PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT Pas Foto

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Berwarna

Alamat : Kompleks Kantor Gubernur Sulawesi Barat Sayap Kanan Gedung 3 Lt.1 3x4
Jl. KH. Abd. Malik Pattana Endeng No. Rangas-Mamuju
Tel/Fax. (0426) 2325127 Website : http://bkd.sulbarprov.go.id Email: bkd@sulbarprov.go.id

FORMULIR DATA PRIBADI

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap(dengan gelar) :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. N I P :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
6. No. Telepon / HP/ WA :
7. Alamat e-mail :
8. Agama :
9. Status Pernikahan :
10. Jabatan saat ini :
11. Eselon & Gol. Ruang :
12. Unit Kerja (setingkat Es. II) :
13. Instansi :
14. Jabatan yang dilamar : 1.
2.
3.

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak-Anak)

Keluarga Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Pasangan

Anak 1

Anak 2

Anak 3

DRH/SEL-TUBEL/2022
 III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Jenjang Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan

S3

S2

S1 / D4

Diploma

SLTA

2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Training )

No. Nama Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

3. Pendidikan Informal ( Diklat Struktural, Teknis, Fungsional atau Workshop )

No. Nama Diklat Tempat Tanggal Jumlah Keterangan

Pelaksanan JP
1.

2.

3.

4.

DRH/SEL-TUBEL/2022
 5.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (3 jabatan terakhir dimulai dari posisi terakhir):

No. Jabatan Bln/Thn s/d Unit Kerja

Bln/Thn
1. -

2. -

3. -

2. Deskripsikan tugas dalam jabatan terakhir Anda secara konkrit.

No. Jabatan Deskripsi Pekerjaan

1.

2.

3.

4. Tuliskan ukuran kinerja jabatan Anda!

V. DATA PEKERJAAN

1. Berapa orang bawahan langsung Anda di jabatan sekarang? Di bagian apa dan sebagai
apa mereka bekerja?
No. Nama Bagian Peran/jabatan
1.

2.

3.

DRH/SEL-TUBEL/2022
2. Untuk memperoleh gambaran lebih jelas mengenai posisi jabatan Anda di dalam struktur
organisasi, tolong gambarkan di bawah ini struktur organisasi tempat Anda bekerja, dan
beri tanda bintang(*) dimana posisi jabatan Anda.

3. Apa saja tanggung jawab Anda pada pekerjaan/jabatan Anda sekarang?

4. Berikan gambaran secara terperinci apa saja yang Anda lakukan selama ini dalam rangka
menunaikan tiap-tiap tanggung jawab Anda dalam pekerjaan!

5. Ceritakan pengalaman keterlibatan Anda dalam Proyek Kerja/Kegiatan Tim selama kurun
waktu 2 (dua) tahun terakhir dan jelaskan peran/ tanggung jawab Anda dalam Proyek
Kerja/ Kegiatan Tim tersebut!

No Proyek Bln/Thn s/d Peran/Tanggungjawab

Kerja/Kegiatan Tim Bln/Thn

1.

2.

3.

DRH/SEL-TUBEL/2022
 4.

5.

VI. KONDISI KERJA

1. Bagaimana kondisi lingkungan kerja Anda saat ini (ruangan, fasilitas kerja, SDM
yang terlibat).
Baik Cukup Baik Perlu Perbaikan
Ceritakan kondisi yang Anda maksud, dan usulan perbaikan yang perlu dilakukan :

2. Ada beberapa aspek / situasi / kondisi yang membuat Anda dapat optimal dalam bekerja.
Jelaskan aspek apa saja yang dapat mendukung optimalisasi Anda dalam bekerja ?

3. Apa tantangan/ hambatan yang Anda hadapi selama di jabatan saat ini?

VII. MINAT DAN HARAPAN

1. Apakah yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang? (kondisi, tugas-tugas, dsb)
Mengapa?

2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjan/ jabatan Anda sekarang? (kondisi, tugas-
tugas, dsb) Mengapa?

DRH/SEL-TUBEL/2022
3. Uraikan harapan karier Anda dalam 3 (tiga) tahun mendatang?

4. Upaya apa saja yang Anda lakukan untuk mencapai harapan karir tersebut?

VIII. KEKUATAN DAN KELEMAHAN

1. Apakah yang menjadi kekuatan ( Strong Point ) Anda ?

2. Apakah yang menjadi kelemahan ( Weak Point ) Anda ?

IX. PENGALAMAN MENGIKUTI PENILAIAN KOMPETENSI (ASSESSMENT)

DRH/SEL-TUBEL/2022
 No. Tahun Tujuan Penyelenggara Keterangan

1.

2.

3.

X. TUGAS BELAJAR ASN PROVINSI SULAWESI BARAT

1. Kemukakan alasan Anda mengikuti Tugas Belajar?

2. Sebutkan faktor pendukung keberhasilan Anda dalam mengikuti Tugas Belajar?

DRH/SEL-TUBEL/2022
3. Apa saja faktor penghambat dalam mengikuti Tugas Belajar?

4. Kemukakan Visi yang hendak dicapai dalam Tugas Belajar?

Mamuju, Tgl 2022

Yang membuat,

(…………………………..………………………)

DRH/SEL-TUBEL/2022