RM.

12/2016

No. RM :

LEMBAR PERSALINAN Nama / JK :

Tgl. Lahir :
BPJS/UMUM :
RIWAYAT PERSALINAN
KALA I
a. Tanda –tanda persalinan : His lemah His kuat Tidak ada His Sejak..........
Frekuensi........x10/detik Lamanya…….....detik

b. Bunyi Jantung Janin / BJJ : Frekuensi.........x/mnt Teratur Tidak teratur

c. Pengeluaran pervaginam : Darah Darah dan lendir Air ketuban
Jumlah............cc
KALA II
a. Tanda – tanda robekan uteri : Ada Tidak
b. Frekuensi His ................ x/ 10 detik Lamanya ........ detik
c. Bunyi Jantung Janin : Frekuensi Teratur Tidak teratur
d. Periksa dalam : Dinding vagina.......... Portio Pembukan …..
Ketuban..........+/- Presentasi ……….......
Penurunan bagian terendah................ Posisi.............
e. Bayi lahir : Jam............. APGAR Score ……/…….
Jenis kelamin laki-laki Perempuan
Berat badan ......... gram Panjang badan........ cm
Cacat bawaan Anus negatif/positif
f.Pengeluaran pervaginam : Darah Jumlah ........ ml Bau.......... …..
Air ketuban Jumlah ........ ml Warna............
KALA III
a. Periksaan umum : Kendala umum……… Kesadaran…….... TD…...mmHg
b. Keadaan kandung kemih : Kosong Penuh
c. Tinggi Fundus uteri : …………………………………………………….
d. Kontraksi uterus : …………………………………………………….
e. Tanda pelupasan plasenta : …………………………………………………….
f. Perdarahan : ..............cc
g. Plasenta lahir : Jam........ Lengkap Tidak lengkap
h. Diameter : Tebal.......cm Berat........gram Kelainan ...........
Inseri tali pusat 1 ditengah 2 di tepi
Panjang..........cm
KALA IV
a. Pemeriksaan umum : Keadaan umum………….. Kesadaran ..............
TD.....mmHg
b. Keadaan kandung kemih : Kosong Penuh
c. Perdarahan : .........cc
d. Tinggi fundus uteri : ...............................
e. Kontraksi uterus : ........................................
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................

MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

RM. 12.1/2016
 No. RM :
SYAIR OBSTETRI LAPORAN Nama / JK :
PARTUS NORMAL
Tgl. Lahir :
BPJS/UMUM :
Tanggal / Jam KETERANGAN

Bandar Lampung,.................................

Tanda tangan dan nama jelas perawat / bidan