FOTO

FORMULIR DATA PRIBADI

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama lengkap (dengan gelar) :

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat domisili :

5. Telepon / HP :

6. Alamat surel/e-mail :

7. Akun media sosial :

8. NIP :

9. Jabatan saat ini :

10. Eselon & Gol. Ruang :

11. Unit Kerja :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak)

Nama L/P Tempat,Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Pasangan

Anak 1

Anak 2

Anak 3

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Jenjang Nama Institusi Jurusan Tempat Thn s.d. Thn Keterangan

S3 s.d.

S2 s.d.

S1/D4 s.d.

Akademi/D3 s.d.

2. Pendidikan Informal (Kursus/Training)

No. Jenis Kursus/Training Tempat Tahun Keterangan

1.

2.

3.

4.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan riwayat pekerjaan Anda dalam 2 (dua) jabatan terakhir (dimulai dari posisi terakhir):

No. Jabatan Bulan,Tahun s.d. Bulan, Tahun Unit Kerja

1. s.d.

s.d.
2.

2. Deskripsikan secara konkret tugas yang Anda lakukan untuk 2 (dua) posisi terakhir bidang

pekerjaan di atas.

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
DRH/Nias Utara/Okt2023 - 1
 No. Jabatan Deskripsi Pekerjaan

1.

2.

V. DATA PEKERJAAN

a. Tuliskan atasan langsung dan rekan kerja Anda di jabatan sekarang?

No. Nama Atasan Langsung/Rekan Kerja Jabatan Ringkasan Deskripsi Pekerjaan/Peran

b. Untuk memperoleh gambaran lebih jelas mengenai posisi jabatan Anda di dalam struktur organisasi, gambarkan struktur organisasi tempat Anda bekerja, dan tandai di
mana posisi jabatan Anda.

c. Ceritakan pengalaman keterlibatan Anda dalam Proyek Kerja/Kegiatan Tim selama kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir dan jelaskan peran/tanggung jawab Anda!
Anda boleh menambahkan bagan sesuai dengan struktur organisasi; Tandai posisi Anda dengan tanda .
*
No. Nama Proyek Kerja/Kegiatan Tim Bulan,Tahun s.d. Bulan,Tahun Peran/Tanggung Jawab

1. s.d.

2. s.d.

3. s.d.

VI. KONDISI KERJA

1. Bagaimanakah kondisi kerja Anda (ruangan, fasilitas kerja, tugas, SDM) saat ini?

Baik Cukup Baik Perlu Perbaikan/Peningkatan

Ceritakan kondisi yang Anda maksud, dan usulan perbaikan/peningkatan yang perlu dilakukan:

2. Jelaskan aspek/situasi/kondisi yang dapat mendukung optimalisasi Anda dalam bekerja?

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
DRH/Nias Utara/Okt2023 - 2
 VII. KEKUATAN DAN KELEMAHAN

1. Apakah yang menjadi kekuatan (Strong Point) Anda (dari aspek kepribadian/ kemampuan/

keterampilan)?

2. Apakah yang menjadi kelemahan (Weak Point) Anda (dari aspek kepribadian/ kemampuan/

keterampilan)?

VIII. MINAT DAN HARAPAN

1. Tuliskan minimal 3 bidang pekerjaan yang Anda minati? Jelaskan alasannya!

2. Tuliskan minimal 3 bidang pekerjaan yang tidak Anda minati? Jelaskan alasannya!

3. Bagaimana kesan Anda bekerja pada unit kerja saat ini? Jelaskan! (Bisa
Referensi dari pekerjaan:
bidang aspek kesesuaian

Administrasi
kemampuan dengan (tata usaha, kearsipan, pelayanan),
jabatan/penugasan, Ekonomi dan
terberdayakannya Keuangan (Perbendaharaan,
kemampuan secara maksimal, Penganggaran,
kesempatanPenerimaan
berinovasi,Negara, Investasi), Hukum, Politik, dan Pemerintahan (Audit, Pemerintahan, Regulasi, Investigasi, Diplomasi, Perlindungan,
kesempatan
Legal, Pengawasan,
mengembangkan Pengendalian),
diri, atau SDM (Manajemen SDM, Diklat, Pengajaran, Pembinaan, Penyuluhan), Information Comm Tech (Informasi Teknologi, Komunikasi), Infrastruktur (Pembangunan, Pemeliharaan, Pengelolaan), Penelitian (Inovasi,
aspek lainnya)

4. Tuliskan minimal 2 unit kerja di Pemerintah Kota Tanjung Balai yang Anda minati?
Penemuan),
dan lainnya
Jelaskan alasannya!
5. Tuliskan minimal 2 unit kerja (di level Bagian/Pokja/lainnya) di Pemerintah Kota Tanjung Balai
yang tidak Anda minati? Jelaskan alasannya!

6. Pengembangan diri (non diklat) apa yang Anda harapkan dari organisasi?

7. Diklat teknis apa yang Anda harapkan dapat diikuti?

8. Diklat manajerial apa yang Anda harapkan dapat diikuti?

9. Uraikan harapan karier Anda dalam 3 (tiga) tahun mendatang!

10. Upaya apa saja yang sudah Anda lakukan untuk mencapai harapan karir tersebut?

IX. PENGALAMAN MENGIKUTI PENILAIAN KOMPETENSI (ASSESSMENT)

No. Tahun Tujuan Penyelenggara Hasil

1.

2.

……………………, Tgl …………………………

(…………………………………………..)

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
DRH/Nias Utara/Okt2023 - 3