Dosen Pengampuh : Rismawati, S.ST, M.

Kes
Mata Kuliah : Sistem Informasi Kesehatan

”STANDAR REKAM MEDIS”

OLEH KELOMPOK III :

1. KIKI ARISKA (A1 B1 19 134)

2. MULYANI EKA PUTRI (A1 B1 19 140)
3. UMI SUTRA (A1 B1 19 142)
4. BARANG DAENG (A1 B1 19 143)
5. RISKY NOVIANTI (A1 B1 19 144)
6. FIKRIANI SHERLY (A1 B1 19 147)

PROGRAM STUDI DIPLOMA EMPAT(D IV) KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGA REZKY MAKASSAR
TAHUN 2019-2020

i
 KATA PENGANTAR

Assalamu Alaikum Wr.Wb.

Segala puji bagi Allah SWT atas Rahmat, Hidayah dan Karunia-
Nyalah sehingga kami dapat menyelesaikan pembuatan makalah “Standar
Rekam Medis” dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah SISTEM
INFORMASI KESEHATAN. Semoga materi ini dapat dipergunakan
sebagai salah satu acuan atau petunjuk maupun pedoman bagi yang
membaca materi ini.
Dalam penyusunan makalah ini banyak terdapat kesalahan dan
kekurangan. Saran dan kritik yang membangun akan kami terima dengan
hati terbuka agar dapat meningkatkan kualitas makalah ini.
Kebesaran UNIVERSITAS MEGAREZKY terletak di pundak
mahasiswa. Demikianlah juga kebesaran suatu Negara tergantung dari
pada Kaum terpelajar. Berkahilah diri kita dengan ilmu pengetahuan,yakni
dan percaya ilmu yang dimiliki suatu saat akan menggenggam dunia ini
dengan jemarimu dan tidak tertutup kemungkinan akan menggenggam
universitas megarezky dengan torehan yang lebih besar dari saat ini.

Wassalam...

Makassar, 30 November 2019

Penyusun

Kelompok III

ii
 DAFTAR ISI

SAMPUL........................................................................................................ i
KATA PENGANTAR...................................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
BAB I : PENDAHULUAN..............................................................................
1
A. Latar Belakang............................................................................... 1
B. Rumusan masalah......................................................................... 3
C. Tujuan Penulisan........................................................................... 3
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 4
1. Pengerti Rekam Medis................................................................... 4
2. Kegiatan Rekam Medis.................................................................. 5
3. Isi Rekam Medis............................................................................. 6
4. Jenis-jenis Rekam Medis............................................................... 9
5. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis................................................ 9
BAB III : TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS.................14
1. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis..................................14
2. Kepemilikan Rekam Medis............................................................14
3. Penyimpanan Rekam Medis.........................................................14
4. Pengorganisasian Rekam Medis..................................................15
5. Pembinaan, Pengendalian, dan Pengawasan..............................15
BAB IV : ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN ............16
1. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti..................................................16
2. Kerahasiaan Rekam Medis ..........................................................16
3. Sanksi Hukum...............................................................................16
4. Sanksi Disiplin dan Etik.................................................................17
BAB V : REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN MANAJEMEN
INFORMASI KESEHATAN (MIK) ...............................................18
BAB VI : PENUTUP.......................................................................................20
A. Kesimpulan ...................................................................................20
B. Saran .............................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................21

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Peningkatan pelayanan kesehatan ditujukan untuk
meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap warga negara dalam rangka mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan
umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Tenaga Kesehatan sebagai salah satu komponen utama
pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai
peranan yang sangat penting karena terkait langsung dengan mutu
pelayanan. Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan
oleh dokter dan dokter gigi yang memiliki etik dan moral tinggi,
keadilan dan kewenangan yang secara terus menerus harus
ditingkatkan. Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan
kesehatan yang prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh
dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang terpelihara sesuai
dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran,
setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar,
pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat
mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. Sebagai
salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang
dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada
Pasal 46 dan Pasal 47.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam
medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya
manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan

1
 2

kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya

rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.
Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh
Departemen Kesehatan RI, namun pedoman tersebut hanya
mengatur rekam medis rumah sakit. Karena itu, diperlukan acuan
rekam medis penyelenggaraan praktik kedokteran yang berkaitan
dengan aspek hukum yang berlaku baik untuk rumah sakit negeri,
swasta, khusus, puskesmas, perorangan dan pelayanan kesehatan
lain. Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam
menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat.
Ada beberapa standar penyimpanan rekam medis yang
diterima oleh organisasi juga oleh pengadilan. Dokter harus
memeriksa bahwa dalam setiap lembaran tercantum nama dan
materi identifikasi pasien yang terisi dengan baik.
Pengisian harus jelas, tidak membingungkan. Rekam medis
harus akurat, adekuat, tepat, faktual dan relevan. Untuk dapat
memberikan pelayanan sesuai standar seorang dokter harus
melakukan pencatatan sesering mungkin.
Baik dokter maupun perawat harus memiliki rencana perawatan
yang terpisah namun saling melengkapi. Setiap tindakan yang
dilakukan harus tercatat sejak kedatangan awal pasien. Semakin
darurat keadaan pasien maka rekam medis harus ditulis sesegera
mungkin.
Pada saat pasien pulang dokumentasi harus dapat
menunjukkan bahwa pemulangan pasien sudah sesuai medis
dengan mencantumkan rencana tindak lanjut dan mengajarkan
pada pelaku rawat cara pemberian obat. Setelah pulang,
pencatatan pada saat transfer pasien juga dilakukan dengan cara
serupa.
 3

Saat ini banyak rumah sakit memiliki sekretaris bangsal atau

pekerja yang mentranskripsikan perintah. Perintah verbal itu legal
namun sangat beresiko. Perintah verbal secara langsung atau
melalui telepon oleh dokter harus dikonfirmasi dalam 24 jam dan
dicatat “sudah dibaca dan sudah dilakukan” beserta waktu dan jam
saat tindakan dilakukan.
Rekam medis dapat digunakan pada pengadilan yang
memperlihatkan proses kerja penyedia pelayan medis rumah sakit
harus bertanggung jawab apabila melakukan pencatatan rekam
medis yang buruk.
B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka
rumusan masalah dari makalah ini sebagai berikut :
1. Apa itu rekam medis ?
2. Bagaimana standar rekam medis?
C. TUJUAN
1. Sebagai acuan agar dapat lenih mengetahui perlunya membuat
rekam medis untuk kepentingan tenaga kesehatan, pasien,
sarana pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu
pengetahuan
2. Untuk mengetahui dampak dari kelalaian apabila tenaga
kesehatan mengabaikan kelengkapan rekam medis
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh tenaga
kesehatan mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka palayanan kesehatan. (Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008).
Dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) UU Praktik kedokteran
yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang
identitas pasien umum dan sosial pasien, anamnesa, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainya,
laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien serta dokumen hasil pelayanan
(resume) baik pasien rawat inap, rawat  jalan dan pelayanan di unit
gawaat darurat (Brotowasisto, 2003).
Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat (IGD)
(Depkes RI,1997).
Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang
menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
 5

Menurut Gemala Hatta: Rekam Medis merupakan kumpulan

fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya,
termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Jadi yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis
dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.
Tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam medis selain
mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan
etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode
Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran
Gigi Indonesia (KODEKGI).

2. Kegiatan Rekam Medis

Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3
kegiatan yaitu:
1) Pencataan
Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas
diantaranya: nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, status perkawinan. Dan data social seperti:
agama,pendidikan, pekerjaan,identitas orangtua, identitas
penanggungjawab pembayaran) dilakukan di tempat
pendaftaran atau tempat penerimaan pasien, baik yang dirawat
jalan, UGD, maupun yang dirawat inap dan dikerjakan oleh
petugas perekam medis.
Pencataan juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik,
diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan medis
yang dilakukan di tempat pelayanan kesehatan.
 6

2) Pangelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan

Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap,
mudah dimengerti, mudah disimpan, dan mudah diambil
kembali jika diperlukan. Pengelolaan ini erat kaitannya dengan
tempat penyimpanan rekam medis, system penomoran, alat-
alat yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan
kualitatif.
3) Pengelolaan data
Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghitung dan
menganalisis data-data dari kegiatan maupun data-data medis
dan non medis yang ada direkam medis sehingga dapat
menjadi suatu laporan antau informasi yang dibutuhkan.
Pengelolaan data meliputi pengumpulan data diri, buku
register dipindah ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan
pasien dan tempat pelayanan, kemudian berkas yang sudah
lengkap dapat dilakukan pengolahan data atau koding
( pemberian kode penyakit dari diagnosa) kemudian dapat
dilakukan index (pengelompokan) berdasarkan identitas pasien,
alamat, penyakit, dokter yang merawat dll. Kemudian
direkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam medis untuk
menjadi laporan intern maupun ekstern.

3. Isi Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-
data yang harus dimasukkan dalam Rekam medis dibedakan untuk
pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat
darurat. Setiap pelayanan baik rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai
berikut:
a. Pasien Rawat Jalan
 7

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical

record sekurang-kurangnya antara lain:
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu.
3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit).
4) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila perlu.
b. Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis,
sekurang-kurangnya antara lain:
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu.
3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila perlu
9) Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10)Ringkasan pulang (discharge summary)
11)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12)Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
13)Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik.
 8

c. Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus

dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara
lain:
1) Identitas Pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil Anamnesis (sekurangkurangnya keluhan, riwayat
penyakit.
6) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan/atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
10)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
11)Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
12)Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
d. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi
rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
Data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan
dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam pelayanan
kesehatan.
 9

4. Jenis-jenis Rekam Medis

Berdasarkan waktu penyimpanannya, ada 2 jenis rekam
medis, yaitu :
a. Berkas Rekam Medis Aktif
Yaitu berkas rekam medis yang masih aktif digunakan di
sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan masih
tersimpan di tempat penyimpanan berkas rekam medis.
b. Berkas Rekam Medis In-aktif
Yaitu berkas rekam medis yang jika telah disimpan minimal
selama lima tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak
tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana
pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal dunia.
5. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis
Sebelum membahas mengenai tujuan dan kegunaan rekam
medis, perlu diketahui terlebih dahulu mengenai falsafah rekam
medis, yaitu : LAFRED AIR (Administration, Legal, Financial, Riset,
Education, Documentation, Akurat, Informatif, Responsibility).
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. (Depkes RI, 1997;7).
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006 rekam
medis rumah sakit atau pelayanan kesehatan mempunyai banyak
manfaat , yaitu :
a. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk
untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta
merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan
 10

kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk

pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan
tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan
untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan
pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai
sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,
sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum,
disiplin dan etik.

Adapun kegunaan rekam medis yang lain adalah, sebagai

berikut :
a. Kegunaan primer rekam medis
1) Bagi pasien
a) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
b) Bukti pelayanan
c) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan
menangani kondisi risiko
 11

d) Mengetahui biaya pelayanan

2) Kegunaan bagi pihak pemberi pelayanan
a) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana
komunikasi)
b) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab
(sebagai pendukung diagnostik kerja)
c) Menunjang pengambilan keputusan tentang
diagnosis dan pengobatan
d) Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
e) Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman
praktek klinis
f) Mendokumentasi faktor risiko pasien
g) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan
pasien
h) Menghasilkan rencana pelayanan
i) Menetapkan saran pencegahan atau promosi
kesehatan
j) Sarana pengingat para klinis
k) Menunjang pelayanan pasien
l) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
3) Bagi manajemen pelayanan pasien
a) Mendokumentasikan adanya kasus penyakit
gabungan dan praktiknya
b) Menganalisa kegawatan penyakit
c) Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
d) Memberikan corak dalam penggunaan saran
pelayanan (utilisasi)
e) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
4) Bagi penunjang pelayan pasien
a) Alokasi sumber
 12

b) Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan

dugaan
c) Menilai beban kerja
d) Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja
5) Bagi pembayaran dan penggantian biaya
a) Mendokumentasikan unit pelayanan yang
memungut biaya pemeriksaan
b) Menetapkan biaya yang harus dibayar
c) Mengajukan klaim asuransi
d) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim
asuransi
e) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam
pembiayaan (missal : Kompensasi pekerjaan)
f) Menangani pengeluaran
g) Melaporkan pengeluaran
h) Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra
penetapan asuransi)
b. Kegunaan Sekunder Rekam Medis
1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di
bidang kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
b) Mambantu pemasaran pengawasan (surveilance)
c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional
dan rumah sakit
e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
 13

a) Mengembangkan produk baru

b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas srta analisis manfaat dan biaya
pelayanan pasien
f) Mengidentifikasi populasi yang beresiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan
data (database)
h) Menilai manfaat dan biaya sistem tekanan
4) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
 BAB III
TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa
dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam
menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan
praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera
melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan
teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan
dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal
identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada
rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus
dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam
medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan
tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
2. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik
pasien.
3. Penyimpanan Rekam Medis
 15

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh

dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama
penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5
tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
4. Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.
5. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam
Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia,
pemerintah daerah, organisasi profesi.
16
 BAB IV
ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

1. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti

Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti
tertulis di pengadilan.
2. Kerahasiaan Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat
penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia
kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien
untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis),
permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana,
rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta
oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi
bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala
sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam
medis.
3. Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur
bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak
membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan
paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak
membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata,
karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya
dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan
pasien.
 17

4. Sanksi Disiplin dan Etik

Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain
mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik
sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik
Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi
Indonesia (KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor
16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan
Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi
disiplin yaitu : a. Pemberian peringatan tertulis. b. Rekomendasi
pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik. c. Kewajiban
mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran
atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak
membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi
profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis
Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).
 BAB V
REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN MANAJEMEN INFORMASI
KESEHATAN (MIK)

Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis

merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam medis berisi
data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan
(treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus
mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap
pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis
dengan benar, lengkap dan tepat waktu.
Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana
pelayanan medis yang berbasis data sangatlah diperlukan maka data
dan informasi pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi dengan
baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam medis.
Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan
berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap entry data
secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen
informasi kesehatan.
Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang
memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber
informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data,
struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi
kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien
dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan
berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan
menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder,
mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan
penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan
kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi.
 19

Agar data di rekam medis dapat memenuhi permintaan informasi

diperlukan standar universal yang meliputi :
a. Struktur dan isi rekam medis
b. Keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan
dan ICD
c. Kerahasiaan dan keamanan data.
Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi
kesehatan karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan
sebagai :
a. Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter,
dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis.
b. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan
demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen
rumah sakit
c. Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
d. Bahan untuk statistik kesehatan
e. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.
 BAB VI
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu
alat bukti tertulis di pengadilan. Tenaga kesehatan yang tidak
membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat
dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik
Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia
(KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).
Rekam medis yang baik adalah cermin dari praktik kedokteran
yang baik dan rekam medis yang baik adalah wujud dari
kedayagunaan dan ketepatgunaan perawatan pasien.
B. SARAN
Mampu mendalami dan memahami serta dapat melengkapi
rekam medis agar tenaga kesehatan bisa meningkatkan
pelayanannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Konsil Kedokteran Indonesia, 2006. Manual Rekam Medis. Jakarta

PERMENKES No.269a/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

Ulil Kholili, 2011. Pengenalan Ilmu Rekam Medis Pada Masyarakat Serta
Kewajiban Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit 2011 Jurnal Kesehatan
Komunitas, Vol.1, No.2, Mei 2011 66

21