PT MAGNET SOLUSI INTEGRA

Ruko Section One SIER, Jl. Rungkut Industri Raya No.1, Surabaya - 60292
Phone 08113405557
www.msi-indonesia.com

Elevating People, Empowering Business FORMULIR IDENTITAS DIRI

Jabatan Saat Ini :

Tujuan Asesmen :

IDENTITAS
1. Nama : L/P
2. Status : ( ) Menikah ( ) Belum Menikah
3. Alamat Sekarang : o Telp. : FOTO
4. Tempat/Tgl. Lahir :
5. Agama : o Gol. Darah :
6. Jenis Kendaraan : ; Pribadi / Dinas o SIM :
7. Kebangsaan : o Anak ke : dari
8. Bahasa yang dikuasai :
9. Status tempat tinggal : ( ) Kos ( ) Orang Tua ( ) Pribadi ( ) Sewa ( ) Saudara ( ) Dinas
HUBUNGAN KELUARGA
Usia Status Pendidikan Pekerjaan
No. Nama L/P Keterangan
(Th) M / BM Akhir Jabatan Perusahaan
SUAMI/ISTRI

ANAK
1.
2.
3.
4.
AYAH

IBU

SAUDARA
1.
2.
3.
4.
5.
PENDIDIKAN
Sekolah/ Berijazah Yang
No. Pendidikan Jurusan Periode Prestasi
Universitas Ya / Tidak Membiayai
1. SD
2. SMTP
3. SMTA
4. PT
5.
6.
Kursus / Berijazah Yang Alasan
No. Tempat Jurusan Periode
Training Ya / Tidak Membiayai mengikuti

KEGIATAN / AKTIVITAS SOSIAL / PROFESI YANG DIIKUTI

No. Nama Kegiatan / Perkumpulan Periode Jabatan

1. Kegiatan waktu luang :

2. Hobby :
3. Prestasi lain diluar pendidikan (ditempat kerja / lingkungan masyarakat) :
 Hal. 2 dari 2
RIWAYAT PEKERJAAN SELAMA BEKERJA DI SINI
1. Nama Jabatan :
Periode : s/d
Tugas & tanggungjawab :

Bertanggungjawab
:
langsung kepada

Apakah memiliki bawahan? Jika ya, berapa banyak?

2 Nama Jabatan :
Periode : s/d
Tugas & tanggungjawab :

Bertanggungjawab
:
langsung kepada

Apakah memiliki bawahan? Jika ya, berapa banyak?

3 Nama Jabatan :
Periode : s/d
Tugas & tanggungjawab :

Bertanggungjawab
:
langsung kepada

Apakah memiliki bawahan? Jika ya, berapa banyak?

4 Nama Jabatan :
Periode : s/d
Tugas & tanggungjawab :

Bertanggungjawab
:
langsung kepada

Apakah memiliki bawahan? Jika ya, berapa banyak?

5 Nama Jabatan :
Periode : s/d
Tugas & tanggungjawab :

Bertanggungjawab
:
langsung kepada

Apakah memiliki bawahan? Jika ya, berapa banyak?

KONDISI PEKERJAAN TERAKHIR
Berikut gambaran singkat mengenai kondisi terakhir pekerjaan Anda berkaitan dengan:
Lingkungan tempat kerja Relasi dengan teman kerja, atasan, & bawahan

Fasilitas penunjang kerja Waktu kerja

Gambarkan diri anda. Menurut anda apakah kelebihan dan kelemahan yang anda miliki ?
Kelebihan : Kelemahan :

Minat terhadap bidang pekerjaan (ururtkan dari yang paling anda minati, isi dengan no urut) : 1 - 8
Clerical/ Administratif ( ) Riset ( )
Teknik/ Mekanik ( ) Numerik (berhub dg. angka) ( )
Berhubungan dengan orang ( ) Memerlukan analisa ( )
Lapangan (produksi) ( ) Seni ( )
KESEHATAN
1. Tinggi / Berat Badan : cm / kg
2. Gangguan kesehatan yang pernah dialami :
3. Pernah mengikuti tes Psikologis : ( ) Ya ( ) Tidak
Waktu: Tujuan :
Waktu: Tujuan :
Formulir ini saya isi dengan sebenarnya & digunakan untuk keperluan Surabaya,
proses Asesmen dalam masa tertentu. Dengan ini menyatakan:
1. Bersedia mengikuti serangkaian proses Asesmen secara penuh
2. Bersedia memberikan informasi yang sesuai dengan kondisi diri
Menyatakan setuju untuk mematuhi persyaratan yang telah ditetapkan

( Nama Terang )
Diisi oleh Pewawancara
Pewawancara :
Wawancara Tgl. :

Kesan Wawancara :