Nama :

Tgl Lahir :
ASESMEN AWAL L/P
KLINIK UROLOGI Penjamin :

Alamat :

ASESMEN KEPERAWATAN
Tgl: Jam: Umur :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lain-lain :……………………………………………………

Data Sosial Ekonomi :

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Lain-lain :……………........................…

Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SD SMP SMA Lain-lain :…………

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lain-lain:…………

Pekerjaan : Belum bekerja Bekerja Lain-lain :……………...…………………..

Tekanan Darah: / mmHg Frekuensi Nadi : x/menit

Tanda Vital :
Suhu : ⁰C Frekuensi Nafas: x/menit
Alat Bantu Ya Tidak
Fungsional :
Prothesa ekstremitas Ya Tidak

Cacat Tubuh Ya Tidak

ADL Mandiri Dibantu

Status Psikologis : Cemas Takut Retardasi Mental : Tidak ada Lain-lain :………
Hambatan Komunikasi : Tidak Ya :……………………………………………………………………………

Antopometri : Khusus Pediatri : Lingkar Kepala: cm

SKRINING GIZI

Indikator Penilaian Malnutrisi (Skor)

Apakah BB menurun 6 bulan terakhir  tidak (0)  tidak yakin (2)
Bila Ya, ada penurunan :
1 - 5 kg (1)  6 – 10 kg (2)
 11 – 15 kg (3)  >15 kg (4)
 Tidak tahu berapa kg penurunannya (2)
Apakah asupan makanan pasien berkurang TOTAL SKORE
karena penurunan nafsu makan/kesulitan  tidak( 0 )
menerima makanan  ya ( 1 ) ……………………..

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi (1)

(1)

Nama : Tgl. Lahir :

No. Rekam Medis :

Page 1 of 3
Skor Nyeri untuk anak < 3 tahun (FLACC)

KRITERIA KONDISI SKOR

wajah Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum 0
Sesekali meringis atau mengerutkan kening, menarik diri, tidak tertarik 1
Dagu gemetaran secara berkala atau konstan, tangan mengepal 2
kaki Posisi normal atau santai 0
Gelisah, khawatir, tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2
aktifitas Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah 0
Menggeliat, mondar-mandir, tegang 1
Melengkung, kaku, menyentak 2
tangis Tidak ada teriakan(terjaga/tertidur) 0
Mengerang atau merintih, sesekali mengeluh 1
Menangis secara terus menerus, menjerit atau isak tangis, sering mengeluh 2
bersuara Pias/senang, santai 0
Sesekali diyakinkan dengan sentuhan, pelukan atau diajak bicara, dialihkan 1
Sulit untuk dihibur atau merasa nyaman 2
TOTAL
Keterangan
0 = tidak ada nyeri 1 – 3 = nyeri ringan 4 – 6 = nyeri sedang 7 – 10 = nyeri berat sekali
Skor Nyeri untuk anak 3 – 9 tahun (Wong Baker Faces)

0 = Tidak nyeri 2-3 = sedikit nyeri 4 – 5 = cukup nyeri

6 - 7= lumayan nyeri 8 – 9 = sangat nyeri 10 = amat sangat nyeri

Untuk dewasa dan anak > 9 tahun (Numeric Rating Scale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

None Mild Moderate Savere

0 1–3 4–6 7 – 10
Keterangan :
0 = tidak ada nyeri
1 - 3 = nyeri ringan
4 - 6 = nyeri sedang
7 - 10 = nyeri berat
PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH
No. Penilaian / Pengkajian Ya Tdk

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda,
orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

Nama : Tgl. Lahir :

No. Rekam Medis :

Page 2 of 3
No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket TTD klg

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b Tidak ada tindakan

2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b Edukasi
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b Pasang pita kuning, edukasi
Nama dan Tanda tangan Perawat

Page 3 of 3