YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

MTs ASSYAFI’IYAH
NOTARIS: SOFIAH TALAOHU,S.H.,M.Kn. NOMOR: 04 Tanggal 11 Juli Agustus 2017
NSM : 121236030102 Email : mtsassyafiiyah.kronjo@yahoo.co.id
Kp. Dukuh Ds. Pasir Kec. Kronjo Kab. Tangerang Kode Pos 15550

Nomor :180/MTS-ASSY/IX/2019
Lampiran :-
Prihal :Permohonan Pergantian/Specement Kepala/Bendahara MTs Assyafi’iyah

Kepada Yth
Kepala Kantor Cabang BANK BRI
Di
Balaraja

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahmi semoga tetap tercurahkan Kepada Junjungan Kita Nabi besar Muhammad SAW
serta membawa barokah serta hidayah kepada kita semua sebagai umat yang menegakkan Agama Allah
SWT. Amin ya robbal alamin….

dengan adanya pergantian/speciment mts ASSYAFI’IYAH dengan data sebagai berikut :

No Nama Tempat Tgl. Lahir Keterangan

1 AHMAD NAESABURI,S.Pd Serang, 17 Oktober 1980 KAMAD MTs LAMA
2 SAMHUDI Tangerang, 17 Oktober 1960 BENDAHARA MTs LAMA

1 LAMANI,S.Pd Serang,17 April 1980 KAMAD MTs BARU

2 AHMAD SANWAWI Tangerang, 24 September 1971 BENDAHARA MTs BARU

bersama ini kami mohon kepada Bapak Kepala Kantor Cabang BANK BRI untuk merekomendasikan
pergantian/ specement KAMAD/BENDAHARA tersebut, sesuai dengan pendukung terlampir, diantaranya :

1. Rekomendasi dari KEMENAG

2. Surat kuasa pengelolaan Rekening dari Yayasan
3. SK Kepala
4. SK Bendahara
5. KTP Dan NPWP Bendahara Dan Kepala
6. NPWP Madrasah
7. Stuktur Organisasi Madrasah
8. Buku Rekening Giro

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kronjo, 11 Oktober 2019

Ketua Yayasan,

AHMAD SANWANI

.
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MTs ASSYAFI’IYAH
NOTARIS: SOFIAH TALAOHU,S.H.,M.Kn. NOMOR: 04 Tanggal 11 Juli Agustus 2017
NSM : 121236030102 Email : mtsassyafiiyah.kronjo@yahoo.co.id
Kp. Dukuh Ds. Pasir Kec. Kronjo Kab. Tangerang Kode Pos 15550

BERITA ACARA
PERGANTIAN KEPALA
Nomor : ………. 2016

Padahari ini Selasa Tanggal Lima Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, Ketua dan
Pengurus Yayasan …., Dewan Guru serta Komite Madrasah telah melakukan Musyawarah untuk
Pergantian Kepala Tahun 2016.
Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa
1. Kepala Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

Diganti dengan :
1. Kepala Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Musyawarah ini di hadiri oleh :
No. Nama Jabatan TandaTangan
1 Ketua Yayasan 1
2 Pengurus Yayasan 2
3 Pengurus Yayasan 3
4 Pengurus Yayasan 4
Komite Madrasah
Kepala Lama
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
dan seterusnya…

Ketua Yayasan

………………
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MTs ASSYAFI’IYAH
NOTARIS: SOFIAH TALAOHU,S.H.,M.Kn. NOMOR: 04 Tanggal 11 Juli Agustus 2017
NSM : 121236030102 Email : mtsassyafiiyah.kronjo@yahoo.co.id
Kp. Dukuh Ds. Pasir Kec. Kronjo Kab. Tangerang Kode Pos 15550

SERAH TERIMA JABATAN

Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Madrasah .......................... maka :

1. Kepala Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

adalah selaku dari Pihak Pertama yang memberikan jabatan kepada Pihak Kedua

1. Kepala Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
adalah selaku Pihak Kedua yang menerima jabatan dari Pihak Pertama

Pihak Pertama telah melaksanakan jabatan dengan tuntas dan Pihak Kedua telah menerima jabatannya
dengan baik.

Sumenep, 17 Oktober 2016

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(Antoni Aestrade) (Ardie Nopolitan)

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MTs ASSYAFI’IYAH
NOTARIS: SOFIAH TALAOHU,S.H.,M.Kn. NOMOR: 04 Tanggal 11 Juli Agustus 2017
NSM : 121236030102 Email : mtsassyafiiyah.kronjo@yahoo.co.id
Kp. Dukuh Ds. Pasir Kec. Kronjo Kab. Tangerang Kode Pos 15550

SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pada hari ini Jumat tanggal 9 September 2011, yang bertanda tangan di bawah ini :
Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa
1. Kepala Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

Selanjutnya di sebut pihak pertama

1. Kepala Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Selanjutnya di sebut pihak kedua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua berupa:
1. Tanggungan SPJ BOS, BSM, BOP yang belum terselesaikan
2. Administrasi Kelembagaan yang Belum Terselesikan
3. Aset dan Sarpras Madrasah (Terlampir)
4. Dokumen Lembaga berupa Rekening BOS, Piagam Pendirian dan Ijin Operasional, Piagam Akreditasi
dll
5. Ditambahkan mungkin ada yang lain.

Demikian Berita Acara serah terima ini di buat rangkap 2 untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 17 Oktober 2016

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(Antoni Aestrade) (Ardie Nopolitan)

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
MTs ASSYAFI’IYAH
NOTARIS: SOFIAH TALAOHU,S.H.,M.Kn. NOMOR: 04 Tanggal 11 Juli Agustus 2017
NSM : 121236030102 Email : mtsassyafiiyah.kronjo@yahoo.co.id
Kp. Dukuh Ds. Pasir Kec. Kronjo Kab. Tangerang Kode Pos 15550

LAMPIRAN :

1. SK Pengangkatan Kepala;
2. Form A09 Kepala Madrasah dari Form SIMPATIKA;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir Kepala Baru;
4. Berita Acara Pergantian Kepala;
5. Daftar Aset dan Sarpras Lembaga;