PROGAM UPAYA PENINGKATAN MUTU

RSIA KASIH BUNDA PARE

TAHUN 2019
 PROGRAM UPAYA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KASIH BUNDA PARE

1. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek
klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya , karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah.

2. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan masyarakat yang padat modal, padat
teknologi dan padat karya yang dalam pekerjaan sehari-harinya melibatkan sumber daya
manusia dengan berbagai keahlian. Jangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan sangat
bergantung pada kapasitas dan kualitas tenaga di institusi pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi
pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien,
keluarga maupun masyarakat umum.
Peningkatan mutu merupakan prioritas utama di setiap rumah sakit. Upaya tersebut
dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan alat dan ketenagaan serta
perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pengembangan rumah sakit pada umumnya. Namun
demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan
dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan
perkembangan IPTEK kedokteran yang semakin pesat.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS
b. Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
 - meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan TMKP terdiri dari :
I. PERENCANAAN TMKP.
Perencanaan kegiatan TMKP ini melibatkan Direktur RSIA Kasih Bunda
Pare.Perencanaan kegiatan tersebut dilaksanakan pada awal tahun 2019.

II. PELAKSANAAN TMKP.

Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSIA Kasih Bunda Pare terdiri
dari:
a. Implementasi SPO Pelayanan Kedokteran termasuk Alur Klinis (Clinical Pathway).
1. Memastikan adanya SPO Pelayanan Kedokteran termasuk alur klinis yang
ditetapkan pimpinan RS
2. SPO Pelayanan Kedokteran disusun oleh staf medis RS
3. Memantau implementasi Clinical Pathway di RS,berkoordinasi dengan Komite
Medis
b. Indikator RS (klinis, manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien)
1. Mengembangkan indikator – indikator kinerja manejerial,mutu,dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) serta sasaran keselamatan pasien dapat dimonitor
oleh direksi RSIA Kasih Bunda Pare
2. Melakukan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui pengukuran indikator mutu dan indikator sasaran keselamatan pasien
yang dilakukan oleh unit
3. Berkoordinasi dengan program Tim PPI untuk melakukan surveilance yang
terintegrasi dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Keselamatan Pasien (IKP, RISK MANAJEMEN, FMEA)
1. Melakukan manajemen resiko pada berbagai masalah yang ditemukan dalam
kegiatan pemenuhan indikator dengan menggunakan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi
2. Melakukan Failure Modes and Effects Analysis/FMEA Untuk proses risiko
tinggi minimum satu kali pertahun
d. Penilaian kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
Berkoordinasi dengan bagian SDM untuk memastikan terdapat penilaian
kinerja terhadap semua staf
e. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
 Berkoordinasi dengan direktur dan keuangan untuk memastikan dilakukan
evaluasi terhadap pihak ketiga yang bekerjasama dengan RS
f. Diklat TMKP
Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi
dan pelatihan di RSIA Kabupaten Kediri dan dilaksanakan evaluasi dengan post
test bekerjasama dengan bagian diklat RSIA Kabupaten Kediri

III. PENENTUAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU

A. INDIKATOR AREA KLINIS
1 Assesmen Pasien Angka Keterlambatan
Pelayanan Pertama Gawat
Darurat
2 Pelayanan Laboratorium Tertundanya Penyerahan Hasil
Pemeriksaan Kepada Pasien
3 Pelayanan Bedah Waktu tunggu operasi elektif

4 Medication Error Dan KNC Angka Kesalahan Penyerahan

atau Pemberian Perbekalan
Farmasi
5 Penggunaan Darah Dan Kejadian reaksi tranfusi
Produk Darah
6 Kelengkapan Ketidaklengkapan Informed
imfomcosent, Isi, Dan Consent Setelah
Penggunaan Rekam Medis Mendapatkan Informasi Yang
Pasien Jelas.
7 Pencegahan Dan Kejadi Infeksi (Plebitis.isk.ido)
Pengendalian Infeksi,
Surveilans Dan Pelaporan
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN.
1 Pengadaan Rutin
Peralatan Kesehatan dan
Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan
Pasien
2 Kelengkapan laporan
akuntasbilitas kinerja
3 Manajemen Risiko
4 Penggunaan Sumber Daya
Kebutuhan Pasien
5 Harapan dan Kepuasan
Pasien dan Keluarga
6 Harapan dan Kepuasan
Staf
7 Demografi Pasien dan
Diagnosis Klinis
8 Manajemen Keuangan
9 Pencegahan dan
Pengendalian dari
Kejadian yang Dapat
Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan Pasien,
Keluarga Pasien, dan Staf
C. INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE SET
NURSING SENSITIVE CARE Kejadian pasien jatuh selama
masa perawatan
Kejadian permintaan obat
diluar sediaan dari IRNA ke
Farmasi
Ketepatan Waktu Penyusunan
Laporan Keuangan.
Kejadian pasien jatuh di
Rumah Sakit
Optimalisasi Ruangan Rawat
Inap VVIP
Survey Kepuasan Pelanggan
Rawat Jalan
,laboratorium,farmasi,rawat
inap
Survey Kepuasan Karyawan
tentang kenaikan pangkat
10 besar penyakit per bulan di
IRJ
Cost Recovery Rate
Current Ratio
Return of Invesment
Edukasi Hand Hygiene
 PERINATAL CARE ASI eksklusif pada bayi baru
lahir selama masa rawat inap

IV. KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN

1) Tujuan
a. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden Keselamatan Pasien.
b. Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu Insiden Keselamatan Pasien.
c. Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan Insiden Keselamatan
Pasien.
d. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan lancar,
teratur dan segera membuahkan suatu solusi perbaikan.
e. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi dengan baik,
sehingga terjadinya insiden yang sama dapat dihindari.
2) Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh karena
insiden keselamatan pasien dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk
harm/cedera adalah: “Penyakit, cedera fisik/psikologis/sosial, penderitaan, cacat dan
kematian”.
a. Penyakit/disease.
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera/injury.
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan.
c. Penderitaan/suffering.
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual,
muntah, depresi, agitasi dan ketakutan.
d. Cacat/disability.
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan
atau retriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini.
3) Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal RS
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petugas yang pertama
mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat dalam insiden, dengan
mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift dan diserahkan kepada
Atasan langsung, dalam waktu 2x24 jam.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor.
Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor adalah Kepala Unit dimana
pelapor bekerja.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk masalah insiden,
berkoordinasi dengan kepala unit lain yang terkait, dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan. Tabel penilaian dampak klinis / konsekuensi /
severity, tabel penilaian porbabilitas / frekuensi, dan tabel matriks grading risiko
terlampir.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut:
 Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA
oleh Tim RCA yang terdiri dari TMKP dan staff lain yang
diperlukan, waktu maksimal 45 hari
Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA
oleh Tim RCA yang terdiri dari Komite TMKP dan staff
lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil Investigasi, Solusi,
Tindaklanjut, dan Evaluasi (laporan ISTE) dilaporkan kepada TMKP.
7. TMKP akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan regrading apabila diperlukan.
8. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk Tim RCA yang terdiri dari Komite TMKP
dan staff lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, Tim RCA akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/safety alert untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10.Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direktur RSIA KASIH
BUNDA PARE
11.Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai umpan balik
kepada unit kerja terkait.
12.Unit kerja terkait dan TMKP membuat analisis dan trend kejadian yang sama.
13.Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TMKP RSIA Kabupaten Kediri
4) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Komite KKPRS Nasional.
a. Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi dengan laporan RCA yang
terjadi pada pasien dilaporkan oleh TMKP RSIA Kabupaten Kediri/Pimpinan RS
dengan mengisi formulir laporan insiden Keselamatan Pasien.
b. Dikirim ke KKPRS nasional melalui pos atau kurir ke Sekertariat KKPRS dengan
alamat Kantor PERSI Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 No.28, Kelapa Gading,
Jakarta Utara 14240.
5) Dokumentasi.
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dalam
pelaksanaannya didokumentasikan dalam bentuk :
1. Kumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien.
3. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien.
4. Tabel Manajemen Resiko RSIA Kabupaten Kediri
6) Berikut adalah indikator Sasaran Keselamatan Pasien :
1. Ketepatan Identifikasi Pasien.
Kejadian pasien MRS tanpa gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
Kejadian tidak dilakukannya verifikasi komunikasi
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert).
Kejadian Nyaris Cidera Pada saat dilakukan Double check penerimaan obat oleh
perawat di IRNA
 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.
Angka tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi yang memiliki 2 sisi di IBS
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Angka kesalahan melakukan 6 langkah cuci tangan pada petugas
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.
Angka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien dengan resiko jatuh sedang
dan tinggi

V. MANAJEMEN RESIKO.
1. Pengertian manajemen resiko adalah kegiatan klinis dan administratif yang terdiri
dari identifikasi, evaluasi, dan mengurangi resiko kecelakaan pada pasien, pegawai
dan pengunjung rumah sakit serta resiko kerugian yang diderita rumah sakit itu
sendiri.
2. Tujuan manajemen resiko rumah sakit : menghilangkan atau meminimalkan dampak
dari suatu resiko di rumah sakit.
3. Proses manajemen resiko rumah sakit
Alat manajemen resiko adalah :
a) Risk grading matriks : matrik untuk mengelompokan resiko dan menentukan
prioritas resiko yang perlu ditangani.
b) Root Cause Analysis : analisis akar masalah. RCA dilakukan sesuai grading dari
setiap insiden yang dilaporkan.
c) Failure mode and effect analysis : cara menemukan resiko yang akan terjadi
dan menganalisisnya. FMEA, Failure Mode and Effect Analysis, adalah proses
proaktif untuk mencegah dan memprediksi kesalahan, dengan demikian dapat
meminimalkan dampak buruknya (pelatihan keselamatan pasien).

VI. INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

Indikator Mutu Unit Kerja, meliputi :
1. Instalasi Gawat Darurat
1. Kemampuan Menangani Lifesaving Anak Dan Dewasa
2. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
3. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
4. Kematian Pasien <24 Jam Di Gawat Darurat
5. Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka
2. Instalasi Rawat Jalan
1. Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis
2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan
3. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan
4. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
5. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan

3. Instalasi Rawat Inap

1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
 2. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
3. Kematian Pasien > 48 Jam
4. Kejadian Pulang Paksa
5. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
4. Transfusi Darah
1. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Ttransfusi
2. Kejadian Reaksi Transfusi
5. Instalasi Bedah Sentral
1. Waktu Tunggu Operasi Elektif
2. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
3. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
4. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
5. Kejadian Kematian Di Meja Operasi
6. Persalinan Dan Perinatologi
1. Kemampuan Menangani Bblr 1500 Gr-2500 Gr
2. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
3. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
4. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
5. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi
6. Kepuasan Pelanggan
7. Unit Labooratorium Patologi Klinik
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
2. Pelaksana Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
3. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
4. Kepuasan Pelanggan
8. Instalasi Farmasi
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
3. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
4. Kepuasan Pelanggan
5. Penulisan Resep Sesuai Formularium
9. Unit Gizi
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
2. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
3. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
10. Unit Rekam Medis
1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapat Informasi Yang Jelas
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
 4. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
11. Unit Pengolahan Limbah
1. Baku Mutu Limbah Cair
2. Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
12. Unit Administrasi Manajemen
1. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
2. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
3. Cost Recovery
4. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
5. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
13. Pelayanan Ambulance
1. Waktu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah
2. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah Di Rumah Sakit
14. Unit Pemeliharaan Sarana
1. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
2. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
3. Peralatan Laboratorium (Dan Alat Ukur Yang Lain) Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai
Dengan Ketentuan Kalibrasi
15. Unit Loundry
1. Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang
2. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap
16. Pencegahan Pengendalian Infeksi
1. Tersedianya Anggota Tim Ppi Yang Terlatih
2. Tersedianya Apd (Alat Pelindung Diri)
3. Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit
17. Pelayanan TB di rawat Inap Anak
1. kegiatan penegakan diagnosis tuberculosis (TB)
2. kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

VII. DIKLAT DAN SOSIALISASI KARYAWAN

1. Orientasi Karyawan Baru
a. Diikuti oleh seluruh karyawan baru RSIA Kasih Bunda Pare baik medis maupun
non medis
b. Materi; gambaran mutu secara umum, sensus harian indikator mutu, cara
pelaksanaan sensus harian indikator mutu di unit masing-masing, sasaran
keselamatan pasien
2. Jadwal orientasi karyawan baru berkoordinasi dengan bagian diklat RSIA Kasih
Bunda Pare
3. Sosialisasi Karyawan
 a. Diikuti oleh seluruh karyawan RSIA Kasih Bunda Pare baik medis maupun non
medis
b. Materi; gambaran mutu secara umum, sensus harian indikator mutu, cara
pelaksanaan sensus harian indikator mutu di unit masing-masing, sasaran
keselamatan pasien
c. Jadwal Sosialisasi karyawan RSIA kasih bunda pare dilaksanakan bulan Februari

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

Pencatatan harian data indikator mutu dilakukan melalui sensus harian mutu yang
kemudian dilakukan rekapitulasi bulanan selanjutnya dianalisa dan direncanakan tindak
lanjut dari data yang diperoleh.
Alur Pelaporan kegiatan TMKP sebagai berikut :
a. Laporan data indikator mutu dari unit kerja diserahkan kepada Komite TMKP. Oleh
Komite TMKP data yang diperoleh kemudian direkap dan dianalisa. Selanjutnya data
diserahkan kepada Direktur RS.
b. Feed back data hasil analisa indikator mutu dari Komite TMKP diserahkan kepada
Direktur RS untuk mendapatkan revisi dan persetujuan selanjutnya dikomunikasikan
ke unit kerja agar ada tindak lanjut dan perbaikan dari unit kerja.
c. Alur laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dari unit kerja diserahkan kepada
Bidang Keperawatan, selanjutnya Bidang Keperawatan melaporkan ke Komite TMKP
untuk direkap dan dianalisa. Selanjutnya data diserahkan kepada Direktur RS
d. Feedback insiden report dari Direktur RS langsung dikomunikasikan kepada unit kerja
agar ditindaklanjuti dan ada perbaikan dari unit kerja tersebut.

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Bekerja sama dengan unit kerja dirumah sakit untuk pengumpulan data capaian
indikator mutu dan keselamatan pasien kemudian melakukan pengolahan dan analisa data
yang diperoleh untuk dilaporkan ke Direktur RS dan selanjutnya diteruskan kepada Badan
Pengawas RS untuk mendapat tindak lanjut.
Adapun perbaikan kegiatan dengan menggunakan metode siklus PDSA.
 ACT PLAN

STUDY DO

6. SASARAN
Yang menjadi sasaran dalam program upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah
A. Area Klinis
B. Area Manajerial
C. Sasaran keselamatan pasien

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 2014 (Bulan) Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2
Monitoring Dari Semua
1 (Pengumpulan Unit/Instalasi
Data) RS
Pengolahan dan
2 TMKP
Analisa Data
Direktur RSIA
3 Pelaporan Kabupaten
Kediri
Badan
4 Tindak Lanjut
Pengawas RS
Tabel 1 Skedul Kegiatan Program TMKP
Keterangan :
Pengumpulan Data Indikator Mutu Dilakukan paling lambat tanggal 10
tiap bulan
Pengolahan Data dan Analisa Data Dilakukan Oleh TMKP Setiap 3 Bulan
Sekali
 Pelaporan Hasil Kepada Direktur Dilakukan Oleh TMKP Setiap 3 Bulan
Sekali
Tindak Lanjut dari Badan Pengawas → Direktur → TMKP → Unit/Instalasi

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi kegiatan dan monitoring dilakukan secara berkala, dengan menggunakan :
a. Instrumen Evaluasi
Menggunakan lembar pengolahan data (Lembar Sensus Harian Indikator Mutu dan
survey)
b. Cara Penilaian
Perhitungan berdasarkan metode presentasi dengan menggunakan diagram secara
komputerisasi.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

A. Dilakukan sensus harian indikator mutu dan pelaporan tiga bulan
1. Setiap unit kerja rumah sakit mencatat data indikator mutu di lembar sensus
harian indikator mutu RSIA Kasih Bunda pare
2. TIM PMKP Rumah Sakit menganalisa data sensus harian yang dilaporkan oleh unit
kerja
3. Berdasarkan analisis yang dilakukan, TMKP merekomendasikan solusi pemecahan
dan mengirimkan solusi pemecahan masalah kepada pimpinan Rumah sakit.
B. Pencatatan dan pelaporan IKP
1. Setiap unit kerja mencatat dan melaporkan Insiden Keselamatan Pasien kepada
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS menganalisa penyebabnya

10. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit IBU DAN ANAK KASIH BUNDA PARE. Diharapkan dengan program kerja ini, dapat
dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Kediri, 2 JANUARI 2019

Ketua TMKP

Dr. Ferrie Budianto Sp.An