ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS : CVA INFARK
(Sri Sudarwati)
( ) ( )
1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D Penanggung jawab biaya :
Usia : 57th Nama : Ny. S
Jenis kelamin : L/P Alamat : Lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Istri
Agama : Islam Telepon :-
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lamongan
E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien kesulitan berinteraksi dengan orang lain karena bicaranya pelo
2. Konsep Diri : Pasien meyakini bahwa penyakitnya pasti bisa sembuh
3. Spiritual : Sebelum sakit pasien selalu beribadah, saat sakit pasien beribadah dengan
berbaring
2. Eliminasi
BAK : terpasang kateter Warna : Kuning jernih Volume : 800cc/24jam
BAB : 3-4x/minggu Warna : Kuning Konsistensi : Lunak
3. Kebersihan diri
Mandi : pasien diseka 2x/hari
Keramas: selama MRS pasien tidak keramas
Sikat gigi : 1x/hari
Memotong kuku :1x/Minggu
2
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum : Lemah
2. Tanda –tanda vital :
Tensi :140/80mmHg Nadi : 80x/mnt Suhu : 36.7C Respirasi :20x/mnt
H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest
2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 20x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot Apnea
Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag lain-lain :
Substernal Suprasternal Flail Chest
Palpasi : Tampak
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi seluruh lapang paru
Menurun Lokasi …………..
Lain-lain
Perkusi : Sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di seluruh lapang paru
c. Abnormal
Stridor Lokasi …………..
Wheezing Lokasi …………..
Rales Lokasi …………..
Ronchi Lokasi …………..
Krepitasi Lokasi …………..
Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
4. Alat Bantu Pernafasan : pasien tidak menggunakan alat bantu nafas
Nasal Bag and Mask Tracheostomi
Masker Respirator
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
Tak tampak
Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung :
Tak tampak
Tampak, letak : ……………
3
Palpasi :
Iktus :
Tak teraba
Teraba, letak : ICS 5 midclavicula line sinistra
Pulsasi Jantung :
Tak teraba
Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
Ada Fase, Letak ……………….
Tidak ada.
Perkusi : Pekak
Auskultasi :
Bunyi Jantung I : tunggal
Bunyi Jantung II : tunggal
Bunyi Jantung III : tidak ada bunyi jantung tambahan
Bising Jantung :
1. Nadi
Frekuensi : 80x/menit
Reguler Kuat
Irreguler Lemah
2. Irama :
Normal : Reguler Irreguler
Abnormal :
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula line sinistra
Persarafan
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
Normal Parese Hemi Parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
Penginderaan
4
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
d. Reflek Cahaya Positif Negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit
f. Medan Penglihatan : Normal Menyempit
g. Buta Warna : tidak ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat Tidak
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. Gangguan Penciuman : Ya Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly keterangan ………….
b. Membran tympani
Terang Keruh Kemerahan
Utuh Perforasi
c. Otorrhoea : Ya, Jenis ………...... Tidak
d. Gangguan pendengaran : ya tidak
e. Tinitus : ya tidak
Perkemihan
Masalah kandung kemih
Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang Kateter Sistostomi Nokturia
Produksi urine : 800ml/hari Frekuensi: pasien terpasang kateter
Warna : kuning jernih Bau : khas Lain-lain …………………
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah Hiperemik Kotor lain-lain : normal
c. Rongga Mulut Tidak berbau Berbau
Gigi bersih Gigi kotor
d. Tenggorokan :
Sakit menelan / nyeri tekan
Suilt menelan lain-lain : Normal
e. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi perut tengah bawah
Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar : ya tidak
g. Pembesaran Lien : ya tidak
h. Asites : ya tidak
i. Lain-lain …………………..
5
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : 3-4x/minggu
Tidak Ada Masalah Diare Menelan
Konstipasi Faeces Berdarah Colostomi
Inkontinensia Faeces Berlendir Wasir lain-lain
Obat Pencahar ya tidak
Lavemen ya tidak
2. Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat
Siasonik Panas
Pucat Dingin Kering
Kemerahan Dingin Basah
Pigmentasi
Tulang Belakang
Lordosis Scoliosis Kiposis Tidak ada masalah
Reproduksi
Laki-laki : tidak terkaji
Kelamin Bentuk : normal tidak Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin : bersih kotor Ket................…
Perempuan :
Payudara
Bentuk simetris asimetris
Benjolan ya tidak
Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak Keterangan ……………………..
Endokrin
1. Faktor Alergi ya tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan ………………………
6
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)
Hasil CT Scan Kepala : Lacunar infark pada sentrum semiovale kanan, corona radiata kiri dan
thalamus kiri
Hasil Foto Thorax : COR dan pulmo tak tampak kelainan
Hasil Lab : (17-09-2023)
Darah Lengkap :
1. Hb : 13,6 (Normal: L: 13,2-17,3g/dl, P: 11,7-15,5g/dl)
2. Leukosit : 8.750 (Normal: L: 3.800-10.600, P: 3.600-11.000)
3. LED : 10-35 (Normal: L: 10-20/jam)
4. Diff Count : 1-0-0-72-24-3 (Normal: 2-4/0-1/3-5/50-70/25-40/2-8)
5. PVC : 38,4 (Normal: L: 40-52%, P: 35-47%)
6. Trombosit : 165.000 (Normal: 150.000-440.000/uL)
7. Neutrofil : 8.200 (Normal: 1500-7000/uL)
8. Lymphosit : 1400 (Normal: 1000-3700/uL)
9. Uric acid : 4,1 (Normal: L: 3,4-7,0mg/dl, P: 2,4-6,0mg/dl)
10. Cholesterol : 171 (Normal: <200mg/dl)
11. LDL : 114 (Normal: 57-130mg/dl)
12. HDL : 37 (Normal: 29-75mg/dl)
13. Trigliserida : 126 (Normal: <100mg/dl)
14. GDA : 156 (Normal: <200mg/dl)
J. TERAPI
K. CATATAN LAIN-LAIN
. Sri Sudarwati .
7
ANALISA DATA
Ketidakmampuan bicara
9
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi : defisit bicara (I. 13492)
komunikasi keperawatan selama 3x24 Observasi :
verbal jam diharapkan komunikasi 1. Monitor kecepatan, tekanan kuantitas, volume,
berhubungan verbal membaik (L.13118) dan diksi bicara
dengan dengan kriteria hasil : 2. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
penurunan 1. Kemampuan berbicara yang berkaitan dengan bicara
sirkulasi meningkat 3. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
serebral 2. Kesesuaian ekspresi bentuk komunikasi
(D.0119) wajah meningkat Terapeutik :
3. Respon perilaku 1. Gunakan metode komunikasi alternatif (mis.
membaik mata berkedip, menulis, atau isyarat tangan)
4. Pemahaman komunikasi 2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
membaik (mis. berdiri didepan pasien, dengarkan dengan
5. Afasia menurun seksama, tunjukkan satu gagasan atau pemikiran
sekaligus, atau meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien)
3. Ulangi apa yang disampaikan pasien
4. Berikan dukungan psikologis
Edukasi :
1. Anjurkan bicara perlahan
2. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,
anatomis, dan fisiologis yang berhubungan
dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi :
1. Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
10
IMPLEMENTASI
Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
21/09/23 1 1. Memonitor tanda/gejala 1. Pasien sadar penuh
peningkatan TIK
08.00 - TD : 140/80 mmHg
- GCS : 4-5-6
08.10 1 2. Memonitor MAP 2. Px memiliki riwayat
MAP : 100 mmHg penyakit HT
08.15 1 3. Memonitor intake dan output 3. Pasien terpasang kateter
cairan
Intake : 1000 ml
Output : 800 ml
08.30 1 4. Monitor stimulus dengan 4. Pasien berada diruang inap
Menyediakan lingkungan yang dengan nyaman
tenang
08.35 1 5. Menghindari pemberian cairan 5. Tidak ada tanda plebitis
IV hipotonik
- Inf PZ 1000cc/24 jam
08.40 1 6. Memertahankan suhu tubuh 6. Suhu tubuh normal
normal
- S : 36,7
08.45 2 7. Mengidentifikasi adanya nyeri 7. Pasien merasa sedikit pusing
atau keluhan fisik lainnya
08.50 2 8. Mengidentifikasi toleransi fisik 8. Pasien dapat menggerakkan
melakukan pergerakan (pasien ekstremitas kanan dengan
dapat menggunakan bebas
ekstremitas kanan)
08.55 2 9. Memonitor kondisi umum 9. Kekuatan otot kiri pasien
selama melakukan mobilisasi lemah
kekuatan otot
5 2
5 2
09.00 2 10. Memfasilitasi melakukan 10. Px belum mampu
pergerakan menggerakkan ekstremitas
kiri
09.05 3 11.Mengidentifikasi perilaku 11. px dapat berkomunikasi
emosional dan fisik sebagai dengan dengan bicara pelo
bentuk komunikasi
09.10 3 12.Menyesuaikan gaya 12. Keluarga memahami ucapan
komunikasi dengan kebutuhan pasien
pasien (meminta bantuan
keluarga untuk memahami
09.15 ucapan pasien)
3 13. Menggunakan metode 13. Pasien mampu
komunikasi alternatif menggerakkan tangannya
(berkomunikasi dengan untuk membantu
menggerakkan tangan) komunikasi
09.20 3 14. Mengajarkan pasien berbicara 14. Pasien bicara perlahan dan
perlahan (menggunakan terapi mengikuti terapi
aiueo untuk melatih berbicara)
12
EVALUASI
Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
21 Sept 23 1. S : Pasien mengatakan kepalanya terasa sedikit pusing
O:
13.00 - Tekanan darah meningkat
TD : 140/80
- Kesadaran compos mentis
GCS : 4-5-6
- Nilai MAP : 100
- Suhu : 36,7
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor: 1,2,3,6)
13.10 2. S : pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri terasa lemah
O:
- Pasien tampak lemah
- Refleks sebelah kiri terganggu
- Kekuatan otot meurun
5 2
5 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor 8,9,10)
14.10 2. S : pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri masih terasa
lemah
O:
- Pasien tampak lemah
- Refleks sebelah kiri terganggu
- Kekuatan otot meurun
5 2
5 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor 9,10)
13
14.20 3. S : Keluarga mengatakan pasien bicaranya pelo
O:
- Px tampak kesulitan berbicara
- Bicara pasien tidak jelas
- Bicara pelo
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor 13,14)
13.10 2. S : pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri masih terasa
lemah
O:
- Pasien tampak lemah
- Refleks sebelah kiri terganggu
- Kekuatan otot meurun
5 2
5 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, (Nomor 9,10)
14