FORMULIR RIWAYAT HIDUP DAN PENGALAMAN KERJA

FOTO

I. IDENTITAS DIRI

1. NamaLengkap :
2. NIP/NRK
3. Tempat/TanggalLahir :
4. JenisKelamin :
5. Alamat :
6. Agama :
7. Sukubangsa/etnis :
8. Status Pernikahan :
9. Jabatansaatini :
10. PangkatdanGolongan :
11. Unit Kerja :
12. AlamatKantor :
13. NamaAtasanLangsung :
14. JabatanAtasanLangsung :
15. No telponkantor
16. No HP & Alamat Email :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

I. Ayah, Ibu dan Saudara Sekandung (termasuk anda sendiri, dalam urutan usia)

Nama L/P Tempat/TglLahir Pendidikan Pekerjaan

Ayah

Ibu

Anak 1

Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
(dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya)
a. Jawabandiketik, diberi foto, dicetak dandiserahkan ke Bagian Kepegawaian
b. Berilahtandasilang ( X ) padajawabanuntukpertanyaanpilihan
FRH- 1
II. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan Anak-anak )

Nama L/P Tempat/TglLahir Pendidikan Pekerjaan

Suami

Anak 1

Anak 2

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

NamaSekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan

Pasca S1

Univ/Inst

Akademi

SLTA

SMP

SD

2. Pendidikan / Pelatihan *)

No. Jenis Tempat Tahun Keterangan

1.

2.

3.

*yang berjangkawaktu ≥ 5hari

a. Jawabandiketik, diberi foto, dicetak dandiserahkan ke Bagian Kepegawaian

b. Berilahtandasilang ( X ) padajawabanuntukpertanyaanpilihan
FRH- 2
3. Pendidikan Informal ( Kursus / Pelatihan dengan biaya sendiri/mandiri)

No. JenisKursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1.

2.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):

No. Jabatan Bln/Thn s/d Bln/Thn Bagian/Bidang SKPD

1
2
3
4
5
6

2. Uraikan tugas untuk dua posisi terakhir bidang pekerjaan di atas.

1. Uraian tugas

a. Jawabandiketik, diberi foto, dicetak dandiserahkan ke Bagian Kepegawaian

b. Berilahtandasilang ( X ) padajawabanuntukpertanyaanpilihan
FRH- 3
V. KONDISI KERJA

1. Apakah penghasilan yang Anda terima saat ini sesuai dengan pekerjaan yang Anda lakukan ?
JelaskanpendapatAnda ?CukupKurang

a. Penghasilan yang sayaterimasaya rasa cukupuntukpekerjaansaya,

karenasudahadatunjangankinerjadantunjangan transport
b. Penghasilanataurizki yang sayaterimasepenuhnyaataskehendak Yang MahaKuasa .

2. Adakah jaminan-jaminan lain yang belum diberikan oleh Pemprovyang Anda anggap penting
untuk diberikan ? JelaskanpendapatAnda ! Ada Tidak Ada

Tunjangankhususuntukpegawaibukanstruktural/staf, sepertijasamedisbagipegawaiPuskesmas,
karenaapabilapegawaidimutasidaripuskesmaskesukudinasataudinas,
akanterjadipenurunanpendapatankarenakehilangantunjanganfungsional.

3. Bagaimanakah kondisi kerja Anda (tempat, suasana, tugas) saat ini ?

Baik Cukup Baik Perlu Perbaikan
Ceritakan kondisi yang Anda maksud, dan usulan perbaikan yang perlu dilakukan :
a. Tempat kerja nyaman, full AC, sarana lengkap
b. Suasana menyenangkan, kompak, banyak teman
Usulan perbaikan :
a. Area kerja Perlu diperluas, karena masing-masing pegawai mempunyai area kerja ±1 x
1,5 m
b. Penyediaanruang penyimpanan arsip, gudang berada 4 km dari kantor
c. Pembetulan Langit-langit kantor yang terbuka sehingga tikus tidak berkeliaran kemana-
mana
d. Perlu pemberantasan tikus karena banyak tikus

4. Bagaimanakah penilaian PRESTASI yang diberikan terhadap hasil kerja Anda selama ini ?
CukupSesuai Kurang KurangSekali

PenilaianhasilkerjasayacukupsesuaidengandiangkatnyasayasebagaikepalasekdikesehatanMasyara
kat, SukuDinasKesehatan Jakarta Barat padatahun 2011 sampaidengansaatini

5. Ada beberapa aspek / situasi / kondisi yang membuat Anda dapat optimal dalam bekerja. Jelaskan
aspek apa saja yang dapat mendukung optimalisasi Anda dalam bekerja ?
a. Bekerja adalah bagian dari ibadah
b. Dukungan keluarga, suami dan anak-anak
c. Lingkungan bekerja yang baik, pimpinan, teman dan fasilitas yang lengkap
d. Kerja sama Lintas sektor yang baik

a. Jawabandiketik, diberi foto, dicetak dandiserahkan ke Bagian Kepegawaian

b. Berilahtandasilang ( X ) padajawabanuntukpertanyaanpilihan
FRH- 4
VI. MINAT DAN HARAPAN

1. Apakah yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang ? ( kondisi, tugas-tugas, dsb )
Mengapa ?

2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjaan/jabatan Anda sekarang ? (kondisi, tugas-tugas,
dsb ) Mengapa ?

3. Mengapa Anda memilih karier (tipe pekerjaan) di bidang yang Anda tekuni sekarang ini ?
a.

4. Apakah cita-cita yang masih ingin anda wujudkan?

Apakah usaha-usaha yang sudah atau akan Anda lakukan untuk mencapai tujuan tersebut (misal
: training, kursus, dll)
Menabung

VII. KEKUATAN & KELEMAHAN

1. Apa yang menjadi kekuatan yang anda miliki (dapat berupa kepribadian, kemampuan
maupun keterampilan)?

2. Apa yang menjadi kelemahan/kekurangan yang anda miliki (dapat berupa kepribadian,
kemampuan maupun keterampilan)?

a. Jawabandiketik, diberi foto, dicetak dandiserahkan ke Bagian Kepegawaian

b. Berilahtandasilang ( X ) padajawabanuntukpertanyaanpilihan
FRH- 5
 Jakarta, 27 Juni 2016

Materai 6000
Ditandatangani

()

Catatan :dilampirkanaktaNikahdanaktekelahirananak

a. Jawabandiketik, diberi foto, dicetak dandiserahkan ke Bagian Kepegawaian

b. Berilahtandasilang ( X ) padajawabanuntukpertanyaanpilihan
FRH- 6