CM 3b.

11

No. RM : ..................................................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
UPT RSUD CIKALONGWETAN Nama : ..........................................................(L/P)
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang-Purwakarta Km 11 CikalongWetan
KodePos 40556 Email rsudcikalongwetan@gmail.com Tgl. Lahir : .................................................................
Website. rsudcikalongwetan.com
Telp.022 86866243
Bandung Barat-Jawa Barat-Indonesia Ruangan : ...................................................................

ASESMEN NYERI
1. Lokasi nyeri (silahkan beri tanda pada gambar)

right left left right

left right

2. skala nyeri (lihat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai)
a. Skala Nyeri Dewasa
VAS (Visual Analog Scale)

Wong Baker Faces

b. Skala nyeri anak (lihat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai)
FLACC Behavioral Pain Assessment Scale
Pengkajian 0 1 2
Wajah Tersenyum/ tidak ada Sesekali meringis atau Sering sampai konstan
ekspresi tertentu mengerutkan kening, mengerutkan kening, rahang
menarik diri, tidak tertarik terkatup, dagu gemetaran
Kaki Posisi normal atau santai Cemas, gelisah, tegang Menendang atau menarik kaki
Aktivitas Berbaring tenang, posisi Menggeliat, mondar- Melengkung, kaku, atau
normal, bergerak dengan mandir, tegang menyentak
mudah
Tangis Tidak ada teriakan (terjaga Mengarang atau merintih, Menangis terus, teriak atau
atau tertidur) sesekali mengeluh isak tangis, sering mengeluh
Kenyamanan Puas/ senang, santai Sesekali diyakinkan dengan Sulit untuk dihibur atau dibuat
sentuhan, pelukan atau nyaman
RM/RSUDCW/Apr/19/Rev.01RR
diajak berbicara, dialihkan
Nilai : 0 = tidak nyeri, 1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-10 = nyeri berat sekali
Total skor :
 CM 3b.11

c. Penilaian skala nyeri NIPS ( Neonatus Infant Pain Scale )

Indikator Kategori Skor Hasil
Santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
Menangis Merengek 1
Menangis keras 2
Pola nafas Rileks 0
Perubahan pola nafa 1
Pola nafas lengan
Tertahan / rileks 0
Fleksi / Ekstensi 1
Lengan Tungkai
Tertahan / rileks 0
Fleksi / Ekstensi 1
Tungkai keadaan tersangsang
Tidur / bangun 0
Keadaan tersangsang Bawel 1
Total Skor
*keterangan skor : 0 bebas nyeri, 1-2 nyeri ringan s/d sedang, 3-4 nyeri sedang, >4 nyeri berat
Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi pasien nyeri
3. Frekuensi nyeri : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus menerus

4. Durasi (lamanya waktu jika nyeri timbul) : _________________________

5. Kualitas nyeri : □ nyeri tumpul □ nyeri Tajam □ Panas / Terbakar

6. Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke __________________________

7. Faktor-faktor pemicu/ yang memperberat : _____________________________________

8. Faktor – faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : ________________________________

9. Tindak lanjut :

a. Edukasi :

b. Intervensi :

c. Konsul ke : _____________________________

Cikalongwetan, .............................................
Perawat Dokter

(............................................) (............................................)
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

RM/RSUDCW/Apr/19/Rev.01