Beri tanda (√ ) pada kolom yang disesuaikan dengan keadaan pasien

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : Nama Pasien :
Jam : Tanggal Lahir
:

I. DATA AWAL
TANDA VITAL NUTRISI FUNGSIONAL
1. Tekanan darah mmHg 1. Berat badan : g/kg 1. Alat bantu
2. Frekuensi nadi x/menit 2. Tinggi Badan 2. Prothesa
0
3. Suhu C 3. IMT (BB/TB) : m/cm 3. Cacat tubuh
4. Frekuensi nafas x/menit 4. ADL  Mandiri  Dibantu
5. Skala nyeri  Nyeri  Tidak Khusus Pediatri : kg/M
Keadaan umum
4. Lingkar : cm  Baik
Kepala  Lemah
 Buruk

II. PENGKAJIAN DOKTER

A. ANAMNESA
a. Keluhan utama : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
b. Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
c. Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
d. Riwayat penyakit dalam keluarga : ………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi  Tidak ada,  Ada, Sebutkan …………………………………………………...
Tindakan yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
Obat-obatan yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
Obat-obatan yang masih digunakan : ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
e. Status psikologis :  Cemas  Lain – lain, sebutkan …………………………………………………

B. PEMERIKSAAN FISIK Normal Jika tidak normal, jelaskan Status Lokalis

Kepala
Mata
Mulut
Leher
Dada
Perut
Anus
Genitalia
Ekstremitas
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
D. DIAGNOSIS KERJA
E. THERAPI
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7.
Rencana  Rawat inap Ruang : Indikasi : DPJP Rawat Inap :
Tindak Lanjut
Pengantar Pasien :  Tidak ada  Ada, Sebutkan …………………………………………………….
Rujuk ke : RS …………………………….. Puskesmas : ………………………  Home care : ………………
 Dokter keluarga  Dokter : ………………………
  Pasien
EDUKASI
PASIEN  Keluarga Pasien, Nama : ………………………………………….
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : …………………………………………..

PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah inimenyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan
medis yang diperlukan, yang tujuan, sifat dan resiko yang dapat ditimbulkanya telah cukup dijelaskan oleh petugas. Saya telah
mengerti sepenuhnya informasi yang diberikan dan tidak akan menuntut bila terjadi efek samping yang tidak bisa dihindari.

Dokter Yang Membuat Pernyatan

(…………………………………) (…………………………………)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
III PENGKAJIAN KEPERAWATAN
.
A. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
 Bersihan jalan nafas inefektif  Keruskan mobilitas fisik  Retensio Urine
Kerusakan pertukaran gas  Intoleransi aktifitas  gangguan identitas diri
 Ketidakefektifan pola nafas  Kurang volume cairan  Ketakutan
 Penurunan curah jantung  Kelebihan volume cairan  Kerusakan memori
 Ketidakefektifan perfusi jaringan renal  Diare Resiko cidera  Stres berlebih
Resiko tidakefektifan jaringan cerebral  Kecemasan  Resiko cidera
 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan  Nyeri  Resiko ketidakseimbangan glukosa
 Gangguan pola tidur  Lainya …………….

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………………………….

PENGKAJIAN DAN INVENTARIS REIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN

(GET UP GO TEST)
I PENGKAJIAN
No Penilaian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, bantuan orang lain)
b. Menompang saat akan duduk :
Tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penompang saat akan
duduk
II HASIL PENGKAJIAN
No Hasil Penilaian Keterangan
a Tidak beresiko Tidak ditemukan a dan b
b Resiko rendah Ditemukan salah satu a atau b
c Resiko tinggi Ditemukan keduanya a dan b

III TINDAKAN
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak Tanda Tangan
a Tidak beresiko Tidak ada tindakan
b Resiko rendah Edukasi
c Resiko tinggi Pasang gelang kuning
Edukasi
Perawat

(……………………….)
Tanda tangan dan nama terang
Beri tanda ( √ ) atau ( 0 ) pada kolom yang sesuai dengan keadaan pasien

PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN/KELUARGA INTERDISIPLIN

Nama Pasien :
PKM Karya Sakti Ruangan : Nomor RM :
I PENGKAJIAN
Bicara  Normal  Serangan awal gangguan bicara, kapan ………………………………
Bahasa sehari-hari  Indonesia  Daerah, jelaskan ………...
Perlu dipenerjemah  Tidak
Tingkat pendidikan  Ya, Bahasa ……………...  Inggris, aktif/pasif  Lainya
 TK
Agama  SD  SMP  SMA  D3  S1
 Islam
Pengkajian hambatan belajar  Hindu  Katolik
 Bahasa
 Bicara  Emosi  Protestan  Budha  Lainya
 Cemas
Nilai-nilai dan budaya pasien  Kognitif  Kabur
 Modern
Kesediaan menerima informasi  Moderat  Konvensional
 Ya  Tidak Ada  Pendengaran  tdk mmpu bljr
Bahasa isyarat  Tidak
Rencana edukasi  Tidak
 Ya
 Motivasi  Hilang memori  tdk ada partspsi

 Penyakit  Diet Pengobatan/tindakan  Alat bantu medis  Lainya

II KETERANGAN
Penerima Edukasi Metode yang disukai Tingkat Pemahaman Evaluasi Respon
P = Pasien 1 = Audio 1 = Edukasi pertama
K = Keluarga 2 = Demonstrasi 2 = Re-edukasi ke 2/3 atau lebih 1 = Tidak mengerti
L = Lain-lain 3 = Lisan
4 = Tulisan
2 = Menyatakan paham
5 = Visual
3 = Mampu menjelaskan

4 = Mampu demonstrasi/simulas

III. PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama dan Tanda Tangan

Evaluasi Respon
Pemahaman
Penerima
Hari/Tgl/

Metode
Jam

Profesi/Perihal Isi Pendidikan Kesehatan/Informasi

Pemberi Penerima
Edukasi Edukasi
P 1 DPJP/Dokter Umum  Proses penyakit dan rencana pengobatan 1 1
K 2  Hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan 2 2
L 3  Tindakan medis / operasi 3
4  Nama dan kegunaan obat high alert 4
5  Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
P 1 Perawat / bidan  Pendidikan kesehatan tentang : …………… 1 1
K 2  Penanganan dan cara perawatan dirumah 2 2
L 3  Informasi pasien baru 3
4  Tindakan yang tidak perlu informed consent 4
5  Lain-lain : …………………………………..
P 1 Farmasi  Aturan dan cara pemakaian obat hight alert 1 1
K 2  Efek samping dan interaksi obat hight alert 2 2
L 3  alergi obat 3
4  Lain – lain ………………………………………………. 4
5
P 1 Nutrisionis  Diet dan Nutrisi 1 1
K 2  Konsultasi gizi rawat inap 2 2
L 3  Konsultasi gizi rawat jalan 3
4  Alergi makanan 4
5  Lain – lain ………………………………………………..
P 1 Manajemen nyeri  Farmokologik : obat oral/injeksi/sedasi 1 1
K 2  Perawatan latihan nafas dalam 2 2
L 3  Distraksi 3
4  Pengalihan perhatian, evaluasi nyeri 4
5  Lain – lain ………………………………………………..
P 1 Penunjang medik  Persiapan pemeriksaan radio diagnostic 1 1
K 2  Persiapan pengambilan darah / urine / sampel lain 2 2
L 3  Pengawasan diri selama dan setelah radiasi 3
4  Lain – lain ……………………………………………….. 4
5
P 1 Rehabilitasi medis Konsultasidari : 1 1
K 2  Kedokteran rehabilitasi medik 2 2
L 3  Fisioterapi 3
4  Psikologi 4
5  Lain-lain
P 1 Pencegahan infeksi  Cara cuci tangan 1 1
K 2  Etika batuk 2 2
L 3  Cara buang sampah medis dan non medis 3
4  Tempat tolileting 4
5  Lain – lain ……………………………………………..
P 1 Admisi  Ketersediaan kamar dan harga kamar 1 1
K 2  Keterlambatan pelayanan, antrian, waktu tunggu 2 2
L 3  Penjelasan keniakan tariff pelayanan 3
4  Alur pelayanan dan Pengurus BPJS 4
5  Lain – lain ……………………………………………..
P 1 Lain -lain 1 1
K 2  Hak dan kewajiban pasien 2 2
L 3  Jam konsultasi, biaya, tata tertib, fasilitas RS 3
4  Hak privacy pasien 4
5  Informasi kejadian yang tidak diharapkan
 Lain – lain ……………………………………………..
3