POKJA III

AKREDITASI PUSKESMAS LENEK

Terdiri dari 3 BAB
VII
VIII
IX
BAB VII
 10 standar yang harus dipenuhi

 Proses pendaftaran pasien

 Pengkajian, kajian awal yang paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan layanan
 Keputusan layanan klinis
 Rencana layanan klinis
 Rencana rujukan
 Pelaksanaan layanan
 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada
pasien/keluarganya
 Makanan dan terapi nutrisi
 Pemulangan dan tindak lanjut
1. SK kepala puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
2. SK penggunaan dan pemberian obat atau cairan iv
3. SK yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
4. SK yang menjamin kesinambungan layanan
5. SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
6. SK tentang sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
7. SK tentang pelayanan kesehatan yang berwenang memberikan sedasi
8. SK tentang penetapan penanggung jawaban tentang pemulangan pasien
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1. SOP Pendaftaran
2. SOP Identifikasi pasien tentang keselamatan pasien
3. SOP Penyampaian informasi ketersediaan informasi lain
4. SOP Penyampaian hak dan kewajiban pasien, kepada pasien dan
petugas,bukti penyampaian informasi
5. SOP Informasi dan komunikasi antara pendaftaran dan koordinasi.
Unit kerja terkait
a. SOP rapat antar unit kerja
b. SOP transfer pasien
6. SOP Alur pelayanan
7. SOP Pengkajian awal klinis

8. SOP Pelayanan medis , asuhan keperawatan

9. SOP Triase
10. SOP Rujukan pasien emergensi yang memuat proses stabilisasi dan
memastikan tempat rujukan untuk menerima rujukan

11. SOP Pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk

pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat (home care)
12. SOP pendelegasian wewenang
13. SOP pemeliharaan peralatan, sterilisasi, dan jadwal pemeliharaan alat
14. SOP pemeliharaan sarana dan gedung dan jadwal pelaksanaan
15. SOP penyusunan rencana layanan medis
16. SOP Penyusunan rencana layanan terpadu
17. SOP Audit klinis
18. SOP layanan terpadu
19. SOP pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan.
20. SOP pendidikan dan penyuluhan pasien
21. SOP inform consent
22. SOP evaluasi, inform consent dan rencana tindak lanjut
23. SOP rujukan
24. SOP persiapan pasien rujukan
25. SOP rujuksn resmi klinis pasien dirujuk
26. SOP pelayanan klinis
27. SOP penanganan pasien gawat darurat
28. SOP pasien beresiko tinggi
29. SOP penggunaan dan pemberian obat cairan iv
30. SOP identifikasi dan penanganan keluhan.
31. SOP layananan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik
32. SOP tentang hak dan kewajiban pasien, memuat hak menolak atau
melanjutkan pengobatan
33. SOP tentang tindakan pembedahan gigi
34. SOP tentang bukti pelaksanaan pendidikan atau penyuluhan pasien
35. SOP pemesanan , penyiapan distribusi dan pemberian makanan pasien
rawat nginap
36. SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
37. SOP penyiapan makanan dan distribusi mencerminkan upaya mengurangi
resiko dan pembusukan
38. SOP Asupan gizi
39. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
40. SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
yang meujuk balik
41. SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
42. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, evaluasi dan
tindak lanjut
43. SOP kriteria pasien yang perlu atau harus dirujuk
44. SOP format persetujuan rujukan
 KERANGKA ACUAN

1. Bagan alur pendaftaran

2. Format survey kepuasan pelanggan di
pendaftaran
3. Brosur papan pengumuman tentang layanan
klinis dan jadwal pelayanan
4. Perjanjian kerja sama dengan sarana
rujuk
5. Rekam medis
7. Resume Klinik pasien dirujuk
Pokja III Bab VIII
8.1.1
Ep.1.Pemeriksaan laboratorium.
 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memmenuhi
kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan
peraturan yang berlaku
 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan
pasien
 Radiodiagnostik
 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola
sarana dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses
yang baku
 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan
perijinan yang berlaku
 Peralatan dikelola dengan tepat
 Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis yang baku
 SK
8.1.3.
 Ep.1.8
*Tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
* Tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien cito.
8.1.3
 Ep.1.Tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia.
 Ep.2.Tentang menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
8.1.6
 Ep.1.Rentang nilai yg menjadi rujukan hasil pemeriksaan
labor.
8.1.7
 Ep.1 Pengendalian mutu laboratorium.
 Ep.5.Tentang PME,hasil PME.
8.1.8
 Ep.4.Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

8.1.2
 Ep.1.Permintaan ,pemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilan dan penyimpanan spesimen.
 Ep.2.Pemeriksaan labor.
 Ep.3.Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
labor,hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan.
 Ep.4.Penilaian ketepatan,waktu penyerahan hasil,hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi.
 Ep.5.Pelayanan diluar jam kerja.
 Ep.6.Pemeriksaan labor yang beresiko tinggi.
 Ep.7.Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.
 Ep.8. *Pengunaan alat pelindung diri.
*Pemantauan terhadap pengunaan alat perlindungan diri.

 Ep.9.a.pengelolaan bahan berbahaya dan beracun.

 b.pengelolaan limbah hasil pemeriksaan labor.
 Ep.10.Pengelolaan reagen.
 Ep.11.Pengelolaan limbah.
8.1.3
 Ep.2.Pemantauan waktu penyampaian.
8.1.4.
 Ep 1.pelaporan hasil pemeriksaan labor yang kritis,rekam
medis.
 Ep.2 .Pelaporan hasil pemeriksaan labor yg kritis,penetapan
nilai ambang kritis untuk tiap test.
 Ep.5.Monitoring,tindak lanjut monitoring,rapat-
rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
labor.
8.1.5
 Ep.3.penyimpanan dan retribusi reagensia.
 Ep.5 Pelabelan
8.1.6.
 Ep.4.Evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan tindak lanjut.

8.1.7
 Ep.1.Pengendalian mutu laboratorium.
 Ep.4.Perbaikan ,bukti pelaksanaan perbaikan.
 Ep.6.Rujukan laboratorium.
 Ep.7.PMI dan PME,bukti pelaksanaan pmi dan pme.
8.1.8
 Ep.3.pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden,bukti
pelaporan.
 Ep.4.Tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
 Ep.5.Penerapan manajemen resiko laboratorium ,bukti pelaksanaan
manajemen resiko,identifikasi resiko,analisis,dan tindak lanjut resiko.

 Ep.6.Orientasi prosedur dan praktek

keselamatan/keamanan kerja,bukti pelaksanaan
program orientasi.
 Ep.7.Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru
,bahan berbahaya,peralatan baru,bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan.
KERANGKA
 8.1.8.
ACUAN
 Ep.1.Kerangka acuan program keselamatan /keamanan laboratorium,bukti
pelaksanaan program.
 Ep.2.Kerangka acuan program keselamatan keamanan laboratorium dan
panduan program keselamatan pasien di puskesmas.
POKJA III BAB IX
SK YANG DIPERLUKAN PADA BAB IX
 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
pelayanan kklinis
 Mutu layanan klinis dan keselamatna dipahami dan definisikan
dengan baik oleh semua pihak yang terlibat
 Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan evaluasi dengan tepat.
 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan
dan dikomunikasikan dengan baik
9.1.1
 Ep.I : sk tentang kewajiban tenaga klinis dan peningkatan mutu klinis
 Ep.Vi :sk dan penanganan kid,kpc,knc
 Ep.Viii : sk tentang penerapan manajemen resiko klinis,panduan
manajemen resiko klinis,bukti identifikasi resiko,analisis dan tindak lanjut
resiko pelayanan klinis

9.I.2
 Ep.Iii : sk tentang penyusunan indikator klinis dan indikator prilaku
pemberi layanan klinis dan pelayanannya
9.2.2
 Ep.I : sk tentang standar dan pelayanan klinis
 Ep.Iii : sk tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
tentang pelayanan klinis

9.III.I
 Ep.I : sk tentang indikator mutu layanan klinis

9.4.I
 Ep.I: sk semua pihak yang belum terlibat dalam
upaya pelayanan klinis dan keselamatan pasien
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing masing tim
9.4.4
 Ep.I:sk penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
9.2.2.
No.4:sop tentang prosedur penyusunan layanan klinis
9.2.2.5 : sop layanan klinis di puskesmas
9.4.4
 Ep.I : sop tentang penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis tentang keselamatan pasien
KERANGKA ACUAN
 EP.9.I.I :
Perencanaan program keselamatan pasien
- Bukti pelaksanaan
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut
RESUME

BAB RINCIAN
BAB 7 SK – 8 BUAH
SPO – 44 BUAH
KERANGKA ACUAN – 7 BUAH

BAB 8 SK – 7 BUAH
SPO – 27 BUAH
KERANGKA ACUAN – 2 BUAH

BAB 9 SK – 9 BUAH
SPO – 3 BUAH
KERANGKA ACUAN – 1 BUAH