DAFTAR RISIKO RS XYZ

TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

KERJA
Keracunan dan alergi gas Kerugian pada staf
K3 RS 0 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
anastesi halotan RS
Keracunan gas anastesi Kerugian pada staf
K3 RS 3 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
nitrogen oksida RS

K3 RS Keracunan formaldehyd Kerugian pada staf 0.5 0 7 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
RS
Kerugian pada staf
K3 RS Keracunan Merkuri 0 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
RS
Kerugian pada staf
K3 RS Keracunan ethylene oxide 0 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
RS
Keracunan cairan anastesi Kerugian pada staf
K3 RS 0.5 6 6 18 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
ethyl eter RS
perlu mendapat perhatian dari Membuat kebijakan/regulasi untuk
Kerugian pada staf manajemen puncak dan
K3 RS Stress kerja 6 6 7 252 Tinggi memperhatikan hal tersebut dan
RS tindakan perbaikan segera menjalankan regulasi
dilakukan.
perlu mendapat perhatian dari
Kerugian pada staf manajemen puncak dan Mereview SPO yang ada, memastikan
K3 RS Infeksi Nosokomial 6 6 7 252 Tinggi
RS tindakan perbaikan segera semua tindakan dilakukan berdasarkan SPO
dilakukan.
perlu mendapat perhatian dari Memastikan regulasi dan Memastikan
manajemen puncak dan
K3 RS Kebakaran fasilitas RS 6 1 40 240 Tinggi tindakan deteksi awal bencana dilakukan
tindakan perbaikan segera sesuai SPO
dilakukan.
perlu mendapat perhatian dari Memastikan regulasi dan Memastikan
manajemen puncak dan
K3 RS Kebanjiran fasilitas RS 6 1 40 240 Tinggi tindakan deteksi awal bencana dilakukan
tindakan perbaikan segera sesuai SPO
dilakukan.
perlu mendapat perhatian dari Memastikan regulasi dan Memastikan
K3 RS Gempa Bumi fasilitas RS 6 1 40 240 Tinggi manajemen puncak dan tindakan deteksi awal bencana dilakukan
tindakan perbaikan segera sesuai SPO
dilakukan.
 perlu mendapat perhatian dari Membuat kebijakan/regulasi untuk
Kerugian pada staf manajemen puncak dan
K3 RS Sikap kerja tidak ergonomis 6 6 7 252 Tinggi memperhatikan hal tersebut dan
RS tindakan perbaikan segera menjalankan regulasi
dilakukan.
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.
UNIT RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO
KERJA

lakukan perbaikan secepatnya Melengkapi SPO dan Kebijakan yang

Needle stick injury/tertusuk Kerugian pada staf 84 Substantial dan tidak diperlukan diperlukan, membuat sistem IT yang
K3 RS 6 2 7
alat tajam lainnya RS keterlibatan pihak manajemen mendukung dan melakukan prosedur
puncak. sesuai SPO

lakukan perbaikan secepatnya Melengkapi SPO dan Kebijakan yang

Kerugian pada staf 126 Substantial dan tidak diperlukan diperlukan, melakukan prosedur sesuai
K3 RS Tuberculosis paru 6 3 7
RS keterlibatan pihak manajemen SPO dan memastikan dilakukannya
puncak. pemantauan dan pengawasan

Melengkapi SPO dan Kebijakan yang

lakukan perbaikan secepatnya diperlukan, melakukan prosedur sesuai
Kerugian pada staf 126 Substantial dan tidak diperlukan
K3 RS Hepatitis B 6 3 7 SPO, memastikan dilakukannya
RS keterlibatan pihak manajemen pemantauan dan pengawasan, melakukan
puncak. vaksinasi kepada karyawan

lakukan perbaikan secepatnya Melengkapi SPO dan Kebijakan yang

Kerugian pada staf 126 Substantial dan tidak diperlukan diperlukan, melakukan prosedur sesuai
K3 RS AIDS 6 3 7
RS keterlibatan pihak manajemen SPO dan memastikan dilakukannya
puncak. pemantauan dan pengawasan
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Farmasi Insiden penggunaan antibiotika double pasien 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Insiden kesalahan penyerahan obat Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Farmasi 3 1 3 9 Rendah risiko dapat diterima
pada pasien IRJA pasien dengan SPO

tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada

Insiden kesalahan penyerahan obat Kerugian pada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Insiden kelebihan penyerahan obat Kerugian pada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRJA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Insiden kelebihan penyerahan obat Kerugian pada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO

Insiden kekurangan penyerahan obat Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRJA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Insiden kekurangan penyerahan obat Kerugian pada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Kerugian pada
Farmasi Insiden kesalahan dosis obat 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai .
Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi
probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A. (Petunjuk nilai
tingkat dari "L" dan "C" terdapat pada lembaran bawah Form ini)

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai dengan

Gizi Insiden kesalahan jenis diet 3 0.5 1 1.5 Rendah risiko dapat diterima
pasien SPO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai dengan

Gizi Insiden tercemarnya makanan 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima
pasien SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas
kejadian (PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R Kriteria KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Insiden tersumbatnya saluran nafas Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

ICU 10 0 15 0 Rendah risiko dapat diterima
yang berakibat bradikardi pasien dengan SPO

tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah

Kerugian pada
ICU Insiden kesalahan setting ventilator 3 1 15 45 Menengah kemudian dan penanganan cukup ada kemudian melakukan
pasien dilakukan dengan prosedur yang ada prosedur sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan
prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran
dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Kamar Operasi Insiden tertinggalnya instrumen 3 0 15 0 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Kamar Operasi Insiden operasi tanpa spesialis anestesi 0.5 0 15 0 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO

Kamar Operasi Insiden kesalahan jenis operasi Kerugian pada 0.5 0.5 15 3.75 Rendah risiko dapat diterima Melakukan prosedur sesuai
pasien dengan SPO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Kamar Operasi Insiden kesalahan posisi operasi 0.5 0.5 15 3.75 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Kamar Operasi Insiden konsultasi durante operasi 6 1 1 6 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Kamar Operasi Insiden perluasan operasi 6 1 1 6 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO

Kamar Operasi Insiden operasi dengan kekurangan darah Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
3 0.5 7 10.5 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO

tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah

Kerugian pada
KAmar Operasi Insiden tertinggalnya kain kasa 3 0.5 15 22.5 Menengah kemudian dan penanganan cukup ada kemudian melakukan
pasien dilakukan dengan prosedur yang ada prosedur sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah
Kerugian pada
Kamar Operasi Insiden kesalahan identifikasi pasien 6 0.5 15 45 Menengah kemudian dan penanganan cukup ada kemudian melakukan
pasien dilakukan dengan prosedur yang ada prosedur sesuai dengan SPO

Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah
Kamar Operasi Insiden kesalahan diagnosis pra operasi 3 1 15 45 Menengah kemudian dan penanganan cukup ada kemudian melakukan
pasien dilakukan dengan prosedur yang ada prosedur sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan
prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran
dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN

Menanggung biaya gaji karyawan

Keuangan keuangan 6 0 7 0 Rendah risiko dapat diterima
meskipun keuangan tidak cukup

Penagihan dari vendor yang tidak

Keuangan keuangan 6 0.5 1 3 Rendah risiko dapat diterima
terbayar

Membayar konfirmasi pemeriksaan

Keuangan penunjang ke luar RS keuangan 6 2 1 12 Rendah risiko dapat diterima

tindakan perbaikan dapat

dijadwalkan kemudian dan
Keuangan Tuntutan dari pasien keuangan 6 0.5 15 45 Menengah penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada

lakukan perbaikan secepatnya dan

Keuangan Tagihan ke pasien yang tidak terbayar keuangan 6 2 7 84 Substantial tidak diperlukan keterlibatan pihak
manajemen puncak.

lakukan perbaikan secepatnya dan

Keuangan Keterbatasan keuangan keuangan 6 0.5 40 120 Substantial tidak diperlukan keterlibatan pihak
manajemen puncak.
 Mengganti billing yang tidak terbayar, hentikan kegiatan dan perlu
Keuangan termasuk biaya perbaikan pada keuangan 6 2 40 480 Sangat tinggi perhatian manajemen puncak.
pasien akibat kesalahan pihak RS
ian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan
asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran

PENGENDALIAN RISIKO

Mempersiapkan anggaran tambahan untuk

menanggung biaya gaji karyawan

Mempersiapkan anggaran tambahan untuk

risiko penagihan dari vendor yang tidak
terbayar

Mempersiapkan anggaran untuk konfirmasi

pemeriksaan penunjang ke luar RS

Mempersiapkan anggaran untuk tuntutan dari

pasien

Melengkapi SPO dan Kebijakan yang diperlukan,

membuat sistem IT yang mendukung
,melakukan prosedur sesuai SPO dan
mempersiapkan anggaran untuk membayar
tagihan pasien yang tidak dibayar
Melengkapi SPO dan Kebijakan yang diperlukan,
membuat sistem IT yang mendukung dan
melakukan prosedur sesuai SPO , membuat
anggaran tambahan
Melengkapi SPO dan Kebijakan yang diperlukan
terutama yang berkaitan dengan pelayanan
jaminan kesehatan, membuat sistem IT yang
mendukung dan melakukan prosedur sesuai
SPO, mengalihkan risiko dengan
mengasuransikan dokter
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Laboratoriu Insiden kesalahan pencampuran Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

3 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima
m reagen pasien dengan SPO

Laboratoriu Insiden kesalahan jenis darah Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
3 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima
m pasien dengan SPO

Laboratoriu Insiden kesalahan pasien Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

0.5 0.5 0.5 0.13 Rendah risiko dapat diterima
m pasien dengan SPO

Laboratoriu Insiden kesalahan penyediaan sample Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
3 0.5 1 1.5 Rendah risiko dapat diterima
m pasien dengan SPO

Laboratoriu Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Insiden kesalahan pengoperasian alat pasien 3 0.5 1 1.5 Rendah risiko dapat diterima
m dengan SPO

Laboratoriu Insiden kesalahan menyampaikan hasil Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima
m pasien dengan SPO

Laboratoriu Insiden kesalahan menginput hasil Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
6 1 1 6 Rendah risiko dapat diterima
m pasien dengan SPO

tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada

Laboratoriu Insiden kesalahan golongan darah Kerugian pada 3 0.5 15 22.5 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
m pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
 tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Laboratoriu Insiden kesalahan golongan / jenis Kerugian pada 3 0.5 15 22.5 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
m darah tranfusi pasien
dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Radiologi 1 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima
hasil expertise pasien dengan SPO

Insiden kecelakaan pasien di radiologi perawatan Melakukan prosedur sesuai

Radiologi (pemberian obat penenang yang melebihi 0.1 0 7 0 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO
dosis)

perawatan Melakukan prosedur sesuai

Radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO

tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada

Insiden kesalahan memberikan hasil perawatan
Radiologi 3 0.5 15 22.5 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan
pemeriksaan pasien dilakukan dengan prosedur yang ada prosedur sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Rawat Inap Insiden kesalahan cara pemberian obat 1 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO

Insiden luka bakar akibat buli-buli panas Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap 3 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO
Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap Insiden pasien jatuh 1 0.5 3 1.5 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO
Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap Insiden kesalahan sampling 3 0.5 1 1.5 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO
Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap Insiden kesalahan persiapan operasi pasien 3 0.5 1 1.5 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO
Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap Insiden kesalahan pemberian obat 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO
Insiden kesalahan identifikasi pasien Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima
pada saat pengambilan sample pasien dengan SPO
Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai
Rawat Inap Insiden infus blong 6 2 1 12 Rendah risiko dapat diterima
pasien dengan SPO
tindakan perbaikan dapat Mereview SPO yang sudah ada
Kerugian pada dijadwalkan kemudian dan
Rawat Inap Insiden kesalahan pencampuran obat 3 1 7 21 Menengah kemudian melakukan prosedur
pasien penanganan cukup dilakukan sesuai dengan SPO
dengan prosedur yang ada
tindakan perbaikan dapat Mereview SPO yang sudah ada
Insiden luka bakar akibat pemasangan Kerugian pada dijadwalkan kemudian dan
Rawat Inap 6 0.5 7 21 Menengah kemudian melakukan prosedur
Bicnat Drip (100 CC) pasien penanganan cukup dilakukan sesuai dengan SPO
dengan prosedur yang ada
Melengkapi SPO dan Kebijakan
lakukan perbaikan secepatnya dan
Insiden ketidaktepatan tehnik Kerugian pada yang diperlukan, membuat
Rawat Inap 6 2 7 84 Substantial tidak diperlukan keterlibatan pihak
pengambilan sample darah pasien sistem IT yang mendukung dan
manajemen puncak. melakukan prosedur sesuai SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Rehabilitasi Melakukan prosedur sesuai

Angka kejadian luka akibat terapi dingin perawatan pasien 3 0 1 0 Rendah risiko dapat diterima
Medik dengan SPO

Rehabilitasi Angka kejadian luka bakar akibat Melakukan prosedur sesuai

perawatan pasien 1 0.5 1 0.5 Rendah risiko dapat diterima
Medik pemakaian alat diathermy dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Farmasi Insiden penggunaan antibiotika double pasien 3 1 1 3 Rendah risiko dapat diterima dengan SPO

Insiden kesalahan penyerahan obat Kerugian pada Melakukan prosedur sesuai

Farmasi 3 1 3 9 Rendah risiko dapat diterima
pada pasien IRJA pasien dengan SPO

tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada

Insiden kesalahan penyerahan obat Kerugian pada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Insiden kelebihan penyerahan obat Kerugian pada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRJA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Insiden kelebihan penyerahan obat Kerugian pada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO

Insiden kekurangan penyerahan obat Kerugian pada tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRJA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Insiden kekurangan penyerahan obat Kerugian pada
Farmasi 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pada pasien IRNA pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Mereview SPO yang sudah ada
Kerugian pada
Farmasi Insiden kesalahan dosis obat 3 1 7 21 Menengah kemudian dan penanganan cukup kemudian melakukan prosedur
pasien dilakukan dengan prosedur yang ada sesuai dengan SPO
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2016
Keterangan

Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas
berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/ti

UNIT RISIKO Risiko

KERJA UTAMA
Apa yg mungkin terjadi Penyebab terjadinya Deskripsi Dampak risiko P F A R KRITERIA

K3 RS Kebanjira 6 0.5 40 120 Subtanti

n al

Panel listrik dan genset terendam Letak panel dan genset terlalu Listrik mati , operasional 6 0.5 100 300 Tinggi
air rendah terhenti , pasien harus
dievakuasi

Merujuk pasien Tidak ada dokter spesialis di Keselamatan pasien tidak 6 0.5 100 300 Tinggi
RS terjamin akibat kendaraan
operasional yang tidak
memenuhi syarat untuk
digunakan pada saat banjir.
Gas medis habis Distribusi gas terputus Pelayanan terhambat 6 0.5 100 300 Tinggi

Mengangkat pasien dari lantai 1 Lift harus dimatikan untuk Keselamatan pasien tidak 6 0.5 100 300 Tinggi
menghindari kerusakan terjamin

Air masuk dengan cepat Tidak dibuat penahan untuk Obat-obatan, berkas RM dan 6 0.5 100 300 Tinggi
memperlambat masuknya air alat medis terendam air

Akses keluar masuk RS terputus Semua jalan tertutup air Karyawan banyak yang tidak 10 0.5 40 200 Tinggi
masuk

Tidak dapat membeli

makanan di luar
Pompa suply air bersih terbakar Pompa suply air bersih Pelayanan terhambat, akibat 6 0.5 40 120 Substan
terendam air tidak ada air tial

Proses pembersihan pasca banjir Sisa-sisa banjir harus segera Kebutuhan SDM dan Bahan 6 0.5 40 120 Substan
membutuhkan sumber daya yang dibersihkan agar tidak kimia serta dukungan sumber tial
banyak mengganggu operasional daya lain untuk pembersihan
pasca banjir meningkat

Kegiatan pembersihan pasca

baniir membutuhkan SDM
dan bahan kimia yang lebih
banyak dari biasanya

Mesin hisap air celup Pemakaian secara terus Limbah cair/ septik tank 6 0.5 15 45 Meneng
(summersible pump) terbakar menerus dengan beban yang meluap ah
terlalu besar

Karyawan sakit Kaki karyawan terendam air Kerugian pada karyawan 3 0.5 40 60 Meneng
saat bekerja atau ah
mengevakuasi aset/pasien
Kendaraan operasional terendam Tidak ada tempat aman dari Rusaknya kendaraan 3 0.5 40 60 Meneng
air air operasional ah
ujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan
dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

Biaya PJ

perlu mendapat perhatian dari manajemen puncak dan Membuat emergency plan untuk musibah banjir Panitia K3RS
tindakan perbaikan segera dilakukan.

Pada banjir 2013, jarak air ke panel sebesar 30-40 cm Menaikkan ketinggian panel dan genset semaksimal 300,000,000 Unit Umum
(sangat beresiko). ukuran ketinggian ruang, yaitu 30-40 cm (IPSRS)

Mempunyai emergency plan yang mengatur evakuasi Panitia K3RS

pasien termasuk kemana dan bagaimana prosesnya.

Melakukan latihan proses evakuasi pasien secara 5,000,000 Panitia K3RS

berkala
Pada banjir 2013, ada pasien yang dirujuk akibat harus Memastikan ada kendaraan operasional yang dapat Unit Umum
melakukan SC sementara tidak ada dokter spesialis di digunakan pada saat banjir , untuk menjemput dokter (IPSRS)
RS. maupun untuk merujuk pasien.
Pada banjir 2013, hampir terjadi kekosongan
persediaan gas medis karena perusahaan rekanan tidak terdapat pasal yang mengatur apabila terjadi banjir
dapat mengirim supply gas medis. Stok emergencu
untuk oksigen sudah digunakan. Dapat diatasi dengan
menghubungi perusahaan lain.
Proses transfer pasien dari lantai 1 dilakukan dengan
mengangkat pasien menggunakan tandu atau kursi
roda. Resiko pasien jatuh sangat tinggi dikarenakan
bentuk tangga yang digunakan dan lantai licin terkena
air.
Pada banjir 2013, belum ada panduan untuk kasus
emergency banjir sehingga tindakan evakuasi
terlambat dilakukan.
Pada banjir 2013, pasir baru datang ketika air sudah
menggenangi lantai 1 sehingga tidak dapat digunakan
untuk memperlambat air masuk.
Pada banjir 2013, agar tidak mengganggu pelayanan
karyawan yang ada diminta untuk memperpanjang
waktu kerja
Pada banjir 2013 instalasi gizi menyediakan makanan
berupa mi instan dan teh manis
Memastikan dalam kontrak kerjasama dengan vendor Unit Umum
Membuat emergency plan untuk musibah banjir , Panitia K3RS
termauk bagaimana evakuasi pasien/proses transfer
yang aman
Mempunyai emergency plan yang mengatur evakuasi Panitia K3RS
berkas RM,obat dan alat medis termasuk kemana dan
bagaimana prosesnya.
Menyiapkan pasir yang akan digunakan sebagai Unit Umum
bendungan. Pasir harus selalu tersedia. (IPSRS)
Menyiapkan dana khusus untuk melemburkan Keuangan
karyawan yang ada agar tidak mengganggu operasional
Mempunyai emergency plan yang mengatur bahwa Panitia K3RS
pada saat terjadi bencana, instalasi gizi menyediakan
makanan untuk karyawan
Menyiapkan dana khusus untuk makanan karyawan Keuangan
pada saat bencana
Pada banjir 2013 pompa suply air bersih terbakar, Mempunyai 1 cadangan pompa suply air bersih (15 Kw, 6,000,000 Unit Umum
penyediaan air bersih sempat terganggu namun dapat 20 HP) (IPSRS)
diatas dengan meminjam pompa suply ke bengkel
rekanan.

Mempunyai fan dryer untuk mengeringkan travo, untuk 3,000,000 Unit Umum
operasional digunakan untuk tim AC (IPSRS)
Memasukkan perjanjian mengenai ketentuan yang Unit Umum
harus diatur pada saat terjadi bencana, seperti banjir
dalam kontrak dengan pihak ke 3

Menyediakan dana khusus untuk lembur tenaga dan Keuangan

pembelian bahan kimia pembersih

Untuk pembersihan pasca banjir 2013, digunakan Melakukan pemeriksaan berkala untuk selang hydran, Panitia K3RS
selang hydran untuk membersihkan lumpur di area dan mengganti yang tidak dapat diperbaiki.
luar. Ditemukan sebagian besar selang hydran tidak
dapat digunakan karena bocor.

Mempunyai cadangan mesin hisap air celup 12,000,000 Unit Umum

(IPSRS)

Melakukan pelatihan berkala untuk kasus transfer Panitia K3RS

pasien
Pada banjir 2013, sebagian besar karyawan di lantai 1 Memberikan cadangan sepatu boot untuk setiap unit Panitia K3RS
tidak menggunakan sepatu boot karena tidak ada yang digunakan ketika harus bekerja pada saat
persediaan. kebanjiran

Mempunyai emergency plan yang mengatur Panitia K3RS

bagaimana bahwa pelayanan dapat dipindahkan ke
lantai 2 apabila terjadi banjir.
Pada banjir 2013, kendaraan dipindahkan ke tempat Mempunyai emergency plan yang mengatur evakuasi Panitia K3RS
yang lebih tinggi yaitu di pinggir jalan raya. Namun area kendaraan (operasional,karyawan, tamu) ke tempat
tersebut belum disiapkan untuk keperluan RS sehingga yang lebih aman
tidak cukup menampung seluruh kendaraan
operasional dan kendaraan karyawan.

Mengasuransikan kendaraan operasional Keuangan

Menyiapkan dana khusus untuk membantu karyawan Keuangan
yang kendaraan pribadinya rusak pada saat bertugas
DAFTAR RISIKO RS XYZ
TAHUN 2018
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian
ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian
(PELUANG) , besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.

UNIT DAMPAK P F A R KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RISIKO

KERJA
Kerugian pada staf
K3 RS Kabel listrik yang terbuka RS
Kerugian pada staf
K3 RS Lantai rusak /tegel terbuka RS

K3 RS Bel perawat tidak berfungsi Kerugian pada staf

RS
Kerugian pada staf
K3 RS Alat tidak dikalibrasi RS
Alat medis tanpa keterangan Kerugian pada staf
K3 RS pemeliharaan RS
Kerugian pada staf
K3 RS RS

Kerugian pada staf

K3 RS RS

Kerugian pada staf

K3 RS RS

K3 RS fasilitas RS

K3 RS fasilitas RS

K3 RS fasilitas RS
 Kerugian pada staf
K3 RS RS