MUM/FR-027/R.0
Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan yang jelas.
Harap dibaca dan dipahami dengan baik sebelum mengisi formulir ini.
Formulir ini harus diisi lengkap dan ditandatangani sebelum dikembalikan ke petugas.
A. Data Pribadi
Nama lengkap Posisi yang dilamar
Keluarga terdekat anda yang bisa dihubungi apabila ada situasi gawat darurat:
Nama : Alamat:
Hubungan :
No Telp & HP:
PT. Mitra Utama Madani, Gedung Menara Taspen Lt.1, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2511427
Aplikasi Calon Karyawan
MUM/FR-027/R.0
D. Data Pendidikan
Tahun
Pendidikan Nama Sekolah Lokasi (kota) Jurusan Lulus/Tidak
Masuk Keluar
SD
SMP
SMA
AKADEMI
UNIVERSITAS
Bersedia menjalankan sistem anti penyuapan sesuai dengan ketentuan perusahaan ? (Ya/tidak)
Apakah anda pernah melamar ke perusahaan ini sebelumnya? ( Ya / tidak)
Apakah anda memilik kerabat PNS/TNI/POLRI ? ( Ya / tidak)
Bila Ya, sebutkan namanya:…………………………………….
Apakah anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di perusahaan ini ? ( Ya / tidak)
Bila Ya, sebutkan namanya:…………………………………….
Apakah anda pernah mengalami sakit berat hingga dirawat di Rumah Sakit? ( Ya / tidak)
Bila Ya, sebutkan penyakitnya:…………………………………
Apakah anda pernah terlibat tindak kriminal/penyuapan/gratifikasi hingga berurusan denganpihak kepolisian?
( Ya / tidak). Bila Ya, sebutkan kasusnya:……………………………
Apakah anda pernah menggunakan narkotika atau obat – obatan terlarang? (Ya/tidak)
Apakah Saudara masih berkeinginan untuk melanjutkan studi, baik melalui jalur pendidikan formal maupun
melalui kursus-kursus keterampilan?
Apakah anda bersedia kerja lembur? ( Ya / tidak)
Apakah anda bersedia melaksanakan tugas diluar kantor? ( Ya / tidak)
Apakah anda bersedia dimutasi/dipindahtugaskan? ( Ya / tidak)
Apabila anda tertarik bekerja dengan kami, kapan anda dapat mulai bekerja?
Berapa gaji yang diharapkan jika anda diterima sebagai karyawan?
G. Referensi
Untuk mengetahui lebih lanjut mengenai diri Saudara, sebutkan minimal nama 2 (dua) orang referensi Saudara
yang dapat kami hubungi (Bukan dari anggota keluarga Saudara).
H. Pernyataan Pelamar
“Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan diatas adalah
benar adanya dan saya telah menerima penjelasan mengenai kebijakan SMAP. Apabila ternyata
keterangan tersebut tidak benar atau dipalsukan, maka saya bersedia diberhentikan dari pekerjaan saya
sesuai dengan peraturan yang berlaku”.
..........................., ........................................
__________________________________
Tanda tangan pelamar
PT. Mitra Utama Madani, Gedung Menara Taspen Lt.1, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2511427