FORMULIR RIWAYAT HIDUP DAN PENGALAMAN KERJA

FOTO

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap :
2. NIP/NRK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
6. Agama :
7. Suku Bangsa :
8. Status Pernikahan :
9. Jabatan saat ini :
10. SKPD Asal
11. Pangkat / Golongan :
12. Alamat Kantor :
13. Jabatan Atasan Langsung :
14. No HP & Alamat Email :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

A. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan Anak-anak )

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
(dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya)

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 1
 b. Susunan Keluarga ( Ayah, Ibu, dan saudara kandung, termasuk diri anda)

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
(dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan

Pasca S1
Univ/Inst
Akademi
SLTA
SLTP
2. Pendidikan Informal (kursus/pelatihan dengan biaya sendiri)

No. Jenis Tempat Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

3. Pendidikan dan Pelatihan yang Diselenggarakan/dikirim oleh Pemprov. DKI Jakarta

dalam 3 tahun terakhir

No. Nama Diklat Tempat Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 2
4. Diklat Penjenjangan

No. Nama Diklat Tempat Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

IV. PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):

No. Jabatan Bidang/Bagian SKPD Bln/Thn s/d

Bln/Thn
1. -
2. -
3. -
4. -

2. Uraikan tugas untuk dua posisi terakhir bidang pekerjaan di atas.

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 3
3. Ada beberapa aspek / situasi / kondisi yang membuat Anda dapat optimal dalam bekerja.
Jelaskan aspek apa saja yang anda butuhkan agar dapat optimal dalam bekerja !

V. MINAT DAN HARAPAN

1. Apakah yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang ? ( kondisi, tugas-tugas, dsb )
Mengapa ?

2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjaan/jabatan Anda sekarang ? (kondisi,
tugas-tugas, dsb ) Mengapa ?

3. Menurut anda, perubahan / perbaikan apa yang dapat anda lakukan untuk meningkatkan
kinerja SKPD anda?

4. Jika anda dapat memilih, bidang pekerjaan apakah yang anda pilih untuk membangun
karier? Jelaskan!

5. Dalam lima tahun yang akan datang, karir seperti apa yang anda harapkan? Jelaskan!

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 4
 Uraikan usaha-usaha yang sudah Anda lakukan untuk mencapai tujuan tersebut (misal :
training, kursus, dll)
Bidang yang diminati Posisi Usaha-usaha yang dilakukan

6. Prestasi apa saja yang pernah anda capai? Dalam bidang apa? Jelaskan

7. Pendidikan/pelatihan/pengembangan diri apa yang masih anda harapkan/inginkan?

jelaskan

VI. KEKUATAN & KELEMAHAN

1. Sebutkan 5 (lima) kekuatan yang anda miliki ! (bukan ciri fisik)

2. Sebutkan 5 (lima) kelemahan yang anda miliki! (bukan ciri fisik)

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 5
3. Dari kekuatan dan kelemahan yang anda sebutkan diatas, sebutkan satu yang paling
menggambarkan diri anda

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya

………………………, .............…………………………

(…………………………………………..)

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 6