Lampiran III Pengumuman

Nomor : 12/PANPEL.BKN/CPNS/XI/2021
Tanggal : 13 November 2021

FORMULIR DATA PRIBADI

FOTO

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap (dengan gelar) :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Telepon/HP :
6. Alamat email :
7. Akun Sosial Media :
(Facebook/Instagram/Twitter)

8. Agama :
9. Status Pernikahan :
10. Kegemaran (Hobby) :

II. KETERANGAN KELUARGA

Anak ke dari bersaudara.

Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Ayah
Ibu
Suami/Istri
Anak

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah/
Jurusan Tempat Thn s.d. Thn Keterangan
Perguruan Tinggi
S-3
S-2
S-1
D.III
SLTA/
Sederajat

I. IDENTITAS DIRI
2. Pendidikan Informal (Kursus atau Pelatihan)

No. Jenis Kursus/Pelatihan Tempat Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

IV. PENGALAMAN KERJA

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini dimulai dari posisi terakhir
(bagi fresh graduate dikosongkan)

No. Instansi/Perusahaan Jabatan Bln/Thn s.d. Bln/Thn

1. -
2. -
3. -
4. -

2. Uraikan tugas untuk dua posisi terakhir bidang pekerjaan di atas

(bagi fresh graduate dikosongkan).

V. PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Jabatan Organisasi Bln/Thn s.d. Bln/Thn
1. -
2. -
3. -
4. -

VI. KEAHLIAN/KETERAMPILAN
No. Keahlian/Keterampilan Cukup/Baik/Sangat Baik
1.
2.
3.
4.

2
VII. LAIN-LAIN
1. Apakah yang menjadi kekuatan (Strong Point) Anda?

2. Apakah yang menjadi kelemahan (Weak Point) Anda?

3. Berikan penjelasan singkat mengapa Anda tertarik melamar di Badan Kepegawaian Negara.

…………………… , …….……………2021

(………………………………………….)

Catatan:
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.