PUSAT PENILAIAN KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN KINERJA

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA RAHASIA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

FORMULIR DATA PRIBADI

FORMASI YANG DILAMAR:_____________________________

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama lengkap :
2. Tempat, tanggal lahir : PAS FOTO
3. Jenis kelamin : 3x4
4. Alamat :
5. Nomor telepon/ Hp :
6. Alamat email :
7. Agama/ kepercayaan :

II. KEADAAN KELUARGA

1. Status pernikahan : belum menikah / menikah / bercerai / janda / duda
(coret yang tidak perlu)
2. Susunan keluarga bagi yang sudah menikah (Istri/Suami dan anak-anak)
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

3. Susunan keluarga (Ayah, Ibu dan saudara kandung)

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4

III.RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PRESTASI

Isilah dengan huruf cetak DRH – CPNS 2017

 1. Pendidikan Formal:
Tempat/ Alamat
Jenjang Nama Sekolah/ Nilai/ Tahun Tahun
Sekolah/ Jurusan
Pendidikan Universitas IPK masuk lulus
Universitas
SD

SMP

SMA/setara

Akademi
(D1/D2/D3/D4
)
S1

S2

S3

2. Pendidikan Informal (Kursus atau Training)

Lama
Jenis Kursus/
NO Tempat Tahun Kursus/ Keterangan
Training
Training
1.

2.

3.

4.

5.

3. Organisasi Kesiswaan/Kemahasiswaan Yang Pernah Diikuti

Isilah dengan huruf cetak DRH – CPNS 2017

 Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan

4. Keterampilan Bahasa & Komputer

Penguasaan Penguasaan
Program
No Bahasa (Cukup/ Baik/ Baik No (Cukup/ Baik/ Baik
Komputer
Sekali) Sekali)
1 1

2 2

3 3

5. Prestasi/Penghargaan Yang Pernah Dicapai

No Jenis Prestasi/Penghargaan Tahun Pemberi Prestasi/Penghargaan
1.

2.

3.

IV. KEGEMARAN/HOBBY & MINAT

1. Kegemaran/Hobby
No Kegemaran/ Hobby Keterangan Waktu Melakukannya
1.
2.
3.

2. Hal-hal apa saja yang Anda sukai dari aktivitas ataupun pekerjaan Anda saat ini dan
sebutkan alasannya
No Hal/Aktivitas/Pekerjaan Yang Disukai Alasan
1.
2.
3.

3. Hal-hal apa saja yang Anda kurang sukai dari aktivitas ataupun pekerjaan Anda saat
ini dan sebutkan alasannya
No Hal/Aktivitas/Pekerjaan Yang Kurang Disukai Alasan

Isilah dengan huruf cetak DRH – CPNS 2017

 1.
2.
3.

V. KEADAAN DIRI
1. Sebutkan hal-hal yang menjadi kelebihan Anda
No Hal Yang Menjadi Kelebihan Alasan
1.
2.
3.

2. Sebutkan hal-hal yang saat ini masih menjadi kelemahan dan yang masih perlu
dikembangkan lebih lanjut dari diri Anda
Hal Yang Menjadi Kelemahan dan Yang
No Alasan
Masih Perlu DIkembangkan
1.
2.
3.

3. Ceritakan pengalaman akan keberhasilan, kegagalan serta kesalahan yang pernah

Anda alami dan bagaimana Anda menyikapinya:
a. Pengalaman keberhasilan:

b. Pengalaman kegagalan:

c. Pengalaman kesalahan yang penah dilakukan:

4. Ceritakan pengalaman Anda ketika bekerja di dalam tim yang menurut Anda
menyenangkan dan kurang menyenangkan:
a. Pengalaman bekerja di dalam tim yang menyenangkan
Situasi penugasan/aktivitas yang dihadapi:

Isilah dengan huruf cetak DRH – CPNS 2017

 Karakteristik orang-orang dalam tim:

Cara menyikapi situasi penugasan serta karakteristik tim dan hasil yang dicapai:

b. Pengalaman bekerja di dalam tim yang kurang menyenangkan:

Situasi penugasan/aktivitas yang dihadapi:

Karakteristik orang-orang dalam tim:

Cara menyikapi situasi penugasan serta karakteristik tim dan hasil yang dicapai:

5. Ceritakan pengalaman Anda saat dihadapkan pada situasi dilematis terkait dengan
aturan yang perlu ditegakkan ataupun dipertahankan:
Bagaimana situasi yang Anda hadapi saat itu?

Apa yang Anda Lakukan dan bagaimana hasilnya?

Apa yang dapat Anda pelajari dari situasi tersebut?

VI. KUESIONER
1. Apa yang Anda ketahui tentang Kementerian PUPR:

Isilah dengan huruf cetak DRH – CPNS 2017

2. Apa yang Anda ketahui tentang formasi yang Anda lamar di Kementerian PUPR:

3. Apa yang menjadi motivasi Anda mengikuti proses seleksi CPNS di Kementerian
PUPR:

4. Ceritakan harapan dan hal yang ingin dicapai jika diterima seleksi CPNS Kementerian
PUPR:

5. Tuliskan rencana karir Anda di Kementerian PUPR dan sebutkan alasan serta
bagaimana cara Anda akan mencapainya:

6. Bagaimana kesediaan dan pendapat Anda jika harus ditempatkan/ditugaskan di Luar

Jawa ataupun di daerah terpencil:

7. Apa yang menjadi kekhawatiran Anda saat ditempatkan di daerah terpencil?

DEMIKIAN FORMULIR DATA PRIBADI INI SAYA INI DENGAN BENAR & JUJUR,
DAN JIKA DIKEMUDIAN HARI DIDAPATKAN HAL-HAL YANG TIDAK SESUAI,
SAYA BERSEDIA MENERIMA KONSEKUENSINYA.

Isilah dengan huruf cetak DRH – CPNS 2017

 …..,……………….

Nama lengkap & TTD

Isilah dengan huruf cetak DRH – CPNS 2017