Pas Foto

Berwarna
3x4
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
UPT PENILAIAN POTENSI DAN KOMPETENSI
JL. Urip Sumoharjo No. 269, Panaikang Kec. Panakkukang Kota Makassar
Telp. (0411) 453-487.

FORMULIR DATA PRIBADI

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap (dengan gelar) :

2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Nomor Telepon/HP/WA :
6. Alamat e-mail Aktif :
7. Akun Media Sosial : (contoh: IG/FB @andira)

8. Agama :
9. Jabatan saat ini :
Eselon & Pangkat Gol. :
10.
Ruang
11. Unit Kerja (setingkat Es II) :
12. Instansi (K/L, Pemda) :
13. Jabatan yang dilamar : 1.
2.
3.

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak)

Tempat/Tgl
Nama L/P Pendidikan Pekerjaan
Lahir
Pasangan

Anak 1

Anak 2

Anak 3

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang (X) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan Seleksi_Terbuka_JPTP_Kab_Bulukumba_2022_Form_DP - 1
 III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan

S3

S2

Univ/Inst
(S1)

Diploma

2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Training )

No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan riwayat pekerjaan Anda dalam 3 (tiga) jabatan terakhir (dimulai dari posisi terakhir):

Bulan/Tahun s/d
No. Jabatan Unit Kerja
Bulan/Tahun

1.

2.

3.

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang (X) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan Seleksi_Terbuka_JPTP_Kab_Bulukumba_2022_Form_DP - 2
2. Deskripsikan secara konkrit tugas yang Anda lakukan untuk 3 (tiga) posisi terakhir bidang
pekerjaan di atas.
No. Jabatan Deskripsi Pekerjaan

1.

2.

3.

V. DATA PEKERJAAN

1. Berapa orang bawahan langsung Anda di jabatan sekarang? Di bagian apa dan sebagai apa
mereka bekerja?

No. Nama Bagian Peran/jabatan

2. Untuk memperoleh gambaran lebih jelas mengenai posisi jabatan Anda di dalam struktur
organisasi, tolong Anda gambarkan di bawah ini struktur organisasi tempat Anda bekerja,
dan dimana posisi jabatan Anda.

Anda boleh menambahkan bagan sesuai dengan struktur organisasi;

* Tandai posisi Anda.

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang (X) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan Seleksi_Terbuka_JPTP_Kab_Bulukumba_2022_Form_DP - 3
3. Ceritakan pengalaman keterlibatan Anda dalam Proyek Kerja/Kegiatan Tim
selama kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir dan jelaskan peran/tanggungjawab Anda
dalam Proyek Kerja/Kegiatan Tim tersebut!

Bulan/Tahun
No. Proyek Kerja/Kegiatan Tim s/d Peran/Tanggungjawab
Bulan/Tahun

1.

2.

3.

VI. KONDISI KERJA

1. Bagaimanakah kondisi kerja Anda (tempat, suasana, tugas) saat ini ?
Baik Cukup Baik Perlu Perbaikan
Ceritakan kondisi yang Anda maksud, dan usulan perbaikan yang perlu dilakukan :

2. Apa saja tantangan/hambatan yang Anda hadapi selama di jabatan saat ini?

3. Jelaskan aspek/situasi/kondisi yang dapat mendukung optimalisasi Anda dalam bekerja ?

VII. MINAT DAN HARAPAN

1. Bidang pekerjaan apa saja yang Anda minati? Jelaskan alasannya!

2. Bidang pekerjaan apa saja yang tidak Anda minati? Jelaskan alasannya!

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang (X) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan Seleksi_Terbuka_JPTP_Kab_Bulukumba_2022_Form_DP - 4
3. Uraikan harapan karier Anda, baik dalam bentuk jabatan atau penugasan dalam 3 (tiga)
tahun mendatang yang menjadi impian Anda!

4. Upaya apa saja yang sudah Anda lakukan untuk mencapai harapan karier tersebut?

VIII. KEKUATAN DAN KELEMAHAN

1. Apakah yang menjadi kekuatan (Strong Point) Anda (dari aspek kepribadian/kemampuan/
keterampilan)?

2. Apakah yang menjadi kelemahan (Weak Point) Anda (dari aspek kepribadian/kemampuan/
keterampilan)?

IX. PENGALAMAN MENGIKUTI PENILAIAN KOMPETENSI (ASSESSMENT)

No. Tahun Tujuan Penyelenggara Keterangan

1.

2.

3.

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang (X) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan Seleksi_Terbuka_JPTP_Kab_Bulukumba_2022_Form_DP - 5
 X. SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN BULUKUMBA
1. Alasan mengikuti Seleksi Terbuka JPT Pratama Kabupaten Bulukumba?

2. Faktor pendukung keberhasilan dalam mengikuti Seleksi Terbuka?

3. Faktor penghambat dalam mengikuti Seleksi Terbuka?

4. Visi yang hendak dicapai dalam jabatan yang dilamar?

Bulukumba, Tgl Februari 2022

Yang membuat,

(NAMA)

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang (X) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan Seleksi_Terbuka_JPTP_Kab_Bulukumba_2022_Form_DP - 6