LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN

MANAJEMEN REKAM MEDIS PADA

PUSKESMAS KATOBU DAN RSUD KAB. MUNA

Disusun Oleh :
Kelompok 3

1. Wa Ode Ade Nurfaida (20461013)

2. Desi Yanti (20461019)
3. Sinta Sukrianti (20461009)

PROGRAM STUDI DIII ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

POLITEKNIK KARYA PERSADA MUNA
RAHA
2022
 LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN

MANAJEMEN REKAM MEDIS PADA

PUSKESMAS KATOBU DAN RSUD KAB. MUNA

Disusun Oleh :
Kelompok 3

1. Wa Ode Ade Nurfaida (20461013)

2. Desi Yanti (20461019)
3. Sinta Sukrianti (20461009)

PROGRAM STUDI DIII ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

POLITEKNIK KARYA PERSADA MUNA
RAHA
2022

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT., yang telah melimpahkan
rahmat serta hidayah-Nya, sehingga laporan ini dapat kami selesaikan dengan
sebaik mungkin guna memenuhi tugas mata kuliah manajemen rekam medis
dibawah bimbingan Ibu Wa Ode Megasari, S.Kep., Ns., M.Kes. Dan sholawat
serta salam semoga tetap tercurah kepada Nabi terakhir, penutup para Nabi
sekaligus satu-satunya uswatun hasanah kita, Nabi Muhammad SAW.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan dukungan, sehingga pelaksanaan dan penulisan laporan ini dapat
berjalan dengan lancar. Kami menyadari penulisan laporan ini masih jauh dari
sempurna dikarenakan terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang kami
miliki. Oleh karena itu, kami mengharapkan segala bentuk saran serta masukkan
bahkan kritik yang membangun dari berbagai pihak.
Semoga laporan ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca dan
khususnya penyusun sendiri. Amin.

Raha, 28 Januari 2022

Kelompok 3

iii
 DAFTAR ISI

Halaman
SAMPUL............................................................................................................ i
HALAMAN JUDUL......................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ...................................................................................... iii
DAFTAR ISI ..................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1
A. Latar Belakang .............................................................................. 1
B. Tujuan ........................................................................................... 1
C. Manfaat ......................................................................................... 2
D. Ruang Lingkup ............................................................................. 2
BAB II TINJAUAN TEORI ......................................................................... 3
A. Rekam Medis ................................................................................ 3
B. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis............................................ 4
C. Alur Dan Prosedur Rekam Medis ................................................. 12
BAB III PEMBAHASAN ............................................................................... 14
A. Gambaran Umum Puskesmas ....................................................... 14
B. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis............................................ 16
C. Alur Dan Prosedur Rekam Medis.................................................. 19
BAB IV PENUTUP ........................................................................................ 21
A. Kesimpulan .................................................................................. 21
B. Saran ............................................................................................ 21
DAFTAR PUSTAKA

iv
 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 3.1 Penjajaran Berkas Rekam Medis Puskesmas Katobu .................... 17
Gambar 3.2 Penjajaran Berkas Rekam Medis RSUD Kab. Muna ..................... 18
Gambar 3.3 Perakitan Berkas Rekam Medis RSUD Kab. Muna ....................... 20
Gambar 3.4 Analisis Berkas Rekam Medis RSUD Kab. Muna ......................... 20

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kunjungan lapangan merupakan salah satu kegiatan yang harus di
laksanakan oleh mahasiswa dan merupakan kegiatan untuk menerapkan teori-
teori yang telah di terima saat proses pembelajaran perkuliahan kedalam dunia
kerja yang sebenarnya. Mengingat sulitnya untuk menghasilkan tenaga kerja
yang terampil dan berkualitas maka banyak universitas berusaha untuk
meningkatkan kualitas sumber daya manusia dengan cara meningkatkan mutu
pendidikan dan menyediakan sarana-sarana pendukung agar di hasikan lulusan
terbaik dan handal.
Alasan penulis memilih Puskesmas Katobu dan RSUD Kab. Muna
sebagai tempat melaksanakan Kunjungan Lapangan yaitu karena Puskesmas
Katobu merupakan Puskesmas terdekat dan rumah sakit RSUD Kab. Muna
merupakan satu-satunya rumah sakit yang terdapat di Kabupaten Muna.
Kunjungan lapangan ini ditempatkan di bagian Rekam Medis.
Rekam medik merupakan catatan medis setiap pasien apa yang
dialaminya dalam penyembuhan penyakitnya. Rekam medik juga merupakan
catatan-catatan data yang kemudian akan diolah menjadi laporan dan
bermanfaat dalam hal menyangkut ALFRED (Administration, Legal,
Financial, Riset, Education, dan Documentation) dari setiap pasien yang ada.
Rekam medik merupakan salah satu indikator kinerja Puskesmas dan Rumah
Sakit dalam perihal kelengkapan dan kembalinya berkas rekam medik dari
rawat jalan, rawat inap dan UGD ke rekam medik.
B. Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini yaitu:
1. Untuk mengetahui gambaran umum Puskesmas Katobu dan RSUD Kab.
Muna
2. Untuk mengetahui sistem dan subsistem rekam medis yang ada di
Puskesmas Katobu dan RSUD Kab. Muna
 2

3. Untuk mengetahui alur dan prosedur rekam medis yang ada di Puskesmas
Katobu dan RSUD Kab. Muna
C. Manfaat
Manfaat yang dapat di ambil dari laporan ini yaitu:
1. Mahasiswa dapat mengetahui gambaran umum Puskesmas Katobu dan
RSUD Kab. Muna
2. Mahasiswa dapat mengetahui sistem dan subsistem rekam medis yang ada
di Puskesmas Katobu dan RSUD Kab. Muna
3. Mahasiswa dapat mengetahui alur dan prosedur rekam medis yang ada di
Puskesmas Katobu dan RSUD Kab. Muna
4. Menambah wawasan dan pengalaman mahasiswa dalam melaksanakan
fungsi penyelenggaraan alur dan prosedur rekam medis yang ada di
Puskesmas Katobu dan RSUD Kab. Muna
D. Ruang Lingkup
1. Subjek : Alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas Katobu dan
RSUD Kab. Muna
2. Tempat : Bagian pendaftaran dan rekam medis di Puskesmas Katobu dan
RSUD Kab. Muna
3. Waktu : 21, 23, 28, 30 Desember 2021 dan 25-26 Januari 2022
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
a. Menurut Pasal 46 ayat (1) UU Praktik kedokteran, rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
b. Menurut Peraturan Menkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989, rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan.
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain:
(Dirjen Yankes 1993: 10)
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta
penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
 4

d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran
dibidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
B. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis
Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan
kesehatan maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Dalam rekam
medis terdiri dari beberapa sistem, adapun uraian masing-masing sistem
tersebut yaitu:
1. Sistem Penamaan
Nama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan pada seseorang atau pasien yang
bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain. Sistem
pemberiaan nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan
marga mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda. Berikut
ini adalah cara menulis dan mengindeks nama pasien:
a. Menulis nama orang Indonesia
1) Nama tunggal
Nama yang terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih.
 5

2) Nama majemuk
Nama yang majemuk dan ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana
nama itu ditulis.
3) Nama keluarga
Nama yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan nama
keluarganya.
4) Bukan nama keluarga
Banyak nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua kata,
akan tetapi nama tersebut adalah nama sebanarnya, bukan nama
keluarga sehingga dapat membinggungkan petugas. Untuk
menghindarinya hal tersebut maka kata terakhir dijadikan kata
tangkap utama atau dianggap sebagai nama keluarga.
5) Nama marga atau suku
Nama yang mengunakan marga atau suku maka yang diutamakan
adalah nama marga atau sukunya.
6) Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki
Untuk wanita Indonesia yang menggunakan nama laki-laki maka
nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama dalam mengindeks.
7) Nama Permandian
Orang Kristen kebanyakan mempunyai nama baptis maka nama
tersebut diindeks dan ditulis menurut nama terakhir.
8) Nama Gelar
Ada bermacam-macam penulisan gelar maka gelar dibedakan menjadi
Gelar Kesarjanaan, Gelar Kepangkatan, Gelar Keagamaan, dan Gelar
Kebangsawanan.
b. Menulis nama orang India, Jepang, Muang Thai dan sejenisnya
Dalam kaitan dengan nama-nama orang India, Jepang, Muang thai dan
sejenisnya nama akhir dijadikan nama awal dalam mengindeks, tanpa
memperhatika apakah nama akhir itu nama keluarga.
1) Menulis nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya
Ada beberapa ketentuan dalam menuliskan nama dari orang Arab,
Persia, Turki dan sejenisnya yaitu:
 6

a) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama
keluarga, maka nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
b) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan
bin, binti maka bagian nama yang didahului oleh kata-kata tersebut
dijadikan sebagai kata pengenal utama.
c) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan
bin dan binti kemudian terdapat dua nama atau lebih maka nama
yang diindeks dan ditulis dengan mengunakan nama akhir.
d) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang sesudah kata
bin diiringi dengan dua nama yang menggunakan kata bin juga,
maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti di bawah
ini.
2) Menulis Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya
Ada ketentuan dalam menuliskan nama-nama Eropa, Amerika dan
sejenisnya yaitu:
a) Yang diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga
b) Yang mempunyai kata sandang misalnya van, van den, van der.
(Shand Jackass, 2012)
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam
memudahkan pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien
kemudian datang kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan serta untuk
kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem penomoran maka
informasi-informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang
hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali
dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. Ada tiga sistem
pemberian nomor yaitu:
a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang
berkunjung di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan
mendapatkan nomor baru.
 7

b. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)

Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor
kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien
yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien
datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan
berikutnya.
c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering Sistem)
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit.
Dimana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor
baru tetapi dokumen Rekam Medis terdahulu digabungkan dan disimpan
jadi satu di bawah nomor yang baru.
(Shand Jackass, 2012)
3. Proses pengolahan rekam medis
Proses pengolahan berkas rekam medis ada lima tahap yang saling
berkaitain dan berhubungan yaitu dimulai dari kelengkapan penataan berkas
(Assembling), pemberian kode (Coding), Tabulasi (Indeksing), Analisa
(Analising), dan terakhir penyimpanan (Filling).
a. Penataan berkas rekam medis (assembling)
1) Penataan berkas rekam medis rawat jalan antara lain:
a) Pembatas poliklinik
b) Lembar dokumen pengantar
c) Lembaran poliklinik
d) Hasil pemeriksaan penunjang
e) Salinan resep
2) Penataan berkas rekam medis rawat inap
Penataan berkas rekam medis untuk kasus anak, kasus bedah, kasus
kebidanan, kasus bayi lahir antara lain:
a) Ringkasan
b) Pembatas masuk
c) Ringkasan masuk dan keluar
d) Surat dokumen pengantar
e) Intruksi dokter
 8

f) Instruksi pra/pasca bedah (untuk kasus bedah)

g) Catatan anastesi (untuk kasus bedah)
h) Laporan pemmbedahan (Untuk kasus bedah)
i) Lembar obstetric (untuk kasus kebidanan)
j) Catatan persalinan (untuk kasus kebidanan)
k) Riwayat Kelahiran (untuk kasus bayi lahir)
l) Grafik bayi (untuk kasus bayi lahir)
m) Lembar konsultasi
n) Catatan perawat
o) Catatan perkembangan
p) Grafik suhu, nadi, dan pernafasan
q) Pengawasan khusus
r) Hasil pemeriksaan laboratorium
s) Hasil pemeriksaan radio diagnostic
t) Salinan resep
u) Resume/laporan kematian (Depkes, 2006).
b. Pemberian code (coding)
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf atau angka atau melakukan kombinasi huruf dalam angka mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam
rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan. Kode
klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statitical
Clasification Deseasses and Health Problem) 10 revisi. ICD-10
menggunakan kode kombinaasi yaitu menggunakan abjad dan angka
(alpha numeric). (Depkes, 2006)
 9

c. Tabulasi (indeksing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang telah dibuat
kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi). Dalam kartu indeks tidak diperbolehkan mencantumkan
nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat yaitu:
1) Indeks Pasien adalah suatu tabulasi kartu katalog yang berisi nama
semua pasien yang pernah berobat dirumah sakit.
2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi adalah tabulasi yang
berisikan kode penyakit dan kode operasi pasien yang berobat
dirumah sakit
3) Indeks Dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
4) Indeks Kematian adalah berisikan data pribadi pasien yang berguna
sebagai statistik menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
5) Proses Tabulasi secara Komputerisasi (Depkes, 2006)
d. Analisa Rekam Medis (Analising)
Sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam medis maka
petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis
yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas.
Kegiatan ini disebut penganalisaan mutu (qualitative analysis). Yang
dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu rekam medis
antara lain:
1) Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila
ada penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi
tidak akurat atau tidak lengkap.
2) Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan
oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat pendidikan
khusus.
3) Berdasarkan pasal 46 UU No. 29 tahun 2004 ayat 2 tentang Praktik
Kedokteran bahwa “Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh
 10

dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau

kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan dibubuhi oleh paraf petugas yang bersangkutan”.
4) Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 UU No. 29 tahun 2004 ayat 3
tentang Praktik Kedokteran menyatakan : “Yang dimaksud dengan
petugas‟ adalah dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien”. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan
menggunakan nomor identitas pribadi (Personal Identification
Number).
Jadi, bila ada rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan
ketetapan diatas maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
terhadap pasien untuk melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh
memasukan berkas rekam medis yang telah lengkap kedalam rak
penjajaran (filing shelves). Agar rekam medis lengkap dan dapat
digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum,
sesuai dengan peraturan yang ada, menunjang informasi untuk aktifitas
penjamin mutu, membantu penetapan diagnosis dan prosedur
pengkodean kepenyakitan dan bagi riset medis, studi administrasi dan
penggantian biaya perawatan (Depkes, 2006).
4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Dokumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang
ditinjau dalam UU No. 7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok
kearsipan, maka dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi
sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen rekam
medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit
pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Untuk menjaga
kerahasiaan di tempat penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan
yang boleh di dalam ruangan tersebut.
 11

Syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila

pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah
terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat
penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan
atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanannya dibagi
menjadi dua cara yaitu:
a. Sentralisasi
Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan
dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam
satu folder (map).
b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis
poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Rekam medis poliklinik
disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita
rawat inap disimpan di bagian catatan medis.
(Shand Jackass, 2012)
5. Sistem Penjajaran Rekam Medis
Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun
berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Ada 3 sistem penjajaran dokumen
rekam medis yaitu:
a. Stright Numerical Filling adalah sistem penyimpanan dokumen rekam
medis dengan menjajarkan berdasarkan angka belakang
b. Terminal Digit Filling adalah sistem penjajaran dengan sistem angka
akhir yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam medis dengan
menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis pada dua angka kelompok akhir.
c. Midle Digit Filling adalah sistem penjajaran dengan sistem angka
terakhir yang sistem penyimpanan data rekam medisnya dengan
menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis pada dua angka kelompok tengah (Shand Jackass, 2012).
 12

C. Alur Dan Prosedur Rekam Medis

Dalam unit rekam medis untuk melancarkan pelayanan terhadap kunjungan
pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus. Berikut ini
alur dan prosedur rekam medis antara lain (Shand Jackass, 2012):
1. Saat pasien datang, petugas pendaftaran harus memastikan terlebih dahulu
apakah pasien sudah pernah datang berobat atau belum.
2. Apabila pasien sudah pernah datang berobat, pasien tersebut diminta
menunjukan Kartu Identitas Berobat (KIB). Kemudia catat nomor rekam
medis (No. RM) di tracer untuk mencari dokumen rekam medis di filling.
3. Untuk pasien yang tidak membawa KIB tetapi pernah berobat maka
ditanya nama,alamat, untuk mencari No. Rmnya di komputer. Apabila
sudah ketemu dicari dokumen Rmnya di bagian filling.
4. Apabila pasien belum pernah berobat maka dibuatkan Kartu Identitas
Berobat (KIB) dan Kartu Index Utama Pasien (KIUP) baru kemudian
dicatat di dalam buku.
5. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan memberikan saran bahwa KIB
(kartu berobat) harus dibawah setiap kali datang berobat.
6. Setelah petugas mengetahui poli mana yang akan dituju, pasien
dipersilahkan membayar jasa pelayanan di kasir dan menunggu panggilan
di poli yang mereka maksud.
7. Menerima Dokumen Rekam Meidis (DRM) lama dari filling dengan
menggunakan buku ekspedisi.
8. Mendistribusikan DRM sesuai unit rawat jalan yang sesuai dengan tujuan
pasien berobat oleh petugas dengan menggunakan buku ekspedisi.
9. Identitas pasien dicatat dalm buku register Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TPPRJ) untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang
terdaftar di TPPRJ setiap harinya.
10. Menyimpan KIUP dengan rapi sesuai dengan abjad.
11. Melayani pendaftaran pasien peserta ASKES dengan menggunakan sistem
yang telah ditetepkan oleh pihak perusahaan ASKES dimana sistem dan
prosedur mengikuti ketentuan perusahaan.
 13

12. Mencocockan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan pembayaran

bersama-sama kasir denganmenggunakan buku register pebdaftaran rawat
jalan.
13. Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan di
tempat pelayanan tersebut.

D.
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Puskesmas

1. Gambaran Umum Puskesmas Katobu
Puskesmas Katobu merupakan Faskes Tingkat Pertama BPJS
Kesehatan di Kab. Muna. Puskesmas Katobu beralamat di Jalan Jendral
Gatot Subroto, Kelurahan Raha III, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna,
Sulawesi Tenggara.
Visi misi Puskesmas Katobu yaitu sebagai berikut:
a. Visi Puskesmas Katobu:
Menjadi Puskesmas profesional dengan pelayanan bermutu dan mandiri
menuju masyarakat Kecamatan Katobu yang sehat.
b. Misi Puskesmas Katobu:
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan keadilan
dengan memperhatikan nilai dan kearifan lokal.
2) Meningkatkan kualitas sumber daya tenaga kesehatan yang berdaya
saing dan bermoral baik.
3) Mendorong dan mewujudkan peran serta dan kemandirian serta kerja
sama dengan lintas sektor terkait untuk berperilaku hidup bersih dan
sehat secara komprehensif
4) Mewujudkan derajat masyarakat Kecamatan Katobu yang sehat dan
optimal
2. Gambaran Umum RSUD Kab. Muna
RSUD Kab.Muna beralamat di Jalan Sultan Hasanuddin No. 6 Kelurahan
Raha I Kota Raha, dengan bangunan tiga lantai.
Visi misi RSUD Kab. Muna yaitu sebagai berikut:
a. Visi RSUD Kab. Muna
Tahun 2022 menjadi rumah sakit rujukan terbaik, paripurna, cepat, tepat
dan terjangkau.
b. Misi RSUD Kab. Muna
1) Meningkatkan sarana dan prasarana medis dan penunjang
 15

2) Menyelanggarakan manajemen RSUD yang professional

3) Mengembangkan potensi, kompetensi, etos dan budaya kerja SDM
sehingga lebih professional
4) Meningkatkan pendapatan RSUD agar mandiri untuk kesejahteraan
SDM
5) Menjadikan rumah sakit yang ramah lingkungan dan menciptakan rasa
aman dan nyaman bagi pasien
3. Sarana dan Prasarana Puskesmas Katobu
a. Pelayanan rawat jalan
1) Poli Umum
2) Poli Lansia
3) Poli Anak
4) Poli KIA KB
5) Poli Gizi
b. Instalasi Gawat Darurat
c. Pelayanan penunjang
1) Laboratorium
2) Rekam medis
3) Apotek
4) Ambulance
5) Klinik Gizi
6) Klinik Sanitasi
7) Ruang Bersalin
4. Sarana dan Prasarana RSUD Kab. Muna
1) Pelayanan rawat jalan
a) Poli Penyakit Dalam.
b) Poli Mata
c) Poli Telinga Hidung Tenggorokan(THT)
d) Poli Anak
e) Poli Gigi
f) Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
g) Poli Bedah
 16

h) Poli Jiwa
i) Poli Saraf
j) Poli Bedah Mulut
k) Poli Gizi
2) Poliklinik umum.
3) Instalasi Gawat Darurat 24 Jam.
4) Pelayanan penunjang
a) Laboratorium
b) Radiologi-Fisioterapi
c) Rekam medis
d) Kamar operasi
e) Ruang jenasah
f) Apotek
g) Ambulance
h) Instalasi gizi
i) Ruang bersalin
5) Pelayanan rawat inap
a) Bangsal kelas I, kelas II dan kelas III, yang terdiri atas:
(1) Bangsal kelas I : terbagi atas ruangan Mawar dan ruangan Delima
(2) Bangsal kelas II : terbagi atas ruangan Melati dan ruangan Delima
(3) Bangsal kelas III : terbagi atas ruangan Benggofil, Anggrek
(khusus bangsal anak), Flamboyan, Kamboja (khusus bangsal
kebidanan dan kandungan), dan ruangan Delima.
b) Bangsal Non-Kelas yang terdiri dari Intensive Care Unit (ICU) dan
Neonata Intensive Care Unit (NICU).
B. Sistem Dan Subsistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan yang digunakan di Puskesmas Katobu dan RSUD
Kab. Muna adalah sistem penamaan secara langsung yang dimana sistem
penamaan tersebut mengikuti sesuai dengan Kartu Tanda Pengenal (KTP)
pasien, kemudian dalam menulis dan mengindeks nama pada formulir
rekam medis belum sesuai dengan teori yang ada.
 17

2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yang digunakan di Puskesmas Katobu dan RSUD Kab.
Muna adalah sistem penomoran dengan cara unit (unit numbering system)
pasien diberi satu nomor rekam medis yang dapat digunakan selamanya
untuk kunjungan berikutnya. Pada sistem penomoran ini menggunakan
enam digit angka yang menunjukkan nomor urut pasien.
3. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran dokumen rekam medis yang digunakan di Puskesmas
Katobu dan RSUD Kab. Muna sudah baik karena sesuai dengan teori yang
ada yaitu dengan menggunakan sistem nomor langsung (Straight numerical
filling system) dimana dalam sistem penjajaran atau penyimpanan dokumen
rekam medis ini dengan mensejajarkan folder rekam medis berdasarkan
urutan langsung nomor rekam medis.

Gambar 3.1 Penjajaran BRM Puskesmas Katobu

 18

Gambar 3.2 Penjajaran BRM RSUD Kab. Muna

4. Sistem Penyimpanan
Di Puskesmas Katobu dan RSUD Kab. Muna menggunakan sistem
penyimpanan Sentralisasi dimana lokasi penyimpanannya dalam satu
tempat. Di Puskesmas Katobu dokumen rekam medis rawat jalan
menggunakan perbedaan warna map yaitu warna kuning untuk pasien dalam
wilayah, dan warna merah untuk pasien luar wilayah/luar kota.
5. Pelaporan
Jenis pelaporan yang ada di RSUD Kab. Muna antara lain:
a. Laporan harian
Sensus harian
b. Laporan bulanan
1) Data kunjungan
2) Data 10 (sepuluh) besar penyakit
c. Laporan tahunan
1) Data ketenagaan
2) Data kegiatan pelayanan rumah sakit
3) Data morbiditas/mortalitas pasien
6. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Puskesmas Katobu sudah pernah melakukan pemusnahan dokumen
rekam medis secara keseluruhan baik itu dokumen aktif dan in aktif karena
adanya perubahan kelurahan binaan (wilayah kerja). Dokumen di
musnahkan dengan cara dibakar.
 19

Proses pemusnahan di RSUD Kab. Muna sudah di lakukan beberapa

kali. Sebelum dokumen dimusnahakan terlebih dahulu memisahkan antara
dokumen aktif dan in aktif. Dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan
yaitu dokumen pasien yang sudah lama tidak berkunjung kembali yaitu
terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah selesai di
pisahkan dokumen yang in aktif kemudian di musnahkan dengan cara
dibakar.
C. Alur Dan Prosedur Rekam Medis
Dalam sistem alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas Katobu dan
RSUD Kab. Muna dalam pelayanan pasien rawat jalan dan gawat darurat sudah
berjalan dengan baik. Dimana alur menggunakan nomor antrian yang sudah
disediakan dan dipanggil oleh petugas loket, petugas menyiapkan dokumen dan
formuli-formulir yang diperlukan dan menulis identitas di resep serta poliklinik
mana yang akan dituju, pasien menuju poliklinik dan menunggu di ruang
tunggu, dokumen pasien dibawa oleh petugas ke poliklinik, kemudian pasien
dipanggil dan diberikan pelayanan dan resep obat setelah itu pasien ke apotek,
setelah mendapatkan obat pasien pulang.
Alur pengelolaan berkas rekam medis di Puskesmas Katobu dan RSUD
Kab. Muna yaitu:
1. Alur pengelolaan berkas rekam medis Puskesmas Katobu
a. Melakukan perakitan berkas rekam medis
b. Setelah dirakit akan dibawa ke loket pendaftaran
c. Berkas rekam medis pasien akan dibawa ke poliklinik yang dituju oleh
pasien
d. Dari poliklinik atau UGD berkas rekam medis akan dikembalikan ke
tempat penyimpanan berkas rekam medis.
2. Alur pengelolaan berkas rekam medis RSUD Kab. Muna
a. Melakukan perakitan berkas rekam medis
b. Setelah dirakit akan dibawa ke loket pendaftaran
c. Berkas rekam medis pasien akan dibawa ke poliklinik, ruang rawat inap
atau UGD yang dituju oleh pasien
 20

d. Dari poliklinik, ruang rawat inap atau UGD berkas rekam medis pasien
yang telah lengkap akan di kirim ke unit rekam medis
e. Staf unit rekam medis melakukan pengkodingan (Coding) dan
penginputan data
f. Setelah melakukan pengkodingan kemudian dilanjutkan ke pengecekan
kelengkapan dan melakukan penataan berkas (Assembling)
g. Melakukan analisis pada berkas yang telah di Assembling
h. Setelah berkas rekam medis dianalisis, berkas akan di data kembali
kemudian di simpan ke bagian penyimpanan (Filling) berkas rekam
medis.

Gambar 3.3 Perakitan BRM RSUD Kab. Muna

Gambar 3.4 Analisis BRM RSUD Kab. Muna

 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan diatas dapat kami simpulkan bahwa Sistem dan
sub sistem rekam medis yang ada di Puskesmas Katobu dan RSUD Kab. Muna
hampir sesuai dengan prosedur yang ada, dimana sistem penamaan ditulis apa
adanya sesuai dengan nama pasien, sistem penomorannya dengan
menggunakan sistem penomoran secara unit, sistem penjajaran straight
numering system (SNF) atau secara langsung maka dalam pencarian dokumen
menjadi lebih mudah dan cepat, sistem penyimpanan secara sentralisasi.
Alur prosedurnya sudah berjalan dengan baik dan lancar. Puskesmas
Katobu belum menggunakan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
(SIMPUS) sehingga dalam pengolahan dan mengentry data harian pasien rawat
jalan dan gawat darurat tidak dapat dilakukan dengan mudah. Sebaliknya pada
RSUD Kab. Muna telah memiliki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) yang permudah petugas dalam mengelola dan mengentry data harian
pasien.
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan diatas, kami mencoba untuk memberikan saran
kepada pihak Puskesmas dan Rumah Sakit yang sekiranya dapat dijadikan
sebagai bahan pertimbangan guna kemajuan dimasa mendatang, diantaranya:
1. Sebaiknya Puskesmas perlu mengadakan Kartu Index Utama Pasien (KIUP)
agar mempermudah saat mencari berkas rekam medis bagi yang tidak
membawa Kartu Identitas Berobat (KIB).
2. Ada baiknya Puskesmas mulai menggunakan Sistem Informasi Manajemen
(SIM) agar dalam pengolahan dan mengentry data harian pasien rawat jalan
dan gawat darurat dapat dilakukan dengan lebih mudah.
3. Diharapkan Kepada Pihak Rumah Sakit maupun Direktur Rumah Sakit
mengenai Sarana dan Prasarana perlu adanya penambahan rak penyimpanan
mengingat jumlah pasien yang tidak sedikit dan terus bertambah
4.
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehetan RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia revisi II. Diakses dari
https://www.academia.edu/10918205/Pedoman_Penyelenggaraan_Rekam
_Medis_RS_2006pdf.
Dirjen Yankes. (1993). Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Rekam Medis.
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik kedokteran
Permenkes Nomor749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
Shand Jackass. (2012). Rekam Medis Puskesmas.
https://id.scribd.com/doc/286544588/rekam-medis-puskesmas. Di akses 21
Desember