PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

TIM FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI

PASIEN

Nama : _____________________ Penyakit utama : Kesudahan ( diberi tanda X ) :

No.RM : _____________________
sembuh
Tgl Lahir : _______
meninggal
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu sembuh dengan gejala sisa
Suku : _____________________ belum sembuh
tidak tahu

Berat badan : _______ kg

Penyakit / kondisi lain yang menyertai :
Pekerjaan : ______________________
gangguan ginjal kondisi medis lainnya
gangguan hati faktor industri, pertanian
alergi kimia dan lain-lain

REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Saat/ tgl mulai terjadi : Kesudahan E.S.O. ( beri tanda X ) :

Tanggal : __________________
Bentuk/ manifestasi E.S.O. yang terjadi :

sembuh
meninggal
sembuh dengan gejala sisa
belum sembuh

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O. :

OBAT (YANG DIGUNAKAN SAAT HARI ITU)

Nama Obat Bentuk Beri tanda X Pemberian

(Nama dagang/ Sediaan Untuk obat yang Indikasi
Pabrik/Generik) dicurigai Penggunaan
rute dosis/ waktu Tgl mulai Tgl akhir

1. ........................

2. ........................

3. ........................

4. ........................

5. ........................

6. ........................

7. ........................

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul
setelah obat yang dicurigai digunakan
kembali :

Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu

PELAPOR

Nama : Masohi , ………………………….

Dokter perawat farmasi

Asal ruangan/ Poliklinik : ________________ …………………………..

tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada : Sekretaris Tim Farmasi dan Terapi d/a Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Masohi