PENGADILAN TATA USAHA NEGARA SURABAYA

SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN SEBAGAI

KUASA/ADVOKAT/PEMBELA
SK MENTRI KEHAKIMAN RI
NOMOR : D. 008. KP. 05.15/ 2000

Yang bertanda tangan di bawah ini kami panitera muda hukum pada Pengadilan
Tata Usaha Negara Surabaya menerangkan bahwa :
1. Nama : ADITYA LAZUARDI A.P, S.H., M.H
2. Pekerjaan pokok : ADVOKAT
3. No surat Ijin Praktek : B.10.11289
4. No. Induk Advokat : 140710101169
5. Berlaku sampai Dengan : 30 – 12 – 2016
6. Alamat / Kantor : KANTOR ADVOCAT LAW OFFICE ADITYA
LAZUARDI A.P, S.H., M.H. & ASSOCIATES ADVOCAT AND LEGAL
CONSULTANT, yang beralamat di Jalan Raya Tenggilis 127, Surabaya.
Untuk bertindak sebagai Kuasa/Advokat/Pembela di muka Persidangan
Pengadilan Pengadilan Tata Usaha Negara Surabaya, bagi orang :
Penggugat
Nama : Rismando Hendra, SE.
Umur/tanggal lahir : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Kebangsaan/ Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Semarang No. 7 Lingkungan
Tembok Dukuh, Kelurahan Bubutan,
Kota Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Bendahara
Dinas Pariwisata Surabaya
Sebagai : Penggugat
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus Tanggal 15 September 2014, dengan hak
subsitusi, hak honorarium/hak upah dan hak retensi. Dalam perkara Gugatan
Sengketa SK No.999.9/160/X/DKP/2014 tanggal 5 September 2014.

1 dari 2 Halaman
 Melawan

Tergugat
Nama : Bayu Perdana, SH., M.Sos.
Alamat : Jalan Raya Diponegoro nomor 91D Surabaya
Dalam Perkara Nomor : 500/G.TUN/2014/PTUN-SBY

Surabaya,17 September 2014

PANITERA

AZDIMI FITROTUL ROMADLONI, S.H.

NIP : 140710101095

2 dari 2 Halaman