IZIN KULIAH S2

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AMRI J., S.Pd

NIP : 197405152007011037
Pangkat/Golongan : Penata /III.c
Jabatan : Kepala MAN 1 Solok Selatan
Unit Kerja : MAN 1 Solok Selatan
Instansi : Kementerian Agama Kab. Solok Selatan
Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan
izin belajar sebagai berikut:
1. Bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak mengganggu

tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas
kantor sehari-hari;
2. Bahwa jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang
tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. Bahwa saya akan mengikuti program pendidikan yang telah ditetapkan dalam surat izin
belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program pendidikan
selama 4 Semester dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;
4. Bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan;
5. Bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Kepala MAN 1 Solok Selatan dan
tembusan kepada Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Sumbar dan Kepala
Kantor Kemenag Kab. Solok Selatan paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus
oleh Lembaga Pendidikan;
6. Bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Kementerian Agama
khususnya MAN 1 Solok Selatan, sanggup menjalani seluruh kewajiban, mentaati segala
peraturan, instruksi dan tata tertib, serta bersedia menerima sanksi akademis maupun
sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhi ketentuan dan peraturan yang ada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan apabila
pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan/undang-undang yang berlaku.
Mengetahui : Muara labuh , ….Januari 2019

Kepala Kantor Kemenag Kab. Solok Selatan Yang membuat pernyataan
Drs. H. SYAHRUL AMRI J., S.Pd

NIP. 196501151993031003 NIP. 197405152007011037
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NIP : 197405152007011037
Alamat : Cengkeh Padang
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sumber pembiayaan perkuliahan pada waktu

melaksanakan studi berasal dari:
1. Dana Pribadi/Sendiri
2. Beasiswa/Sponsorship
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui : Muara labuh , ….Januari 2019

Kepala Kantor Kemenag Kab. Solok Selatan Yang membuat pernyataan
Drs. H. SYAHRUL AMRI J., S.Pd

NIP. 196501151993031003 NIP. 197405152007011037
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SOLOK SELATAN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1
Jln. Raya Koto Baru Muara Labuh Solok Selatan
Telp. 0755 -70122 Email :manmuaralabuh@ymail.com Website:http://man1solokselatan.sch.id//
Nomor : B- / Ma.03.18.1/KP.01.1 /02/2019 .....Februari 2019

Sifat : Segera
Lampiran : ......lembar
Perihal : Permohonan Surat Izin Kuliah Kuliah S-2
Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Sumatera Barat
Padang
Assalamu`alaikum Wr.Wb
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri 1 Solok
Selatan dengan ini memohon kepada Bapak untuk memberikan izin kuliah
kepada:

NIP : 197405152007011037
PT/ Univ : UPI YPTK Padang Program Pascasarjana
Magister Manajemen S2
Program Studi : S-2 Magister Manajemen
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini dilampirkan:
1. Surat keterangan mahasiswa aktif dari Perguruan Tinggi

2. Fotokopi Karpeg saudara yang bersangkutan
3. Fotokopi CPNS dan SK PNS saudara yang bersangkutan
4. Fotokopi SK Pangkat Terakhir saudara yang bersangkutan
5. Rekomendasi dari MAN 1 Solok Selatan
6. Fotocopi SK Peringkat/ Nilai Akreditasi Perguruan Tinggi saudara yang
bersangkutan
7. Jadwal Perkuliahan
8. Surat Pernyataan
Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak dengan harapan Bapak
berkenan memberikan surat izin kuliah yang dimaksud, atas berkenannya Bapak
saya ucapkan terima kasih.
Kepala
AMRI J., S.Pd

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SOLOK SELATAN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1
Jln. Raya Koto Baru Muara Labuh Solok Selatan
Telp. 0755 -70122 Email :manmuaralabuh@ymail.com Website:http://man1solokselatan.sch.id//
REKOMENDASI UNTUK MENDAPATKAN IZIN KULIAH

Nomor : B- /Ma.03.18.1/KP.01.1/02/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri 1 Solok Selatan
Kabupaten Solok Selatan, dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

NIP : 197405152007011037
Untuk mendapatkan izin kuliah saudara yang bersangkutan di Universitas Putra

Indonesia YPTK Padang Program Pascasarjana Magister Manajemen (S2). Dan dapat kami
jelaskan disini bahwa proses perkuliahan saudara yang bersangkutan tidak mengganggu jam
kerjanya pada MAN 1 Solok Selatan.
Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya, terima

kasih.
Muara Labuh,…..Februari 2019

Kepala,
AMRI J., S.Pd

Hal : Permohonan Surat Izin Kuliah Kuliah S-2 Muara Labuh,....Februari 2019
Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Sumatera Barat
Padang
Assalamu`alaikum Wr.Wb
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah:

NIP : 197405152007011037
Dengan ini memohon kepada Bapak untuk memberikan surat izin kuliah saya di
Universitas Putra Indonesia YPTK Padang Program Pascasarjana Magister
Manajemen (S2).
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini dilampirkan:
1. Surat keterangan mahasiswa aktif dari Perguruan Tinggi

2. Fotokopi Karpeg saudara yang bersangkutan
3. Fotokopi CPNS dan SK PNS saudara yang bersangkutan
4. Fotokopi SK Pangkat Terakhir saudara yang bersangkutan
5. Rekomendasi dari MAN 1 Solok Selatan
6. Fotocopi SK Peringkat/ Nilai Akreditasi Perguruan Tinggi saudara yang
bersangkutan
7. Jadwal Perkuliahan
8. Surat Pernyataan
Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak dengan harapan Bapak
berkenan memberikan surat izin kuliah saya tersebut, atas berkenannya Bapak
saya ucapkan terima kasih.
Wassalam
Yang Memohon
AMRI J., S.Pd

IZIN KULIAH S2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IZIN KULIAH S2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMRI J., S.Pd

1. Bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak mengganggu

Mengetahui : Muara labuh , ….Januari 2019

Drs. H. SYAHRUL AMRI J., S.Pd

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMRI J., S.Pd

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sumber pembiayaan perkuliahan pada waktu

Mengetahui : Muara labuh , ….Januari 2019

Drs. H. SYAHRUL AMRI J., S.Pd

Nomor : B- / Ma.03.18.1/KP.01.1 /02/2019 .....Februari 2019

Nama : AMRI J., S.Pd

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini dilampirkan:

1. Surat keterangan mahasiswa aktif dari Perguruan Tinggi

AMRI J., S.Pd

REKOMENDASI UNTUK MENDAPATKAN IZIN KULIAH

Nama : AMRI J., S.Pd

Untuk mendapatkan izin kuliah saudara yang bersangkutan di Universitas Putra

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya, terima

Muara Labuh,…..Februari 2019

AMRI J., S.Pd

Saya yang bertanda tangan di bawah:

Nama : AMRI J., S.Pd

1. Surat keterangan mahasiswa aktif dari Perguruan Tinggi

AMRI J., S.Pd

Anda mungkin juga menyukai