KEMENTERIAN

KESEHATAN
REPUBLIK
INDONEsIA
Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK/RUBELLA

Provinsi Malky Utara Kabupaten Ticore Kepauan Nomor EPID C - 29022 3o14
Kasus KLB Tdak KLB ke Nomor KLB

Sumber Laporan Rso Tidore Nama unit pelapor PusKesmas Tosa

Tanggal Terima Laporan 19 (o6 /2023 Tanggal Pelacakan 20 /oG a023
INFORMASIKASUS
Nama Kasus Adzkila Putri Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal Lahir (2 aret 2022 Umur:1 Tahun 3 Bulan Hari

Alamat Tosa
Kelurahan Tosa Kecamatan Tidore Timur
Nama Orangtua/Wali Ny.frestia Ánga No. Kontak Orangtua/Wali O81242 37076
INFORMASIKLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam 13 /oG20n3
Ruam Makulopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash
Gejala lain V Batuk Adenopathy Lokasi
VPillek Arthralgia Bagian Sendi
V Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan

Lainnya Sebutkan

RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? (U Ya Tidak

Nama Rumah Sakit RSD Tidore Nomor Rekam Medik 03 25 \6

Tanggal Masuk Rawat Inap (GoG2023 Tanggal Keluar 20/o6 /2013
RIWAYAT VAKSINASI

Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak Sumber Informasi Buku lnuniSasi
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Belum Cuhbp Uer Sumber Informasi
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Blum Cukup Umur Sumber Informasi
Pernah menerimaimunisasi Measles Mumps Sumber Informasi
Rubella (MMR) sebelumnya? Tidak
Pernah menerimna imunisasi campak rubella (MR) Ttak Sumber Informasi
saat Kampanye imunisasicampak rubella?
Tanggal VaksinasiMR terakhir Tidalk pernah
 KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLUK
INDONESIA

INFORMASI EPIDEMIOLOGIS

Ya 18/o6/2023
Pemberian Vitamin A
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat Jumlah 1 Orang
sekitar yang mengalami sakit yang sama? Ya
Apakah bepergian 1bulan terakhir?
Lokasi Lelep. Halkeng
23 /o4 /2o2 3 Tanggal kembali I6 /o6/2o 23
Tanggal pergi
INFORMASI SPESIMEN

Tidak Jenis Sampel Darah

Apakah spesimen darah diambil
21 /06/2023 Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimendarah spesimen ke lab
23 fo6/o23
Tidak Jenis Sampel Lain
Apakah spesimen lain diambil
Tanggal pengiriman
Tanggal ambilspesimen spesimen ke lab

ena tipis tidak terlhat

Kel :2x Coba cabil spesimén darch tidak berhasil Farena penbuluh
( Hidup OMeninggal Lost to follow-up
Keadaan saat ini

Pelaksana investigasi Pelugas Suueilanr

Petugas Pelaksana

SkM
No. Kontak :o829oo86