IDENTITAS PASIEN

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
TANGGAL MASUK :

1. MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH DARI MORSE UNTUK DEWASA
Skala ini digunakan untuk mengukut resiko jatuh pada orang dewasa.
Table mfs dapat dilihat seperti dibawah ini
NO PENGKAJIAN SKALA SKORING I SKORING II
SAAT MASUK Tgl …………
1 Riwayat jatuh: apakah YA 0
lansia pernah jatuh dalam
Tidak 25
3 bulan terakhir
2 Diagnose sekunder : Ya 0
apakah Lansia memiliki
Tidak 15
lebih dari satu penyakit
3 Alat bantu jalan : 0
Bedrest?dibantu perawat

Kruk/tongkat/walker. 15

Berpegangan pada benda- 30

benda sekitar (kursi,
lemari, meja).

4 Terapi intravena : apakah Ya 0

saat ini Lansia terpasang Tidak 20
infus
5 Gaya berjalan/cara 0
berpidah:
Normal/bedrest/immobile
(tidak dapat bergerak
sendiri)

Lemah tidak bertenaga 10

Gangguan atau tidak 20

normal (pincang atau
diseret)

6 Status mental : 0
Lansia menyadari kondisi
dirinya.
 Lansia mengalami 15
keterbatasan daya ingat

TOTAL NILAI

Berdasarkan nilai dari table diatas nanti kita akan dapat mengklasifikasikan atau
menentukan tingkat resiko jatuh dari pasien yang kita nilai
Tingkatan resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi
Pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi  51 Pelaksanaan intervensi
Pencegahan jatuh resiko
tingggi
2. SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMTY UNTUK PEDIATRI
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
USIA < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
13 tahun 1
JENIS KELAMIN Laki-laki 2
perempuan 1
DIAGNOSA Diagnose neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing dsb
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosa lainnya 1
GANGGUAN KOGNITIF Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Lupa akan adanya ketrebatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

FAKTOR LINGKUNGAN Riwayat jatuh/ bayi dilakukan di 4

tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat 3
bantu/bayi diletakkan dalam tempat
tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1

PEMBEDAHAN/SEDASI/ Dalam 24 jam 3

ANESTESI Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi

PENGGUNAAN Penggunaan multiple : sedative, 3

MEDIKAMENTOSA obat hypnosis, barbiturate,
fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose
 Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak 1
ada medikasi

TOTAL
Skor assessment risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11 : risiko rendah
Skor  12 : risiko tinggi

1. Pengertian Suatu benda berupa gelang yang dipasangkan pada pasein rawat inap yang
berisi nama, tanggal lahir dan no RM yagn akan dipasnagkan pada tangan atau
kaki.
Pemasangan gelang identifikasi pasien adalah salahsatu cara untuk menghidari
kesalahan identifikasi pasien. Gelang identifikasi berisi data pasien dengan
minimal 2 data yaitu nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
Warna gelang pasien diberikan kepada pasien berdasarkan jenis kelamin (merah
muda untuk perempuan dan biru untuk laki-laki, dan warna kunign untuk pasien
dengan resiko jatuh.
2. Tujuan a. mengidentifikasi pasien yang dirawat inap di Puskesmas Lenek agar tepat
saat memberikan pelayanan/tindakan/prosedur
b. untuk membedakan pasien yang satu dengan pasien yang lain
c. untuk meningkatkan pasient safety pada pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. /SK/PKML/2016 tentangyang menjamin
kesinambungan layanan.
4. Referensi Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien di Rumah sakit
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas.
5. Prosedur / Persiapan
Langkah-langkah Periksa kerapihan pakaian seragam
Periksa kelengkapan atribut

Alat-alat
a. gelang identifikasi pasien (biru/pink dan kuning)
b. Alat tulis
c. Berkas rekam medis

Pelaksanaan
1. Petugas menyapa kepada pasien
2. Petugas memperkenalkan diri dan menjelaskan manfaat penggunaan
gelang identifikasi.
“bapak/ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasangkan gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan bapak/ibu
dengan benar dalam mendapatkan pelayanana dan pengobatan selama
di Puskesmas Lenek ini. Setelah bapak/ibu menyebutkan nama dan
tanggal lahir bapak/ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang
 identifikasi. Prosedur tersebut akan selalu dilakukan pada saat
pemberian obat, guna menghindari kesalahan dalam pemberian obat”
3. Petugas mengidentifikasi dengan cara menanyakan nama lengkap dan
tanggal lahir. Verifikasi data harus valid, kalau ternyata pasien tidak bisa
memberikan informasi akuratnya dikarenakan sedang tidak sadarkan
diri, masih bayi, menderita gangguan jiwa, dan sebagainya maka petugas
medis harus menanyakan kepada pengantar atau keluarganya.
4. Bila data sudah cocok, petugas menulis data tersebut pada gelang
identifikasi pasien
5. Petugas memasang gelang tersebut pada ekstremitas yang tidak
terpasang infus atau pada ekstremitas yang lemah
6. Petugas memberikan informasi ke pasien bahwa petugas akan selalu
mengecek gelang identias tesebut guna melakukan identifikasi pasien
sebelum melakukan tindakan
7. Gelang identifikasi pasien tersebut meliputi 3 warna
Biru : pasien laki-laki
Merah muda : pasien perempuan
Kuning : pasien dengan resiko jatuh
8. Petugas melakukan pemasangan gelang identifikasi pada saat pasien
berada pada ruang gawat darurat, ruang bersalin atau nifas dan ruang
rawat inap.
6. Unit Terkait UGD, ruang bersalin, ruang nifas, rawat inap.

MELEPASKAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Pengertian Proses atau tata cara melepaskan gelang identifikasi pada pasien

2. Tujuan
d. Sebagai acuan bagi perawat untuk melepas gelang pada pasien yang akan
keluar dari Puskesmas Lenek.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. /SK/PKML/2016 tentangyang menjamin

kesinambungan layanan.
4. Referensi Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien di Rumah sakit
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas.
5. Prosedur / Persiapan
Langkah-langkah Periksa kerapihan pakaian seragam
Periksa kelengkapan atribut

Alat-alat
d. Gunting
e. Tempat sampah

Pelaksanaan
1. pasien yang akan dipulangkan baik itu sembuh, pulang atas permintaan
sendiri dan meniggla dunia akan dilepaskan gelang identifikasinya.
 2. Sebelumnya lakukan serah terima berkas-berkas dan obat-obatan (jika
ada) kepada pasien atau keluarga
3. Pastikan administrasi sudah selesai.
4. Petugas menyapa pasien
5. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan pelepasan gelang identifikasi
pasien.
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
melepaskan gelang Bapak/ibu karena telah selesai proses pelayanan
kesehatan yang kami berikan.”
6. Sebelum membuang gelang tersebut ke tempat sampah, terlebih dahulu
gunting-gunting gelang tersebut menjadi beberapa bagian.
6. Unit Terkait UGD, ruang bersalin, ruang nifas, rawat inap.