Lembar Screening Penapisan Resiko Jatuh

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
2 Jl: frans Kaesepo Kel.Tosa Kec.Tidore Timur
puskesmastosa8299@gmail.com Tlp.082110058299
Nama
O
0
Tanggal Lahir/Umur :
: Alamat
Tgl pengkajian
:
:
PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/Morse Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA SKORING
1 Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir ? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih Tidak 0
dari satu penyakit ? Ya 15
3 Alat bantu jalan: 0
Bed rest/dibantu perawat
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
4 Terapi intravena : Apakah saat ini pasien terpasang Tidak 0
infus ? Ya 20
5 Gaya berjalan/Cara berpindah : 0
Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak
sendiri)
Lemah (Tidak bertenaga) 10
Gangguan/tidak normal (Pincang/diseret) 20
6 Status mental 0
Pasien menyadari kondisi dirinya
Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai
Paraf & Nama Petugas yang menilai
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
Keterangan :
Tingkatan Resiko Nilai Skala Morse Tindakan
Tidak Berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko
tinggi
:
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
Nama
O
0
Tanggal Lahir/Umur :
: Alamat
Tgl Pengkajian
:
:
PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Humpty Dumpty
PARAMETER KRITERIA NILA SKOR
I
Usia  < 3 tahun 4
 3–7 3
 7 – 13 2
 >13-18 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosa Neurologi 4
 Gangguan Oksigenasi (gangguan 3
pernapasan,dehidrasi, anemia,anoreksia,
sinkop, sakit kepala,dsb)
 Gangguan perilaku / kelainan psikis 2
 Diagnosa lainnya 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Factor lingkungan  Riwayat jatuh dari tempat tidur/ bayi 4
diletakkan di tempat tidur biasa
 Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
diletakkan di tempat tidur bayi/ perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
Respon terhadap :  Kurang dari 24 jam
1.Operasi / obat  Kurang dari 48 jam
3
2
penenang / efek  Lebih dari 48 jam atau tidak menjalani 1
anastesi operasi/ obat penenang/ anastesi
2.Penggunaan  Penggunaan obat : 3
Obat sedative,obat hypnosis,barbiturate,fenotazin,
Antidepresan,pencahar,diuretic,narotik
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Pengobatan lain 1
TOTAL
Tanda Tangan Petugas
Keterangan :
Tingkatan Resiko Nilai Skala Tindakan
Humpty Dumpty
Risiko rendah untuk jatuh 7 - 11 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi untuk jatuh ≥ 12 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko tinggi
Skor minimal :7
Skor maksimal : 23
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
ASESMENT RESIKO JATUH RAWAT JALAN
GET UP AND GO TEST
Nama : Alamat :
No.Rekam Medis : Tanggal Pengkajian :
1. Pengkajian (Beri tanda centang √)
No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,
orang lain)
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk
2. Hasil
No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a dan b
2 Berisiko Sedang Ditemukan salah satu dari a dan b
3 Berisiko Tinggi Ditemukan a dan b
3. Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tida TTD & Nama TTD
k Petugas Pasien/Keluarga
1 Tidak Berisiko Tidak ada tindakan
Resiko Rendah Edukasi
Resiko Tinggi Segera beri alat
bantu penopang
tubuh seperti kursi
roda / pasang
kalung pita kuning
Edukasi
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
.
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TOSA
T
O
0

Lembar Screening Penapisan Resiko Jatuh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Screening Penapisan Resiko Jatuh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

Anda mungkin juga menyukai