X
b) ICPC 2R
(1) Nasopharyngitis
Nasopharyngitis masuk kedalam Chapter R (Respiratory)
dengan komponen 7 (Diseases Component)
Terdapat pada chapter R komponen 7 , Nasopharyngitis
dengan kode R74.
(2) Pusing
Pusing masuk kedalam Chapter N (Neurological) dengan
komponen 1 (complaint and symptom component)
101
Terdapat pada chapter N komponen 1 Headache dengan kode

N01
(3) Batuk
Batuk masuk kedalam Chapter R (Respiratoryl) dengan
Terdapat pada chapter R komponen 1 Cough dengan kode
R05.
(4) Pilek
komponen 7 (diagnosis/disease)
Terdapat pada chapter R komponen 7 dengan kode R80. Kode
akhir
(5) Pemeriksaan vital
procedure.
(6) Saran
Dianjurkan banyak minum air putih masuk kedalam Chapter
D (Digestive) dengan komponen 2 diagnostic and preventive
procedure.
Terdapat pada chapter D komponen 02,
observation/health/education/advice/diet dengan kode D45.
Diagnosis : R74
Gejala : N01-R05-R80
Pemeriksaan : A31
Saran : D45
Kesimpulan : R74-N01-R05-R80-A31-D45
102
Jadi, kode untuk diagnosis Nasopharyngitis sudah sesuai

dengan pedoman ICD 10 yaitu J00, dan untuk tanda dan gejala
di Puskesmas Cigeureung tidak menggunakan ICPC-2R.
4) Sistem Pengecap (Lidah)

Stomatitis. Stomatitis adalah peradangan (pembengkakan,
kemerahan) yang umum terjadi pada bagian mulut. Penyakit ini
meliputi bagian membrane lendir halus yang melapisi mulut
(mucosa), bibir, lidah. Dalam teori yang kami dapat tanda dan gejala
penyakit Stomatitis diantaranya penderita memiliki satu atau lebih
luka kecil pada bagian bibir, gusi, lidah bagian atas mulut.
Sedangkan pada dokumen rekam medis pasien dengan nomor
rekam medis XXXXXX, diagnosa utama yaitu Stomatitis dan
diagnosa komplikasi adalah Febris disertai keluhan sariawan, pada
rongga mulut ada luka putih, demam, dan ada ruam di dagu dan paha.
Berdasarkan keluhan tersebut maka diagnosanya sudah tepat.
Diagnosis yang ditegakan untuk kasus Stomatitis beserta diagnosis
komplikasi Febris dengan kode K12.1dan R50.9 dan kode
diagnosisnya sudah sesuai dengan ICD-10. Berikut merupakan proses
kodefikasi untuk kasus Stomatitis berdasarkan ICD-10 serta
penjelasan terminologi medis.
a) ICD 10
(1) Lead term : Stomatitis, Febris (see also fever)
Stomat (wordroot) /itis (sufiix) : mulut / peradangan
Fever (keterangan) : demam
(3) ICD-10 Volume 3 : Stomatitis (denture) (ulcerative)
K12.1 (halaman 592)
(4) ICD-10 Volume 1 : K12 Stomatitis and related lesions
(halaman 496)
103
K12.1 Other forms of stomatitis

(5) ICD-10 Volume 3 : Febris, febrile (see also fever) R50.9
(halaman 272)
Fever R50.9
(6) ICD-10 Volume 1 : R50 Fever of other and unkonown
origin
R50.9 Fever, unspecified (halaman 771)
(7) Kode Akhir : K12.1 dan R50.9
Diagnosis akurat terbaca Stomatitis dan Febris dengan kode
K12.1 dan R50.9
b) ICPC 2R
(1) Stomatitis
Stomatitis masuk kedalam Chapter D (Digestive) dengan
komponen 7 (Diseases Compononent)
Terdapat pada chapter D komponen 7 , Mouth/tongue/Lip
disease dengan kode D83
(2) Demam
Demam masuk kedalam Chapter A (General and
unspecified) dengan komponen 1 ( symptom and complaint
component)
Terdapat pada chapter A komponen 1 Fever dengan kode
A03
(3) Ruam merah di dagu dan paha
Ruam merah di dagu dan paha masuk kedalam Chapter S
(Skin) dengan komponen 1 (symptom complaint and
component)
Terdapat pada chapter S komponen 1 Rash localized dengan
kode S06.
104

procedure.
(5) Kode akhir
Diagnosis : D83
Gejala : A03-S06
Pemeriksaan : A31
Kesimpulan : D83-A03-S06-A31
Jadi, kode untuk diagnosis Stomatitis dan Febris sudah sesuai
dengan pedoman ICD 10 yaitu K12.1 dan R50.9, untuk tanda
dan gejala di Puskesmas Cigeureung tidak menggunakan
ICPC-2R.
5) Sistem Integumentum (Kulit)

Dermatitis. Dermatitis adalah peradangan pada kulit. Dalam teori
yang kami dapat tanda dan gejala penyakit Dermatitis diantaranya
ruam bengkak kemerahan pada kulit yang terasa gatal. Sedangkan
pada dokumen rekam medis pasien dengan nomor rekam medis
XXXXXX, diagnosa utama yaitu Dermatitis disertai keluhan gatal,
sakit kepala, pasien mengatakan gatal-gatal di tangan selama satu
bulan. Berdasarkan keluhan tersebut maka diagnosanya sudah tepat.
Diagnosis yang ditegakan untuk kasus Dermatitis dengan kode L30.9
dan kode diagnosisnya sudah sesuai dengan ICD-10. Berikut
merupakan proses kodefikasi untuk kasus Stomatitis berdasarkan
ICD-10 serta penjelasan terminologi medis.
a) ICD 10
(1) Lead term : Dermaitis
105
Dermat (wordroot) /itis (sufiix) : kulit/peradangan

(3) ICD-10 Volume 3 : Dermaitis L30.9 (halaman 195)
(4) ICD-10 Volume 1 : L30 Other dermatitis
L30.9 Dermatitis, unspecified (halaman 542)
(5) Kode Akhir : L30.9
Diagnosis akurat terbaca Dermatitis dengan kode L30.9
b) ICPC 2R
(1) Dermatitis
Dermatitis masuk kedalam Chapter S (Skin) dengan
komponen 1 (symptom and complaint component)
Terdapat pada chapter S komponen 1, Dermatitis dengan
kode S88.
(2) Sakit kepala
N01
(3) Gatal-gatal
Gatal-gatal masuk kedalam Chapter S (Skin) dengan
Terdapat pada chapter S komponen 1, Pruritus dengan kode
S02.
procedure.
Diagnosis : S88
Gejala : N01-S02
Pemeriksaan : A31
106
Kesimpulan : S88-N01-S02-A31
Jadi, kode untuk diagnosis Dermatitis sudah sesuai dengan
pedoman ICD 10 yaitu L30.9, dan untuk tanda dan gejala di
Puskesmas Cigeureung tidak menggunakan ICPC-2R.
b. Sistem saraf
Pada sistem ini kasus penyakit yang kami peroleh yaitu Migraine.
Migraine adalah nyeri kepala sedang hingga parah yang terasa berdenyut
yang umumnya hanya mengenai sebelah sisi kepala saja. Dalam teori
yang kami dapat tanda dan gejala penyakit Migraine diantaranya sakit
kepala sangat parah yang terjadi secara tiba-tiba dan belum pernah
dirasakan sebelumnya, pusing, terasa lemas atau lumpuh, demam,
kebingungan, kejang, penglihatan ganda, dan ruam kulit. Sedangkan
pada dokumen rekam medis pasien dengan nomor rekam medis
XXXXXX, diagnosa utama adalah Migraine disertai keluhan pusing,
batuk, pilek dan mengatakan sakit kepala sebelah kanan kurang lebih
selama 7 tahun. Berdasarkan keluhan tersebut maka diagnosanya sudah
tepat. Diagnosis yang ditegakan untuk kasus Migraine dengan kode
G43.9 dan kode diagnosisnya sudah sesuai dengan ICD-10. Berikut
merupakan proses kodefikasi untuk kasus Migraine berdasarkan ICD-10
serta penjelasan terminologi medis.
1) ICD 10
(a) Lead term : Migraine
(b) Terminologi medis :
Migraine (keterangan) : gejala serangan sakit kepala periodic,
biasanya terjadi di temporal dan unilateral atau sakit kepala
sebelah.
(c) ICD-10 Volume 3 : Migraine (idiopathic) G43.9 (halaman 425)
(d) ICD-10 Volume 1 : G43 Migraine
G43.9 Migraine, unspecified (halaman 361)
(e) Kode Akhir : G43.9
Diagnosis akurat terbaca Migraine dengan kode G43.9
107
2) ICPC 2R
(a) Migraine
Migraine masuk kedalam Chapter N (Neurological) dengan
Terdapat pada chapter N komponen 1 Migraine dengan kode N89
(b) Pusing
N01
(c) Batuk
Terdapat pada chapter R komponen 1 Cough dengan kode R05.
(d) Pilek
komponen 7 (diagnosis/disease)
Terdapat pada chapter R komponen 7, Influenza dengan kode R80.
(e) Pemeriksaan vital :
procedure.
Terdapat pada chapter A komponen 2 medical examination/health
evaluation,-partial dengan kode A31.
(f) Saran
Dianjurkan untuk berolahraga secara teratur masuk ke dalam
Chapter Z (Social problem) dengan komponen 2 diagnostic and
preventive procedure.
Terdapat pada chapter Z komponen 2,
observation/health/education/advice/diet dengan kode Z45.
108
Diagnosis : N89
Gejala : N01-R05-R80
Pemeriksaan : A31
Saran : Z45
Kesimpulan : N89-N01-R05-R80-A31-Z45
c. Gangguan Mental
Schizophrenia. Schizophrenia adalah penyakit mental kronis yang
menyebabkan gangguan proses berpikir. Skizofrenia merupakan
gangguan mental yang terjadi dalam jangka panjang. Gangguan ini
menyebabkan penderitanya mengalami halusinasi, delusi atau waham,
kekacauan berpikir. Sedangkan pada dokumen rekam medis pasien
dengan nomor rekam medis XXXXXX, diagnosa utama yaitu
Schizophrenia. disertai keluhan riwayat halusinasi dengar, sering
merasakan ada bisikan ada yang mau membunuh (gelisah) , terdapat
halusinasi 1 hari yang lalu. Berdasarkan keluhan tersebut maka
diagnosanya sudah tepat. Diagnosis yang ditegakan untuk kasus dengan
kode F20.9 dan kode diagnosisnya sudah sesuai dengan ICD-10. Berikut
merupakan proses kodefikasi untuk kasus Schizophrenia berdasarkan
ICD-10 serta penjelasan terminologi medis.
1) ICD 10
(a) Lead term : Schizophrenia
(b) Terminologi medis :
Schizophrenia (keterangan) : Gangguan jiwa atau sekelompok
gangguan yang ditandai dengan gangguan bentuk dan isi pikiran
misalnya halusinasi.
(c) ICD-10 Volume 3 : Schizophrenia, schizophrenic F20.9
(halaman 566)
(d) ICD-10 Volume 1 : F20 Schizophrenia (halaman 293)
F20.9 Schizophrenia, unspecified (halaman 295)
(e) Kode Akhir : F20.9
109
Diagnosis akurat terbaca Schizophrenia dengan kode F20.9

2) ICPC 2R
(a) Schizophrenia
Schizophrenia masuk kedalam Chapter P (Psychological) dengan
komponen 7 (diagnosis/ diseases component)
Terdapat pada Chapter P komponen 7, schizonprenia dengan
kode P72
(b) Sering merasakan ada bisikan ada yang mau membunuh (gelisah)
Ada bisikan ada yang mau membunuh (gelisah) masuk kedalam
Chapter P (Psychological) dengan komponen 1 (symptoms and
complaint component)
Terdapat pada Chapter P komponen 7, nervous dengan kode P01
(c) Pemeriksaan vital :

procedure.
(d) Saran
Dianjurkan untuk kontrol secara teratur
Dianjurkan untuk menyibukkan diri dan mendekatkan diri kepada
Alllah SWT masuk ke dalam Chapter Z (Social problem) dengan
komponen 2 diagnostic and preventive procedure.
Terdapat pada chapter Z komponen 2,
observation/health/education/advice/diet dengan kode Z45.
Diagnosis : P72
Gejala : P01
Pemeriksaan : A31
Saran : Z45
Kesimpulan : P72-P01-A31-Z45
BAB IV
PENUTUP
A. SIMPULAN
Bersadarkan laporan kegiatan Praktik Klinik II di Pukesmas Cigeureung, dapat
disimpulkan bahwa :
1. Desain Formulir
a. Dokumen rekam medis yang ada di Puskesmas Cigeureung menggunakan
dokumen manual dan elektronik. Formulir elektronik berbasis komputer
digunakan sebagai media utama untuk dilakukannya pencatatan data yang
berhubungan dengan pasien. Di Puskesmas Cigeureung formulir
elektronik yang digunakan adalah e-puskesmas dan Primary care.
b. Formulir manual yang saat ini digunakan di Puskesmas Cigeureung sudah
baik, namun perlu dilakukan revisi pada berapa formulir karena tidak
terdapat nomor revisi, kode unit dan nomor formulir.
c. Isi dan struktur dokumen rekam medis sudah baik, namun dalam proses
pengisiannya masih ada beberapa yang belum lengkap. Misalnya dalam
pengisian riwayat penyakit pasien dan riwayat penyakit keluarga pasien.
d. Formulir elektronik atau interface yang digunakan di Puskesmas
Cigeureung sudah berjalan dengan baik dan sesuai dengan prinsip
interface.
a. Sumber data primer yang berada di Puskesmas Cigeureung didapatkan
langsung dari hasil wawancara kepada pasien langsung mengenai riwayat
penyakit pasien, tanda dan gejala pasien, dan identitas pasien.
b. Data morbiditas yang ada di Puskesmas Cigeureung menunjukkan bahwa
penyakit Nasopharyngitis merupakan angka penyakit tertinggi dari tahun
2017 sampai Oktober 2018. Data mortalitas tidak dilaporkan, karena
sampai saat ini tidak ada pasien yang meninggal langsung di Puskesmas
Cigeureung.
110
111
c. Program wajib Puskesmas Cigeureung terdiri dari KIA/KB, pengobatan

rawat jalan, peningkatan gizi, kesehatan lingkungan, pencegahan dan
pemberantasan penyakit menular serta penyuluhan kesehatan
d. Primary Care di Puskesmas Cigeureung berjalan dengan baik dan sudah
sesuai dengan teori karena ditunjang dengan sistem berbasis online yang
dapat bermanfaat sebagai salah satu proses pelayanan seperti pembuatan
rujukan yang ditujukan keluar gedung pada peserta BPJS, serta dapat
menunjukkan status kedaerahan seorang pasien saat dilakukan proses
rujukan pada Primary Care
e. Sistem Informasi Puskesmas (aplikasi e-Puskesmas) di Puskesmas
Cigeureung sudah berjalan dengan baik, namun terdapat kelemahan yaitu
kurang terjaganya keamanan data yang ada pada aplikasi e-Puskesmas,
misalnya data rekam medis pasien yang dapat ditambahkan, dilihat
ataupun dihilangkan pada semua komputer yang digunakan untuk proses
pelayanan.
f. Sistem pencatatan dan pelaporan di Puskesmas Cigeureung sudah sesuai
dalam sistem pengolahan, sehingga dapat menghasilkan informasi
a. Proses menentukan kode diagnosa penyakit pasien di Puskesmas
Cigeureung terkadang pengkodean dituliskan secara langsung oleh dokter
yang memeriksa serta menggunakan aplikasi e-Puskesmas. Dalam
kodefikasi diagnosis ataupun tanda dan gejala di Puskesmas Cigeureung
belum menggunakan ICPC-2R.
b. Semua kasus yang terdapat pada kompetensi telah ditemukan di
Puskesmas Cigeureung. Diantaranya yaitu Conjungtivitis, Otitis Media
Acute (OMA), Nasopharyngitis, Stomatitis, Dermatitis, Migraine dan
Schizophrenia.
112
B. SARAN
Berdasarkan hasil Praktik Klinik II di Puskesmas Cigeureung, penyusun
merumuskan saran sebagai berikut :
1. Mengenai formulir manual sebaiknya dicantumkan nomor formulir, kode
unit, nomor revisi formulir agar setiap formulir di dalam dokumen rekam
medis tersebut tersusun secara berurutan dan dapat dipastikan penggunaan
formulir terkini.
2. Isi dan struktur dokumen rekam medis sudah baik, namun dalam proses
pengisian sebaiknya dalam proses pengisian data pasien perlu diperhatikan
kembali kelengkapan datanya agar memudahkan untuk laporan LB1 maka
dari itu penyusun menyarankan agar proses analising atau pemeriksaan
kelengkapan isi dokumen rekam medis diberlakukan kembali.
3. Sistem pencatatan dan pelaporan di Puskesmas Cigeureung sebaiknya
dilaporkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan misalnya perbulan,
agar data akurat dan up to date.
4. Sistem pada aplikasi e-puskesmas di Puskesmas Cigeureung sebaiknya
dilakukan penambahan keamanan agar keamanan data dapat terjaga,
walaupun sistemnya sudah terintegrasi pada semua komputer alangkah
baiknya untuk setiap program password dan username berbeda.
5. Mengenai kodefikasi diagnosis dan tanda gejala penyakit pasien di
Puskesmas Cigeureung sebaiknya disertai pengkodean menggunakan ICPC-
2R. ICPC-2R merupakan pengkodean untuk merekam data di pelayanan
tingkat pertama meliputi alasan kunjungan pasien, masalah pasien/diagnosis
serta intervensi/tindakan yang telah/akan dijalani pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Arum, Awanda. (2018). PANCA INDERA. [Online]. Tersedia :

https://arumkebidanan.wordpress.com/2018/03/06/makalah-panca-indera/.
Diakses pada 20 Oktober 2018.
Dwisang, Evi Luvina.2013. Anatomi & Fisiologi Untuk Perawat dan Paramedis.
Binapura Aksara Publisher : Tangerang Selatan.
Fadli. (2012). Sistem Pencatatan dan Pelaporan Tingkat Puskesmas (SP2TP).

[Online]. Tersedia : https://fadlianeukatjeh.wordpress.com/2012/01/23/sistem-
pencatatan-dan-pelaporan-tingkat-puskesmas-sp2tp/. Diakses pada 25 Oktober
2018
Iswanto, Joni. (2012). SISTEM PENCATATAN / PELAPORAN PUSKESMAS.

[Online]. Tersedia : http://www.sumbarsehat.com/2012/06/sistem-
pencatatanpelaporan-puskesmas.html?m=1. Diakses pada 27 Oktober 2018
Larasati, M. (2015). Klasifikasi Gangguan Mental. [Online]. Tersedia :

http://www.academia.edu/9162887/klasifikasi_gangguan_mental. Diakses pada
29 Oktober 2018
Naupal, Asyraf. (2014). Sistem Saraf Pada Manusia. [Online]. Tersedia :

http://www.academia.edu/6536247/Sistem_Saraf_Pada_Manusia. Diakses pada
29 Oktober 2018
Rianto, Kristianus. (2018). Desain Formulir Rekam Medis. [Online]. Tersedia :

https://rekammedismik.wordpress.com/2018/06/01/desain-formulir-rekam-
medis/. Diakses pada 23 Oktober 2018
Triyanti, Endang dan Imelda Retna. (2018) . Manajemen Informasi Kesehatan III.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia : Jakarta.
WONCA. (2005). International Classification of Primary Care Revised Second

Edition. Oxford University Press : New York.
World Health Organization. (2010). ICD-10 International Statistical Classification

of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Volume 1 Tabular list:
WHO.
World Health Organization.(2010). ICD-10 International Statistical Classification

of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Volume 3 Alphabetical
index: WHO.
LAMPIRAN
Lampiran 1. Kartu Identitas Berobat (KIB)

Lampiran 2. Keterangan Sakit
Lampiran 3 Data Pasien

Lampiran 4. Hasil Pemeriksaan
Lampiran 5. Informed Choice
Lampiran 6. Rujukan Internal
Lampiran 7. Surat persetujuan/tindakan medis dan pemberian informasi
Lampiran 8. Formulir Elektronik Pendaftaran Identitas Pasien
Lampiran 9. Tampilan Log in Primary Care

Lampiran 10. Evaluasi Desain Formulir Hasil Pemeriksaan

Laporan PK II PKM Cigeureung (Kelompok 1)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PK II PKM Cigeureung (Kelompok 1)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) II

DI PUSKESMAS CIGEUREUNG TASIKMALAYA

1. M. Taufik Kusnendi NIM.P2.06.37.0.16.022

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Tasikmalaya, November 2018

LEMBAR PERSETUJUAN .................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. ii

KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv

DAFTAR TABEL ................................................................................................ vi

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... vii

DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... viii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1

2. Desain Formulir .....................................................................................60

3. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan .................................................66

4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang

3. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang

BAB IV SIMPULAN DAN SARAN .................................................................110

Tabel 2.1 Istilah Medis Indra Penglihatan (Mata)

Gambar 3.1 Puskesmas Cigeureung

Lampiran 1. Kartu Identitas Berobat (KIB)

A. Latar Belakang Pelaporan

statistik pelayanan kesehatan, seperti Indikator Rumah sakit dan layanan

c. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan

c. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah yang berkaitan dengan

g) Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat

2) Dasar Hukum Desain Formulir Rekam Medis

e) Urutan item data secara logika, dalam kaitan dengan dokumen

o) Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan

Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang

penerbitan dan halaman. Posisi standar judul terletak pada

semestinya, menginstruksikan penulis mengenai panjang

Direct Manipulation yaitu dapat dilakukan short cut untuk

B. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan

c. Fungsi Statistik Kesehatan

yang lainnya dengan tujuan untuk menyediakan informasi yang

a) Data umum dan demografi

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jendral Pembinaan

Berisi laporan bulanan kegiatan pelayanan

Puskesmas Pembantu, Bidan desa yang berada di wilayah

(a) Koreksi data (editing data) yaitu setiap data yg

SIMPUS dikembangkan dengan mempertimbangkan kondisi-

SIMPUS terdiri dari beberapa sub sistem sebagai berikut :

2) Pemeriksaan atau Pemberian Tindakan Medis

pemeriksaan gigi, Register pemeriksaan gizi, Register pemeriksaan

e. Fitur Unggulan SIMPUS

C. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang berkaitan

i) Retina: bagian mata yang berbentuk seperti selaput jala,

antibiotik tunggal, seperti gentamisin, kloramfenikol, folimiksin, etc.

H00–H06 Disorders of eyelid, lacrimal system and orbit.

F01 Eye pain (Nyeri Pada Mata)

F82 Detached retina (Ablasio retina)

b. Indra Pendengaran (Telinga)

pendengaran dan selanjutnya ke tingkap jorong dan selanjutnya ke

Audi / o Mendengar Audi/o/meter : alat ukur

Aur / o Telinga Bi/aur/al : berhubungan dengan

Myring / o Gendang telinga Myring/o/myc/osis : radang

Sumber : Medical Terminology Systems (2005)

H82 Vertiginous syndrome (Sindrom Vertigo)

c. Indra Penciuman/Pembau (Hidung)

menderita flu atau pilek, sering mengalami infeksi sinus, menderita

d. Indra Pengecapan (Lidah)