PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :1
SOP Tanggal Terbit : 15 Februari 2019

Halaman : 1/2

PUSKESMAS Jalaludin Sayuti, SKM., MPH

LENEK NIP. 19751231 199803 1 013
Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas
pasien, keluhan, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit
1. Pengertian
pasien untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan
yang dialami pasien di Puskesmas Dongi.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh aktivitas
2. Tujuan pelayanan klnis yang diberikan kepada pasien sehingga dapat
memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor Tahun 2019 tentang
3. Kebijakan
Pelayanan Klinis.
H.M.S Markum. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. FKUI.
4. Referensi
Jakarta. 2000.
Alat/ Bahan :
a. Alat tulis
b. Tensimeter
5. Prosedur
c. Termometer
d. Jam atau stopwatch
e. Timbangan
6. Langkah-langkah 7. Diagram Alir
1. Petugas unit pelayanan memanggil
pasien sesuai urutan pasien. Petugas mencocokkan
2. Petugas unit pelayanan mencocokkan Petugas identitas pasien dengan
identitas pasien dengan rekam medis, memanggil rekam medis, jika tidak
pasien sesuai ada kesesuaian data
jika tidak ada kesesuaian data petugas
urutan petugas mengkonfirmasi
unit pelayanan mengkonfirmasi
dengan unit pendaftaran. dengan unit pendaftaran
3. Petugas unit pelayanan
mempersilakan pasien duduk.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan Petugas menanyakan Petugas mempersilakan
keluhan utama pasien. keluhan utama pasien pasien duduk
5. Petugas unit pelayanan menanyakan
riwayat penyakit sekarang.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan Petugas menanyakan
Petugas menanyakan
riwayat penyakit sebelumnya. riwayat penyakit sekarang riwayat penyakit
7. Petugas unit pelayanan menanyakan sebelumnya
hal-hal yang sesuai dengan jenis
penyakit atau keluhan pasien seperti
pola makan dan aktivitas. Petugas menanyakan
Petugas menanyakan
8. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai jenis
riwayat alergi obat
riwayat alergi obat pasien. penyakit/keluhan pasien
9. Petugas unit pelayanan melakukan
pemeriksaan vital sign (sesuai
Petugas melakukan
indikasi dan kebutuhan pasien). Petugas melakukan
penimbangan berat badan
10. Petugas melakukan penimbangan pemeriksaan vital sign
jika diperlukan
berat badan jika diperlukan.
11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign di rekam
medis pasien. Petugas mencatat hasil
Petugas
anamnesa dan
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan menyerahkan
pemeriksaan vital sign
rekam medis ke pemeriksa. rekam medis ke
di rekam medis pasien
pemeriksa
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan
10. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis Pasien
2. Buku Register

Yang Tanggal Mulai

11. Revisi No. Isi Perubahan
Diubah diberlakukan

1. Loket pendaftaran, poli umum, MTBS Plus, KIA, UGD, rawat

9. Unit terkait
inap