KEMENIEIAN

KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA

Form MR-01

FORM INVESTIGASIKASUS SUSPEK CAMPAK /RUBELLA

Provinsi Maluku ltar Kabupaten lidore Kepulauan Nomor EPID C - 2902230o

Nomor KLB
Kasus KLB Tidak KLB ke

Sumber Laporan eugas MTBS Nama unit pelapor PusKesmos Tosa

Tanggal Terima Laporan Tanggal Pelacakan
INFORMASI KASUS
Nama Kasus an. A2kan Ari Jenis Kelamin Laki - Lai
Tanggal Lahir Umur: 4 Tahun C Bulan 2 Hari

Alamat Re Jkocobo
Kelurahan Jikocooo Kecamatan Tidore Tinor
Nama Orangtua/Wali JUia wahab No. Kontak OrangtuaWali
INFORMASI KLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam
Ruam Makulopapular YYa OTidak Tanggal Mulai Rash
Gejala lain Batuk Adenopathy Lokasi
Pilek Arthralgia Bagian Sendi
Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan

Lainnya Sebutkan

RIWAYAT PENGOBATAN

Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? O Ya Tidak

Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik

Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar

RIWAYAT VAKSINASI

Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan

ya Sumber Informasi Orano Tua
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Belom Sumber Informasi Orang Ta
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Belom Sumber Informasi
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps Bey Sumber Informasi
Rubella (MMR) sebelumnya?
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) BeloW Sumber Informasi
saat Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir
 KESEHATAN
gEPURUK
INDONESLA

INFORMASIEPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A ya
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat Jumlah
sekitar yang mengalamisakit yang sama?
Apakah bepergian 1bulan terakhir?
Tekak Lokasi

Tanggal kembali
Tanggal pergi
INFORMASI SPESIMEN
Jenis Sampel Darah Serum
Apakah sspesimen darah diambil
Tanggal pengiriman
spesimen ke lab 0/2023
Tanggal ambil spesimen darah
Jenis Sampel Lain
Apakah spesimen lain diambil
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi fetugas Surveilas

Petugas Pelaksana

Ayu Sanio) SKM

No. Kontak :
)

Cetak Hapus isi Kirim

Simpan
Hanya bisa digunakan di PC /Laptop