SURAT IZIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orangtua / wali siswa dari :

Nama :
NISN :
Kelas/Jur :
Madrasah :
Alamat :

Dengan ini memberi izin kepada anak saya tersebut diatas untuk mengikuti perkemahan Tk
Sumatera yang diselenggarakan oleh Universitas Andalas Padang pada tanggal 26 Oktober s.d.
31 Oktober 2015 di Limau Manih Padang.

Demikianlah surat izin ini saya berikan untuk dapat diketahui dan dilaksanakan menurut
semestinya.

Muara Labuh, 16 Oktober 2015

Saya yang memberi izin

( )
 DAFTAR NAMA PENDAMPING DAN PESERTA
JAMBORE PDRI TAHUN 2009

NO NAMA KELAS KETERANGAN

1 BUSRIAL, S.Pd.I GURU PEMBINA PENDAMPING

2 FAHMI XII.IS PESERTA

3 NEFRIADI XII.IS SDA

4 ANTONDA XII.IA SDA

5 FAUZI RAHMANANDA XII.IS SDA

6 AMROZA XII.IA SDA

7 AFRION NUSI PUTRA XII.IA SDA

Kepala,

H.ILYAS YATIM, S.Ag

NIP. 150 227 012
 SURAT IZIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orangtua / wali siswa dari :

Nama :
Nomor Induk :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini memberi izin kepada anak saya tersebut diatas untuk mengikuti latihan dan Pramuka
yang akan diadakan pada tanggal 28 s/d 31 Oktober 2010 di Lapangan Alam Pauh Duo Kec.
Pauh Duo Kab. Solok Selatan.
Demikianlah surat izin ini saya berikan untuk dapat diketahui dan dilaksanakan menurut
semestinya.

Mengetahui : ..............................., ....... Oktober 2010

Kepala MIN Pekonina Saya yang memberi izin

H A M D I, S.Ag _____________________
NIP. 196801121993011004