RM

No RM :…………………………..
ASSESMENT AWAL Nama :…………………………..
KEPERAWATAN PERINATOLOGI Tgl Lahir :……………………………
Jenis Kelamin : L/P

I. ANAMNESA
Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______

Pengkajian : Tanggal _______ Pukul ______
Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien _________________
Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Ruang bersalin  Ruangan OK
 Dokter Praktek Swasta

Identitas Orang Tua AYAH IBU

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Golongan Darah
No Telp/HP
1. Keluhan utama :
________________________________________________________________________________

2. Keadaan Umum :
 State 1  State 2  State 3  State 4 State 5
 Mata Tertutup  Mata Tertutup  Mata Terbuka  Mata Terbuka  Mata terbuka
 Respirasi Reguler  Respirasi  Pergerakan  Pergerakan atau tertutup
 Tanpa Pergerakan Irreguler Lemah aktif  Menangis
 Pergerakan  Tidak kuat
Lemah Menangis

3. Tanda vital : Suhu : C ,Nadi : x/menit, Respiarsi : x/menit ,

Tensi Darah ………………mmHg
4. Skor Nyeri ( Neonatal Infant Paint Scale ) :……………..

SKALA NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS) UNTUK ANAK 0-1 TAHUN

Pengkajian 0 1
Ekspresi Wajah Otot rileks, wajah tenang,
ekspresi netral
Tangisan Tenang, tidak menangis
Pola Nafas Rileks, bernafas biasa
Tungkai Atas (Tangan) Rileks, tidak ada kekakuan
otot, gerakan tungkai biasa
Tungkai Kaki (Kaki) Rileks, tidak ada kekakuan
otot, gerakan tungkai biasa
Kesadaran Tenang/tidur lelap atau
bangun
2 Nilai
Meringis, otot wajah tegang,
alis berkerut (ekspresi wajah
negatif)
Menangis kencang, melengking
terus menerus,
Mengerang lemah, intermiten
Catatan : Menangis tanpa suara
diberi skor bila bayi di intubasi
Terikan ireguler, lebih cepat,
menahan nafas
Tegang, kaku
Tegang, kaku
Gelisah
TOTAL SKOR :

Ket : Skor 0 : Tidak ada nyeri Skor 4-5 : Nyeri sedang Skor 1-3 : Nyeri ringan Skor 6-7 : Nyeri berat

Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri
 Hal 2
5. Antropometri : Berat Badan,………….gram, Panjang Badan :………….cm, Lingkar Kepala,
………….CM, Lingkar Lengan Atas :……………cm. Lingkar Perut :……………cm
6. Riwayat pematangan paru :  Tidak  Ya,sebutkan

7. Keadaan Bayi Saat Lahir :  Normal  Asfixa ringan/sedang/berat  Sindrom Gawat Nafas

 Keahlian bawaan  Perdarahan  Sepsis  Trauma

 Lain-lain,……
8. Riwayat Persalinan :
a. G :……. P:…………A :…………… Usia Kehamilan :……… minggu
b. Jenis Persalinan :  Spontan  Sectio Caesaria  Ekstraksi Vakum
c. Indikasi : ……………………..
d. Penolong :  Bidan  Dokter Spesialis  Dokter Umum  Paraji
e. Warna Air Ketuban :  Jernih  Keruh  Hijau  Campur Darah
f. Persentasi Bayi :  Pres Kepala  Pres, Muka  Pres. kaki  Pres Dahi
 Lain-lain :

g. APGAR SCORE

TANDA 0 1 2 NILAI
Frekuensi jantung ▲ Tdk ada  ▲ < 100 ▲ > 100 /
Usaha Bernafas ▲ tdk ada ▲ lemah ▲ menangis kuat /
Tonus otot ▲ Lumpuh  ▲gerakan lemah fleksi  ▲ gerakan aktif /
sedikit
Refleks ▲ tdk  ▲reaksi sedikit ▲ reaksi kuat, /
bereaksi melawan
Warna ▲ biru/pucat  ▲ kemerahan, tangan dan ▲ kemerahan /
kaki biru
 : Penilaian 1 menit pertama
▲ : Penilaian 5 menit

9. Kontak menyusu dini :  Tidak  Ya

10. Rawat Gabung :  Tidak  Ya
11. Imunisasi :  Hepatitis B  Lainnya, sebutkan
12. Pemberian Makan/minum :  ASI  PASI  Puasa  Cairan
lainya,sebutkan……………………………..
13. Tahapan Resusitasi :  Langkah awal  Ventilasi buatan  Pijat jantung luar  Obat-obatan
14. Kematian Bayi : < 24 jam (………..) > 24 jam (……………)
15. Penyebab Kematian :  Aspiksia  Premature  BBLR  Sepsis  Trauma lahir
 Kelainan Bawaan  Sindrom gawat nafas  Lainnya,………

II. PEMERIKSAAN FISIK

Sistem Pernafasan Bentuk : Simetris  Ya  Tidak

Suara :  Vesikuler  Stridor  Ronchi  Wheezing  Grunting
Menangis :  Kuat  Lemah
Retraksi Dada :  Ada  Tidak
Pernafasan Cuping Hidung :  Ada  Tidak
Sekret :  Ada  Tidak
Alat Bantu Nafas :  Tidak  Ada, Sebutkan…………………………..

Sistem Irama Jantung :  Reguler  Irreguler

Kardiovaskuler Suara Jantung :  Normal  Murmur  Gallop
Kekuatan Nadi :  < 3 detik  > 3 deting
CRT :  Tidak  Ada
Cyanosis :  Tidak  Ada
Mothling ( Burikan ) :  Tidak  Ada

Sistem Persyarafan Pontanel :  Datar  Cekung  Cembung  Tertutup  Chepalhaematom

  Caput Succedanum  Ancephal
Reflek Fisiologis :  Refleks Berkedip  Releks Babinsky  Refleks Menelan  Reflek Moro
 Kaku Kuduk Meningocelle  Spina Bipida  Refleks Hisap
Sistem Pencernaan Mulut :  Normal  Labiopalatoshizis  Labioshizis
Refleks Hisap :  Kuat  Lemah
Bentuk Abdomen :  Datar  Cembung  Distensi
Bising Usus : ……………….x/menit  Diare  Konstipasi
Muntah :  Tidak  Ya, Warna………………….., Jumlah………. cc
Tali Pusat :  Kering  Basah  Pus
Stoma :  Tidak  Ya, area……………………………
Herniasi :  Gastroshizis  Omphalococele  Hernia  Umbilikalis
Anus :  Atresia Ani/……………….  Normal
Meconium :  < 24 jam  > 24 jam

Sistem Perkemihan Testis :  Turun  Tidak Turun

Urine :  Ada  Tidak Ada
Ekstropi Bladder :  Ya  Tidak
Laki- Laki letak Orifisium Uretra :  Normal  Tidak Normal

Sistem Integumen Warna :  Anemis  Pink  Ikterik  Cianosis  Albino

Kondisi :  Utuh  Lesi/Lecet, Lokasi…………………….
 Skelerma Diaper Rash  Purpura  Hematom
Turgor :  Normal  Menurun,Jelaskan………………………

Sistem Ekstremitas Atas :  Normal  Polydactili  Sindactili  Garis Simian  Fleksi

Muskuloskeletal  Ekstensi  Relaksasi
Ekstremitas Bawah :  Normal  Polydactili  Sindactili  Garis Simian  Fleksi
 Ekstensi  Relaksasi

III. Pengkajian Resiko Jatuh

Skrining Resiko Jatuh ( Humpthy Dumpty )

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
Umur 3 - 7 tahun 3
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah sal nafas, anemia ) 3
dehisdrasi, aneroksia, sakit kepala, sinkop/pusing, dll )
Diagnosis
Kelaianan Psikis/perilaku 2
Diagnosa Lain 1
Tidak Menyadari keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa akan keterbatsan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur 3
bayi/pencahayaan
Faktor Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3
Operasi/obat penenang/efek
anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam/tidak ad 1
Bermacam-macam obat digunakan : Obat sedative ( diluar 3
 pasien ICU yang sedang mengalami sedasi paralisis),
hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, laksativ,
Penggunaan Obat diuretic, narkotik.
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Ket . Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh Skor Minimal : 7
Skor > 12 : Risiko tinggi untuk jatuh Skor Maksimal : 23 Total Skor

IV. PENGKAJIAN RISIKO DEKUBITUS (SKRINING RISIKO DEKUBITUS0

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
SENSORI penuh ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada lembab
menerus lembab
AKTIVITAS Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan.
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/ Bermasalah Potensi Tidak ada
GESEKAN bermasalah masalah
Ket.
Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi 10-12 = risiko tinggi TOTAL SCORE
13-14 = risiko sedang 15-18 = berisiko
>19 = risko rendah/tidak beresiko

V. DATA PENUNJANG
 Laboratorium
 Radiologi
 USG
 Lainnya, sebutkan,……….

VII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Bersihan Jalan napas tidak efektif  Gangguan pertukaran gas  Pola napas
tidak efektif
 Gangguan Penyapihan ventilator  Gangguan ventilasi spontan  Resiko
Aspirasi
 Penurunan curah jantung  Gangguan sirkulasi spontan  Perfusi perifer
tidak efektif
 Resiko perdarahan  Resiko perfusi serebral tidak efektif  Defisit Nutrisi
 Diare  Hipervolemia  Hipovolemia  Ketidakstabilan kadar glukosa darah  Resiko syok
 Gangguan eliminasi urin  Inkontinensia fekal  konstipasi  Retensio urine  resiko
konstipasi
 gangguan mobilitas fisik  intoleransi aktivitas  gangguan pola tidur  keletihan
 gangguan memori  gangguan menelan  konfusi akut  konfusi kronik  disrefleksia
otonom
 gangguan rasa nyaman  nyeri akut  nyeri kronik  nausea  ansietas 
berduka
 gangguan citra tubuh  Gangguan persepsi sensori  harga diri rendah  distress spiritual
 Defisit perawatan diri  deficit pengetahun  ketidakpatuhan  isolasi social
 gangguan integritas kulit  hipertemia  hipotermia  termogulasi tidak efektif
 resiko cedera  resiko alergi  resiko infeksi  resiko jatuh  resiko luka tekan
 resiko perlambatan pemulihan pasca bedah  gangguan komunikasi
 syok anfilaktik  syok hipovolemik  syok septik  syok neurogenik
 lain sebutkan :

Perawat yang mengkaji Tanggal…………………..dan jam............,.....WIB

(................................................)
Tanda tangan & Nama Jelas
IX. Perencanaan Pulang
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang  Ya  Tidak