PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 05 Oktober 2023 Jam : 15.40

MRS tanggal : 03 Oktober 2023 No. RM : 333770
Ruang/Kelas : Dahlia 1 Diagnosa Masuk : Myastenia Gravis

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S Penanggung jawab biaya :
Usia : 54 tahun Nama : Tn. J
Jenis kelamin : P Alamat : Lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak yang dirasakan
terasa berat di dada dan bertambah berat saat digunakan untuk beraktivitas. Pasien juga mengeluh
pusing, pusing yang dirasakan seperti berdenyut, pusing akan semakin berat saat digunakan untuk
berdiri, skala nyeri 4. Pasien merasa energinya tidak pulih walaupun sudah tidur, merasa kurang
bertenaga, dan selalu mengeluh lelah.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... √ tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... √ tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... √ tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan .............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan sulit berinteraksi sosial karena mudah merasa lelah
2. Konsep Diri : Pasien selalu merasa bersalah akibat tidak mampu melakukan tanggung
jawab terhadap keluarganya
3. Spiritual : Pasien menjalankan ibadah dengan duduk.

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari (D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi 3x/hari, Frekuensi ±1200cc/hari
Jenis, nasi, lauk, pauk Jenis, air putih
Diit, TKTP Diit, -
Alergi, tidak ada Alergi, tidak ada

2. Eliminasi
BAK : 6 x/hari Warna : kuning Volume : tidak terpasang DC
BAB : 1 x/2hari Warna : coklat Konsistensi : lembek

3. Kebersihan diri
Seka, 2x/hari
Keramas, 3x/Minggu
Sikat gigi, 1x/hari
Memotong kuku, 1x/Minggu

1
 4. Istirahat dan aktifitas : Pasien mengatakan tidak bisa menuntaskan aktivitas
Tidur malam, ±8 jam/hari jam 20.00 s/d 04.00
Aktivitas : aktivitas mengalami penurunan jenis, terbatas

5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu, tidak ada

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum : Lemah
2. Tanda –tanda vital :
Tensi : 140/90mmHg Nadi : 118x/menit Suhu : 36,3ºC Respirasi : 28x/menit
H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
√ Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas : Fase ekspirasi memanjang

a. Frekwensi Nafas, 28x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
√ Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal √ Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
√ Meningkat Lokasi, paru kanan dan kiri
 Menurun Lokasi, .....................
 Lain-lain

Perkusi : Sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

√ Masker, 6lpm  Bag and Mask  Tracheostomi
 Nasal  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
√ Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
2
 Pulsasi Jantung :
√ Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
√ Teraba, letak : ICS 5 Mid Clavicula Line Sinistra
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
√ Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi : Pekak

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : normal
Bunyi Jantung II : normal
Bunyi Jantung III : tidak ada bunyi jantung tambahan

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi, 118x/menit
√ Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal : √ Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah, 140/90 mmHg

4. Bunyi Jantung : √ Normal

Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada, ICS 5 Midclavicula line sinistra

6. Pembesaran Jantung :  ya √ tidak

7. Nyeri Dada :  ya √ tidak
8. Clubbing Finger :  ya √ tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
√ Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15

2. Refleks
√ Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya √ tidak

3
 4. Kejang :  ya √ tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan) : Pasien tampak gelisah dan tampak merintih kesakitan. Pasien
tampak lesu
a. Bentuk
√ Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus 6/6
c. Pupil :
√ Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya √ Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata : √ Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan : √ Normal  Menyempit
g. Buta Warna : √ tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat √ Tidak

2. Hidung (Penciuman) : Terdapat pernapasan cuping hidung

a. Bentuk : √ Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : √ normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………...... √ Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya √ tidak
e. Tinitus :  ya √ tidak

4. Perasa: √ Normal  Tremor  Parese

 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba √ Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih : Pasien mengatakan lebih sering BAK dan pola eliminasi
berubah
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine, tidak terpasang kateter Frekuensi, 8x/hari
Warna, kuning Bau, khas Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan : Terdapat pernafasan pursed lip breathing
a. Selaput Lendir Mulut √ Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah √ Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau √ Berbau
 Gigi bersih √ Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan √ lain-lain, tidak terdapat nyeri telan
e. Abdomen
4
 √ Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya √ tidak
g. Pembesaran Lien :  ya √ tidak
h. Asites :  ya √ tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB, 1x/2 hari
√ Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya √ tidak
Lavemen  ya √ tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
√ bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : √ Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi : √ Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom : √ Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik √ Hangat
 Siasonik  Panas
√ Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor : √ Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk √simetris  asimetris
Benjolan  ya √ tidak

Kelamin
Bentuk √ normal  tidak
Keputihan √ ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid, pasien mengatakan sudah tidak pernah menstruasi sejak 3 thn yang lalu

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya √ tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..

5
 2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)

Laboratorium pada tanggal 03 Oktober 2023

No. Test Hasil Normal
1. HB 16,4 11,7 – 15,5 gr/dl
2. Laju Endap Darah 20-35 10 – 20/jam
4. Leukosit 12.500 3.600 – 11.000 /uL
5. Trombosit 231.000 150.000-440.000/uL
6. PVC 47,6 35-47%
6. Neutrofil Absolut 5500 1500-7000/uL
7. Lymfosit Absolute 600 1000-3700
8. NLR 2,93 Cut off 3.13
9. GDA 105 <200 mg/dl
10. SGOT 58 <37u/L
11. SGPT 82 <39u/L
12. BUN 21 10 – 50 mg/dl
13. Kreatinin 0,96 0,5 – 1,1
14. Kalium serum 3,2 3,5-5 meq/l
15. Natrium serum 147 136-145 meq/l
16. Chlorida serum 109 96/106 meq/l

J. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)
Infus Asering 1500cc/24 jam Calcium chloride 0,1gr, Digunakan untuk terapi pengganti
potassium chloride cairan selama dehidrasi
0,15gr, sodium chloride (kehilangan cairan akut)
3gr, sodium asetat 1,9gr
Inj. Santagesik 3x1gr Metamizole sodium Digunakan untuk mengatasi nyeri
anhydrate 1000mg akut atau kronik berat
Inj. Ranitidin 2x50mg Ranitin HCl 150mg Mengobati penyakit yang
disebabkan oleh kelebihan
produksi asam lambung
Inj. 3x1amp Dhipenhidramin 10mg Untuk meredakan gejala alergi dan
Dhipenhidramin batuk pilek
Inj. 2x1amp Dexamethasone 5mg/ml Untuk meredakan peradangan
Dexamethasone pada beberapa kondisi, seperti
reaksi alergi, penyakit autoimun,
atau radang sendi

6
K. CATATAN LAIN-LAIN

Lamongan, 05 Oktober 2023

Mahasiswa,

.RISTIYAHWATI.

7
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 05/10/2023 DS : Pasien mengatakan sesak Cedera autoimun, Gangguan Pola Nafas Tidak
sejak 3 hari yang lalu. Sesak yang sub imun Efektif
dirasakan terasa berat di dada dan ↓ (D.0005)
bertambah berat saat digunakan Gangguan neuromuscular
untuk beraktivitas. ↓
Gangguan potensial aksi sel
DO : saraf
1. Terdapat penggunaan otot ↓
bantu pernafasan di supra Gangguan kontraksi serabut
clavicula otot
2. Fase ekspirasi memanjang ↓
3. Pola nafas abnormal, RR : Gangguan otot pernafasan
25x/menit ↓
4. Terdapat pernafasan cuping Kelemahan otot pernafasan
hidung ↓
5. Terdapat pernafasan pursed Sesak nafas
lip breathing ↓
Pola Nafas Tidak Efektif

2. 05/10/2023 DS : Pasien mengeluh pusing, Cedera autoimun, Gangguan Gangguan rasa nyaman
pusing yang dirasakan seperti sub imun (D.0074)
berdenyut, pusing akan semakin ↓
berat saat digunakan untuk Gangguan konduksi
berdiri, skala nyeri 4. neuromuscular
↓
DO :
Hilangnya reseptor normal
1. Pasien tampak gelisah
membrane postsinaps pada
2. Pasien tampak merintih sambungan
kesakitan ↓
3. Poli eliminasi berubah, BAK: Gejala penyakit
8x/hari ↓
Kerusakan pada transmisi
impuls saraf
↓
reseptor nyeri
↓
Kerusakan jaringan
↓
Rasa tidak nyaman
↓
Gangguan rasa nyaman

3. 05/10/2023 DS : Pasien merasa energinya Kondisi fisologis penyakit Keletihan

tidak pulih walaupun sudah tidur, kronis (D.0057)
merasa kurang bertenaga, dan ↓
selalu mengeluh lelah Cedera autoimun, Gangguan
sub imun
DO :
↓
1. Aktivitas mengalami Gangguan konduksi
penurunan neuromuscular
2. Pasien tampak lesu ↓
Hilangnya reseptor normal
membrane postsinaps pada
sambungan
↓
Kerusakan pada transmisi
impuls saraf
↓
Gangguan potensial aksi sel
saraf
↓
Gangguan kontraksi serabut
8
 otot
↓
Energi yang diperlukan untuk
bergerak
↓
Keletihan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuscular
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
3. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis

9
 RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan & Kriteria hasil

No Dx No Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1. I Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Setelah dilakukan tindakan Tindakan
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan pola napas membaik 1. Monitor pola napas (frekuensi,
dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha napas)
1. Dispnea menurun (5) 2. Monitor bunyi napas tambahan
2. Penggunaan otot bantu napas (mis. gurgling, mengi, wheezing,
sedang (3) ronkhi kering)
3. Frekuensi napas membaik (5) Terapeutik
4. Pernafasan cuping hidung 3. Posisikan semi-fowler atau
menurun (5) fowler
5. Pernafasan pursed lip breathing 4. Berikan minuman hangat
menurun (5) 5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
6. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
7. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator , ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2. II Status Kenyamanan (L.08064) Manajemen Nyeri (L.08238)

Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan diharapkan status karakteristik, durasi,frekuensi,
kenyamanan meningkat dengan kualitas, intensitas nyeri
indicator : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Rileks meningkat (5) 3. Identifikasi respons nyeri non
2. Keluhan tidak nyaman menurun verbal
(5) Terapeutik :
3. Gelisah menurun (5) 4. Berikan tehnik
4. Lelah menurun (5) nonfarmakologis untuk
5. Merintih menurun (5) mengurangi rasa nyeri ( mis.
6. Pola eliminasi membaik (5) TENS, hypnosis, akupresur,
7. Pola tidur membaik (5) terapi music, terapi pijat, dll)
Edukasi
5. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
6. Anjurkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

10
3. III Tingkat Keletihan (L.05046) Edukasi Aktivitas/Istirahat
Setelah dilakukan tindakan (I.12362)
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan tingkat keletihan dapat 1. Identifikasi kesiapan dan
teratasi dengan kriteria hasil : kemampuan menerima informasi
1. Verbalisasi kepulihan energ Terapeutik
meningkat (5) 2. Sediakan materi dan media
2. Tenaga meningkat (5) pengaturan aktivitas dan
3. Kemampun melakukan aktivitas istirahat
rutin meningkat (5) 3. Jadwalkan pemberian
4. Verbalisasi lelah menurun (5) pendidikan kesehatan sesuai
5. Lesu dari sedang (3) kesepakatan
6. Frekuensi nafas menurun (5) 4. Berikan kesempatan pada pasien
7. Gelisah menurun (5) dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
5. Jelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik/olahraga secara
rutin
6. Ajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat (mis.
kelelahan, sesak napas saat
aktivitas)

11
 IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx. Implementasi Respon Pasien Paraf

Kep No Perawat
06/10/2023 1, 2, 3 1. Memonitor pola napas, tekanan 1. Pasien mengatakan sesak
16.45 darah, dan nadi agak bekurang.
TTV :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 105x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,6 ºC
16.50 2 2. Mengidentifikasi lokasi, 2. Pasien mengeluh pusing,
karakteristik, durasi,frekuensi, pusing yang dirasakan
kualitas, intensitas nyeri masih terasa berdenyut,
pusing akan semakin berat
saat digunakan untuk
berdiri.
16.52 2 3. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Pasien mengatakan skala
nyeri 3
16.55 3 4. Mengidentifikasi kesiapan dan 4. Pasien mengatakan
kemampuan menerima bersedia untuk menerima
informasi informasi
16.57 1 5. Memposisikan semi-fowler 5. Pasien mengatakan sesak
atau fowler yang dirasakan masih
terasa berat di dada dan
masih terasa berat saat
digunakan untuk
beraktivitas.
16.59 1 6. Memberikan oksigen, 6. Pasien mengatakan sesak
O2 masker 5 lpm berkurang saat
menggunakan oksigen
17.01 1 7. Menganjurkan asupan cairan 7. Pasien mengatakan dalam
2000 ml/hari sehari minum 2-3 botol air
mineral sedang
17.03 2 8. Memberikan tehnik 8. Pasien mengatakan lebih
nonfarmakologis untuk rileks setelah diberikan
mengurangi rasa nyeri terapi nafas dalam dan
gelisah berkurang
17.06 2 9. Menjelaskan penyebab, 9. Pasien mengetahui
periode, dan pemicu nyeri penyebab nyeri yang
dirasakannya
17.11 3 10. Menyediakan materi dan 10. Pasien mengatakan setelah
media pengaturan aktivitas dan diberikan materi mulai
istirahat bisa mengontrol aktivitas
dan pola tidur.
17.15 3 11. Menjelaskan pentingnya 11. Pasien mengatakan masih
melakukan aktivitas merasa kurang bertenaga,
fisik/olahraga secara rutin dan merasa lelah
17.18 3 12. Mengajarkan cara 12. Pasien mengatakan mulai
mengidentifikasi kebutuhan bisa melakukan aktivitas
istirahat (mis. kelelahan, sesak secara bertahap
napas saat aktivitas)
17.20 2 13. Berkolaborasi pemberian 13. Pasien mengatakan nyeri
analgetik berkurang setelah dberikan
Inj. Santagesik 3x1gr suntikan

12
07/10/2023 1, 2, 3 1. Memonitor pola napas, tekanan 1. Pasien mengatakan sesak
21.16 darah, dan nadi bekurang.
TTV :
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,4 ºC
21.19 2 2. Mengidentifikasi lokasi, 2. Pasien mengeluh pusing
karakteristik, durasi,frekuensi, berkurang, pusing yang
kualitas, intensitas nyeri dirasakan sedikit
berdenyut, pusing akan
semakin berat saat
digunakan untuk berdiri
menurun.
21.02 2 3. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Pasien mengatakan skala
nyeri 3
21.04 1 4. Memposisikan semi-fowler 4. Pasien mengatakan sesak
atau fowler yang dirasakan terasa berat
di dada berkurang dan
terasa berat saat digunakan
untuk beraktivitas mulai
menurun.
21.06 1 5. Memberikan oksigen 5. Pasien mengatakan
O2 nasal 3 lpm oksigen terkadang dilepas
jika sesak berkurang
21.08 2 6. Memberikan tehnik 6. Pasien mengatakan lebih
nonfarmakologis untuk rileks setelah diberikan
mengurangi rasa nyeri terapi nafas dalam dan
gelisah berkurang
21.12 3 7. Menyediakan materi dan 7. Pasien mengatakan setelah
media pengaturan aktivitas dan diberikan materi mulai
istirahat bisa mengontrol aktivitas
dan pola tidur.
21.15 3 8. Menjelaskan pentingnya 8. Pasien mengatakan mulai
melakukan aktivitas bertenaga, dan merasa
fisik/olahraga secara rutin lelah agak berkurang
21.18 3 9. Mengajarkan cara 9. Pasien mengatakan mulai
mengidentifikasi kebutuhan bisa melakukan aktivitas
istirahat (mis. kelelahan, sesak secara bertahap
napas saat aktivitas)
21.20 2 10. Berkolaborasi pemberian 10. Pasien mengatakan nyeri
analgetik berkurang setelah dberikan
Inj. Santagesik 3x1gr suntikan

13
08/10/2023 1, 2, 3 1. Memonitor pola napas, tekanan 1. Pasien mengatakan sesak
19.06 darah, dan nadi bekurang.
TTV :
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 94x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,3ºC
19.10 2 2. Mengidentifikasi lokasi, 2. Pasien mengeluh pusing
karakteristik, durasi,frekuensi, berkurang, pusing yang
kualitas, intensitas nyeri dirasakan berdenyut sudah
berkurang, pusing akan
semakin berat saat
digunakan untuk berdiri
menurun.
19.12 2 3. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Pasien mengatakan skala
nyeri 2.
19.14 1 4. Memposisikan semi-fowler 4. Pasien mengatakan sesak
atau fowler yang dirasakan terasa berat
di dada berkurang dan
terasa berat saat digunakan
untuk beraktivitas mulai
menurun.
19.16 1 5. Memberikan oksigen 5. Pasien mengatakan
O2 nasal (lepas pasang) oksigen terkadang dilepas
jika sesak berkurang
19.18 2 6. Memberikan tehnik 6. Pasien mengatakan lebih
nonfarmakologis untuk rileks setelah diberikan
mengurangi rasa nyeri terapi nafas dalam dan
gelisah berkurang
19.20 3 7. Menjelaskan pentingnya 7. Pasien mengatakan mulai
melakukan aktivitas bertenaga, dan merasa
fisik/olahraga secara rutin lelah agak berkurang
19.22 3 8. Mengajarkan cara 8. Pasien mengatakan mulai
mengidentifikasi kebutuhan bisa melakukan aktivitas
istirahat (mis. kelelahan, sesak secara bertahap
napas saat aktivitas)
19.25 2 9. Berkolaborasi pemberian 9. Pasien mengatakan nyeri
analgetik berkurang setelah dberikan
Inj. Santagesik 3x1gr suntikan

14
 EVALUASI

Tgl/ jam Dx. Evaluasi Paraf

Kep No Perawat
06/10/2023 1 S : Pasien mengatakan sesak agak berkurang. Sesak
17.25 yang dirasakan masih terasa berat di dada dan
bertambah berat saat digunakan untuk beraktivitas.
O:
1. Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan di
supra clavicula
2. Fase ekspirasi memanjang menurun
3. Pola nafas, RR : 22x/menit
4. Terdapat pernafasan cuping hidung
5. Terdapat pernafasan pursed lip breathing berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola nafas
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan oksigen
06/10/2023 2 S : Pasien mengeluh pusing agak berkurang, pusing
17.30 yang dirasakan masih terasa berdenyut, pusing akan
semakin berat saat digunakan untuk berdiri, skala nyeri
3.
O:
1. Pasien tampak gelisah menurun
2. Pasien tampak merintih kesakitan berkurang
3. Poli eliminasi, BAK: 6x/hari
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik
06/10/2023 3 S : Pasien mulai bisa mengontrol energi dan pola tidur,
17.35 masih merasa kurang bertenaga, dan selalu mengeluh
lelah
O:
1. Mulai bisa beraktivitas secara bertahap
2. Pasien masih tampak lesu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas
dan istirahat
2. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
3. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (mis. kelelahan, sesak napas saat
aktivitas)
07/10/2023 1 S : Pasien mengatakan sesak yang dirasakan terasa
21.25 berat di dada berkurang dan terasa berat saat digunakan
untuk beraktivitas mulai menurun.
O:
6. Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan di
supra clavicula agak berkurang
7. Fase ekspirasi memanjang menurun
8. Pola nafas, RR : 21x/menit
9. Terdapat pernafasan cuping hidung menurun

15
 10. Terdapat pernafasan pursed lip breathing berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola nafas
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan oksigen
07/10/2023 2 S : Pasien mengeluh pusing berkurang, pusing yang
21.30 dirasakan sedikit berdenyut, pusing akan semakin berat
saat digunakan untuk berdiri menurun, skala nyeri 3.
O:
1. Pasien tampak gelisah menurun
2. Pasien tampak merintih kesakitan berkurang
3. Poli eliminasi, BAK: 6x/hari
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik
07/10/2023 3 S : Pasien mulai bisa mengontrol energi dan pola tidur,
21.35 mulai bertenaga, dan lelah agak berkurang
O:
1. Mulai bisa beraktivitas secara bertahap
2. Pasien masih tampak lesu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
2. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (mis. kelelahan, sesak napas saat
aktivitas)
08/10/2023 1 S : Pasien mengatakan sesak yang dirasakan terasa
19.30 berat di dada berkurang dan terasa berat saat digunakan
untuk beraktivitas menurun.
O:
1. Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan di
supra clavicula agak berkurang
2. Fase ekspirasi memanjang menurun
3. Pola nafas, RR : 20x/menit
4. Terdapat pernafasan cuping hidung menurun
5. Terdapat pernafasan pursed lip breathing berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
08/10/2023 2 S : Pasien mengeluh pusing berkurang, pusing yang
19.35 dirasakan sedikit berdenyut, pusing akan semakin berat
saat digunakan untuk berdiri menurun, skala nyeri 2.
O:
4. Pasien tampak gelisah menurun
5. Pasien tampak merintih kesakitan berkurang
6. Poli eliminasi, BAK: 5x/hari
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
08/10/2023 3 S : Pasien mulai bisa mengontrol energi dan pola tidur,
19.40 mulai bertenaga, dan lelah berkurang
O:
3. Mulai bisa beraktivitas secara bertahap
4. Pasien tampak lesu menurun
A : Masalah teratasi
16
P : Intervensi dihentikan

17