LAPORAN MAGANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN DI TINJAU DARI SISTEM
PENJAJARAN BERKAS REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS POLOKARTO

Oleh :
Hikmah Mey Nur Ayni
18111094

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA
SUKOHARJO
2021
 LAPORAN MAGANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN DI TINJAU DARI SISTEM
PENJAJARAN BERKAS REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS POLOKARTO

Oleh :
Hikmah Mey Nur Ayni
18111094

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA
SUKOHARJO
2021

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Hikmah Mey Nur Ayni

NIM : 18111094

Judul Laporan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ditinjau

dari Sistem Penjajaran Berkas Rekam Medis di Puskesmas

Polokarto

Sukoharjo, April 2021

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

dr. Sri Dayaningsih,M.M Untoro Setyo Budi

NIDN. 0603105802 NIP. 19640120 198703 1 006

Ketua Program Studi DIII RMIK

Poltekkes Bhakti Mulia

Erna Zakiyah,S.KM.,M.K.M
NIK. 01.022.10

ii
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur atas Kehadirat Allah SWT sehingga penulis dapat

menyelesaikan laporan praktik lapangan tahun ajaran 2020/ 2021 dengan judul

“Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ditinjau dari Sistem

Penjajaran Berkas Rekam Medis” dengan baik dan lancar.

Dalam penyusunan laporan di Puskesmas Polokarto ini, tidak terlepas dari

peran serta pihak-pihak yang turut serta membantu. Oleh karena itu penulis

mengucapkan terimakasih kepada:

1. Bapak Deden Dermawan, S.Kep., Ns.,M.Kep, selaku Direktur Poltekkes

Bhakti Mulia.

2. Bapak dr. Bambang Saptono selaku kepala Puskemas Polokarto

3. Bapak Untoro Setyo Budi selaku kepala instalasi Rekam Medis dan selaku

pembimbing lapangan yang telah membimbing serta mendampingi kami

selama praktik lapangan di Puskesmas Polokarto

4. Ibu dr. Sri Dayaningsih, M.M, selaku pembimbing akademik yang telah

membimbing serta mendampingi kami selama praktik lapangan.

5. Staff dan karyawan Puskesmas Polokarto yang memberikan penjelasan dan

informasi

6. Bapak /Ibu dosen Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik

Kesehatan Bhakti Mulia Sukoharjo

7. Teman-teman seperjuangan Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Politeknik Kesehatan Bhakti Mulia Sukoharjo

iii
 Sebagai penulis saya menyadari bahwa laporan magang ini masih banyak

kekurangan dalam menyelesaikan laporan ini. Maka dari itu dengan kerendahan

hati penulis mohon kritik dan saran dari bapak ibu, dengan kritik yang lebih

memotivasi agar penulis bisa menjadi lebih baik lagi dalam menguasai ilmu

rekam medis dan informasi kesehatan.

Sukoharjo, April 2021

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... ii

KATA PENGANTAR .................................................................................. iii

DAFTAR ISI ................................................................................................. v

DAFTAR TABEL .......................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... viii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................... 1

B. Tujuan ............................................................................................ 3

C. Manfaat .......................................................................................... 3

D. Ruang Lingkup ............................................................................... 4

BAB II HASIL PENGAMATAN

A. Situasi Lingkungan Unit Rekam Medis ......................................... 6

1. Filling ....................................................................................... 6

2. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis di Puskesmas Polokarto 7

B. Masalah yang Timbul di Unit Rekam Medis ................................. 11

BAB III PEMECAHAN MASALAH

A. Upaya yang Sudah Dilakukan ........................................................ 14

B. Kendala .......................................................................................... 14

C. Solusi .............................................................................................. 15

v
BAB IVPENUTUP

A. Kesimpulan .................................................................................... 17

B. Saran ............................................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kode Desa di Wilayah Puskesmas Polokarto .................................. 8

Tabel 2.2 Kode Untuk Status Pasien Dalam Keluarga .................................... 9

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Contoh filling rawat jalan di PuskesmasPolokarto....................... 6

Gambar 2.2 Contoh sistem penjajaran di Puskesmas Polokarto dengan

menggunakan sistem SNF ......................................................... 10

Gambar 2.2 Contoh sistem penjajaran di Puskesmas Polokarto dengan

menggunakan sistem MDF ........................................................ 12

viii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah salah satu sarana

pelayanan kesehatan masyarakat yang sangat penting di Indonesia.Puskesmas

adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan

masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama dengan lebih

mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya (Permenkes

RI Nomor 43, 2019 tentang pusat kesehatan masyarakat). Sebagai sarana

pelayanan kesehatan terdepan, maka puskesmas bertanggungjawab dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat, juga bertanggungjawab

dalam menyelenggarakan pelayanan kedokteran.

Rekam medis adalah segala bentuk catatan/rekaman dalam pelayanan

kesehatan yang memenuhi unsur-unsur persyaratan sesuai peraturan

perundangan yang berlaku (Sudra, 2017 : 19). Berdasarkan Permenkes

Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, dokter

gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana

pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, berkas rekam medis pasien disimpan

1
 2

pada rak penyimpanan di ruang filling.

Menurut Rustyanto dan Warih (2011), filling adalah kegiatan

menyimpan, penataan atau penyimpanan (storage) berkas rekam medis untuk

mempermudah pengambilan kembali (retrieval). Salah satu unit rekam medis

yang menunjang dalam pelayanan rekam medis adalah ruang penyimpanan

(filling) dimana dokumen rekam medis baik rawat jalan, rawat inap maupun

gawat darurat disimpan, karena rekam medis bersifat rahasia dan mempunyai

asoek hukum maka keamanan fisik menjadi tanggung jawab rumah sakit,

sedangkan aspek isi dari rekam medis merupakan milik pasien. Dalam

pelaksanaan penyimpanan dokumen rekam medis berpedoman pada standar

operasional prosedur tentang penyimpanan dokumen rekam medis. Berkas

rekam medis pasien yang telah selesai digunakan wajib disimpan kembali di

rak penyimpanan, agar petugas lebih mudah mencari apabila sewaktu-waktu

berkas akan digunakan lagi. Apabila ada kerusakan, kehilangan atau DRM

yang terselip (misfile) maka dampaknya adalah pelayanan pasien menjadi

lebih lama.

Jika sistem penyimpanan mengatur mengenai penyatuan atau

pemisahan berkas rekam medis dalam ruang penyimpanananya, maka sistem

penjajaran atau penataan mengatur cara menata berkas rekam medis dalam

lemari penyimpananya. Penjajaran ini penting karena jika berkas rekam

medis hanya begitu saja dimasukkan ke dalam lemari maka akan timbul

kesulitan besar pada saat nanti akan mencarinya kembali (Sudra, 2017 : 21).

Berdasarkan uraian tersebut penulis ingin memaparkan proses pengeloaan

 3

rekam medis dan informasi kesehatan ditinjau dari pelaksanan sistem

penjajaran berkas rekam medis di Puskesmas Polokarto.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di

Puskesmas Polokarto ditinjau dari penggunaan sistem penjajaran berkas

rekam medis.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui sistem dan subsistem rekam medis, meliputi : sistem

penomoran, sistem penyimpanan dan sistem penjajaran di Puskesmas

Polokarto.

b. Mengetahui permasalahan dalam penggunaan sistem penjajaran di

Puskesmas Polokarto.

C. Manfaat

1. Bagi Penulis

Sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis khususnya

untuk pengetahuan mengenai pengelolaan rekam medis dan informasi

kesehatan.

2. Bagi Akademik

Sebagai bahan referensi untuk pembelajaran dalam ilmu rekam

medis serta dapat menambah referensi di perustakaan kampus.

 4

3. Bagi Puskesmas

Sebagai bahan masukan untuk puskesmas dalam

rangkapeningkatan mutu pelayanan terutama bagi pihak manajemen

puskesmas.

D. Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan

Lingkup keilmuan dalam laporan ini adalah ilmu rekam medis dan

informasi kesehatan.

2. Lingkup Lokasi

Praktik kerja lapangan akhir / magang dilaksanakandi Puskesmas

Polokarto

3. Lingkup Materi

Lingkup materi dalam laporan ini adalah pengantar sistem rekam

kesehatan.

4. Lingkup Metode

Lingkup metode dalam laporan ini adalah observasi dan

melaksanakan fungsi teknis penyelenggaraan prosedur rekam medis

secara langsung.

5. Lingkup Objek

Lingkup objek dalam laporan ini adalah sistem penjajaran berkas

rekam medis
 5

6. Lingkup Waktu

Praktik kerja lapangan akhir / magang dilaksanakan pada tanggal 15

Maret sampai dengan tanggal 10 April 2021

 BAB II

HASIL PENGAMATAN

A. Situasi Lingkungan Unit Rekam Medis

1. Filling

Sistem Filing di Puskesmas Polokarto ada 2, yaitu Filing Rawat

Jalan dan Filing Rawat Inap dengan tempat penyimpanan yang berbeda.

Pada tempat filling rawat inap tidak disimpan pada rak karena pada

dokumen rekam medis pasien rawat inap tidak dilakukan penjajaran.

Dokumen rekam medis rawat inap yang telah selesai perawatan dijadikan

satu dan diletakkan diruang menyusui. Sedangkan untuk tempat filling

rawat jalan di Puskemas Polokarto menggunakan lemari open shelve

(lemari dengan rak terbuka).

Gambar 2.1
Contoh filling rawat jalan di Puskesmas Polokarto

6
 7

2. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis di Puskesmas Polokarto

a. Sistem Penomoran

Sistem penomoran yang diterapkan di Puskesmas Polokarto

adalah UNS (Unit Numbering Sistem) yang mengacu pada family

folder yaitu suatu sistem penomoran dimana setiap Kepala Keluarga

(KK) mempunyai satu nomor reka medis yang berlaku untuk semua

anggota keluarga, yang menjadi pembeda adalah pada dua digit

angka terakhir yang menunjukkan kode status dalam keluarga.

Tabel 2.1
Kode Desa di wilayah Puskesmas Polokarto

Kode Wilayah Nama Desa

01 Bulu

02 Rejosari

03 Polokarto

04 Mranggen

05 Godog

06 Wonorejo

07 Jatisobo

08 KayuApak

09 Geneng Sari

10 Kenokorejo

11 Tepisari

12 Kemasan
 8

Kode Wilayah Nama Desa

13 Bakalan

14 Ngombakan

15 Karangwuni

16 Bugel

17 Pranan

18 Kec. Karanganyar / Jaten

19 Kec. Jumapolo / Jumantono

20 Klumprit

21 Kragilan

22 Cangkol

23 Lain-lain Kec. Mojolaban

24 Sugihan

25 Mertan

26 Mulur

27 Lain-lain Kec. Bendosari

28 Pandeyan

29 Telukan

30 Lain-lain Kec. Grogol

31 Lain-lain Kab. Sukoharjo

32 LuarKab. Sukoharjo
 9

Tabel 2.2
Kode Untuk Status Pasien Dalam Keluarga

Kode Status
00 Kepala keluarga

01 Istri

02 Anak 1

03 Anak 2

90 Keluarga lain yang tinggal dalam satu rumah

Contoh : 03548700

03 : Menunjukkan kode desa

5487 : Menunjukkan nomor urut pasien

00 : Menunjukkan status dalam keluarga

b. Sistem Penyimpanan

Sistem penyimpanan yang ditetapkan di Puskesmas Polokarto

adalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara

desentralisasi dimana setiap berkas family folder pasien rawat jalan

dan rawat inap disimpan secara terpisah. Pada dokumen rekam

medis pasien rawat inap tidak dilakukan penjajaran, karena dokumen

rekam medis rawat inap yang telah selesai perawatan dijadikan satu

dan diletakkan diruang menyusui. Sedangkan untuk family folder

pasien rawat jalan disimpan di rak filling yang berada di ruangan

rekam medis.
 10

c. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran di Puskesmas Polokarto menggunakan

sistem penjajaran Sraight Numbering Filling (SNF) yaitu berkas

rekam medis dijajarkan secara urut menurut nomor rekam medisnya

sebagaimana urutan angka. Dokumen rekam medis pasien disusun

berdasarkan nomor langsung pada setiap wilayah untuk

mempermudah petugas baik dalam penyimpanan maupun dalam

pengembalian dokumen ke dalam rak yang disusun secara vertikal.

Dokumen rekam medis diurutkan berdasarkan kode desa yang

ditunjukkan oleh dua digit angka pertama dari nomor rekam medis

pasien.

Gambar 2.2
Contoh sistem penjajaran di Puskesmas Polokarto dengan
menggunakan sistem SNF

Metode penjajaran menurut angka langsung (SNF) ini

tampaknya merupakan metode yang paling mudah dipahami namun

 11

ternyata dalam pelaksanaanya mudah sekali timbul salah pengurutan

dan akibatnya salah penempatan. Padahal jika terjadi salah

penempatan (misfile) akan menyebabkan kesulitan saat pencarian

kembali.

Selain itu, pengurutan angka langsung juga relatif mudah

dikenali oleh orang awam sehingga orang yang tidak berhak masuk ke

ruang filling dan tidak berhak untuk mengambil bisa menemukan

berkas jika orang tersebut mengetahui nomor rekam medis yang

dicari.

B. Masalah Yang Timbul di Unit Rekam Medis

Sistem penjajaran di Puskesmas Polokarto masih terdapat

permasalahan. Dimana sistem penjajaran yang seharusnya menggunakan

sistem Sraight Numbering Filling (SNF) akan tetapi pada kenyataanya masih

ada dokumen rekam medis yang tidak dijajarkan secara urut sesuai nomor

rekam medisnya. Dokumen rekam medis yang tidak dijajarkan dengan sistem

Sraight Numbering Filling (SNF) yaitu pada dokumen rekam medis dengan

kode desa 20-23 , 25-29 dan 30-32.Dari hasil observasi yang dilakukan pada

dokumen rekam medis dengan kode desa 25-29 terdapat 367 dokumen rekam

medis. Dimana pada dokumen tersebut dijajarkan berdasarkan kelompok

angka tengah tanpa memperhatikan 2 angka depan.

 12

Gambar 2.3
Contoh sistem penjajaran di Puskesmas Polokarto dengan
menggunakan sistem MDF

Selain itu penjajaran pada rak filling juga tidak teratur. Contohya untuk

rak filling di Puskesmas Polokarto yang terletak di bagian selatan digunakan

untuk menyimpan dokumen rekam medisdengan kode desa 03 (T-Z), 04

(AA-BA), 08, 10 (C-BB), 04 (W-Z). Dimana seharusnya dokumen tersebut

dijajarkan dengan dokumen yang lainnya yang memiliki kode desa yang

sama. Sehingga tidak menyulitkan dalam proses pencarian dan pengembalian

dokumen rekam medis pasien. Dari yang disampaikan oleh petugas rekam

medis di Puskesmas Polokarto hal tersebut terjadi karena rak yang

sebelumnya terlalu penuh sehingga sebagian dokumen rekam medis di pindah

ke rak lain.

Dalam proses penjajaran atau penataan dokumen rekam medis di

Puskesmas Polokarto juga masih ditemukan terjadinya salah tempat atau

misfile. Terjadinya misfile pada dokumen rekam medis disebabkan oleh

kesalahan transpose, yaitu salah melihat dan mengingat posisi urutan angka
 13

dalam nomor rekam medis. Misalnya nomor 08.6641.00 dilihat dan diingat

sebagai 08.6614.00, dalam contoh ini terjadi transpose angka 41 mnjadi 14.

Selain itu, terjadinya misfile juga disebabkan oleh kesalahan transcript, yaitu

salah membaca angka, misalnya nomor rekam medis 15.O145.00 dilihat dan

dibaca sebagai 15.0145.00, jadi huruf O dibaca sebagai angka 0.

 BAB III

PEMECAHAN MASALAH

A. Upaya Yang Sudah Dilakukan

Upaya yang sudah dilakukan di tempat filling rawat jalan Puskesmas

Polokarto adalah dengan pemberian kode warna pada sebagian dokumen

rekam medis pasien. Dengan diberinya kode warna pada dokumen rekam

medis maka dapat mencegah terjadinya kesalahan letak dokumen rekam

medis dan juga dapat memudahkan pada saat proses pencarian dokumen

pasien. Akan tetapi di Puskesmas Polokarto belum semua dokumen rekam

medis diberikan kode warna. Hanya terdapat tiga desa yang dokumen rekam

medisnya sudah diberi kode warna yaitu pada dokumen rekam medis dengan

kode desa 01,02 dan03. Warna hijau untuk angka 0, warna merah untuk

warna 1, warna biru tua untuk angka 2, dan warna kuning untuk angka 3.

Selain itudi Puskesmas Polokarto juga sudah menggunakan 2 model

tracer yaitu yang terbuat dari bahan kertas dan bambu. Dengan adanya tracer

maka dapat mencegah terjadinya kesalahan letak dan mempercepat proses

pengembalian dokumen rekam medis pasien. Karena kegunaan tracer adalah

sebagai pengganti dokumen rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan.

B. Kendala

Dari upaya yang sudah dilakukan oleh Puskesmas Polokarto khususnya

pada bagian filling masih terdapat kendala. Berdasarkan observasi pada saat

14
 15

melakukan penyimpanan dan penjajaran dokumen rekam medis menemukan

adanya dokumen rekam medis yang tidak pada tempatnya (misfile). Apabila

ditemukan dokumen rekam medis yang salah letak pada rak penyimpanan

rawat jalan, petugas secara langsung melakukan pengambilan dokumen

rekam medis dan memasukkan kembali dokumen rekam medis tersebut ke

rak penyimpanan yang sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Hal

ini terjadi karena kurangnya ketelitian petugas dalam melakukan

penyimpanan.

Masih banyak dokumen rekam medis yang tidak menggunakan kode

warna. Selain itu juga tidak dilakukan penyisiran secara periodik. Hal ini

dikarenakan terbatasnya waktu dan tenaga petugas filling, sehingga

memungkinkan kejadian salah letak dan dapat memperlambat pula pelayanan

kepada pasien.

C. Solusi

Berdasarkan masalah dan kendala yang dihadapi, penulis

menyarankan untuk petugas filling sebaiknya secara teratur (setelah

memasukkan dokumen rekam medis) petugas merapikan berkas, sehingga

jika ada berkas yang keluar masuk dari rak, ditata dan dirapikan. Selain itu,

secara berkala sebaiknya petugas melakukan pemeriksaan nomor rekam

medis di setiap rak, dengan harapan agar dapat mencegah dokumen rekam

medis yang salah letak.

 16

Pemberian kode warna pada semua dokumen rekam medis juga perlu

dilakukan. Dengan menggunakan kode warna maka petugas akan lebih cepat

melihat lokasi penyimpanan dan pengambilan kembali sesuai warna yang

tercantum. Keuntungan lain yaitu petugas lebih mudah dan cepat memantau

(menyisir) keseragaman warna dalam masing-masing section. Jika ada warna

yang berbeda dalam satu section bisa dipastikan berkas tersebut salah section

(misfile) dan dapat segera diletakkan ke lokasinya yang benar sesuai dengan

kode warnanya.
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Sistem penjajaran pada Puskesmas Polokarto belum optimal. Dimana

sistem penjajaran yang seharusnya menggunakan sistem Sraight

Numbering Filling (SNF) akan tetapi pada kenyataannya masih ada

dokumen rekam medis yang tidak dijajarkan secara urut sesuai nomor

rekam medisnya.

2. Masih ditemukan kesalahan letak dokumen rekam medis (misfile) pada

rak penyimpanan di Puskesmas Polokarto.

3. Penataan berkas rekam medis di Puskesmas Polokarto masih banyak

yang kurang rapi, yaitu ada dokumen yang muncul keluar dari batas rak

filling.

B. Saran

1. Sebaiknya petugas rekam medis secara berkala melakukan pemeriksaan

nomor rekam medis di setiap rak dan menjajarkan berdasarkan sistem

Sraight Numbering Filling (SNF).

2. Sebaiknya semua dokumen rekam medis diberikan kode warna untuk

mencegah terjadinya misfile pada dokumen rekam medis. Selain itu

dengan diberikan kode warna juga dapat memudahkan dalam proses

pengambilan dan pengembalian dokumen rekam medis.

17
 18

3. Sebaiknya secara teratur (setelah memasukkan dokumen rekam medis)

petugas merapikan berkas, sehingga jika ada berkas yang keluar masuk

dari rak dibenahi dan dirapikan.

4. Sebaiknya diadakan pertemuan rutin antar petugas rekam medis untuk

menyampaikan persepsi seluruh petugas dan mengatasi permasalahan

yang ada.
 DAFTAR PUSTAKA

Budi, S.C.2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum

Sinergis Media.

Hatta, G. 2012. Pedoman Informasi Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan

Revivi II. Jakarta : Universitas Indonesia (UI-Press).

Septria, R.M. 2011. Tinjauan Pelaksanaan Sistem Penjajaran Dokumen Rekam

Medis di Ruang Filling Rumah Sakit Umum Daerah dr.R.Soedjati
Soemodiharjo Kabupaten Grobokan (Online). Vol 5. No 2.
https://ejunal.stikesmhk.ac.id/index.php/rm/article/view/65. Diakses 30
Maret 2021.

Sudra, R.I.2017.Rekam Medis Edisi 2 Cetakan Kelima. Tangerang Selatan:

Universitas Terbuka.

Wati, O.M. 2011. Tinjauan Pelaksanaan Penyimpanan dan Penjajaran Dokumen

Rekam Medis di Ruang Filling RSUD dr.Moewardi (Online). Vol 5. No 2.
https://ejunal.stikesmhk.ac.id/index.php/rm/article/view/61. Diakses 28
Maret 2021.