PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAPARUA

Jl. RumahSakit, Telp. (0931) 21090 – 21250, Fax. (0931) 21579

Nomor : 445.6.66e.Apt.RSUD.S.XII.2020
Saparua, 06 Oktober 2021
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Penyampaian Pemusnahan
Obat dan NAPZA Kadaluarsa

KepadaYth,
Direktur RSUD Saparua
ditempat

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil stokopname yang dilakukan terdapat beberapa item Obat dan Napza
yang telah kadaluarsa maka Apotek akan melaksanakan proses pemusnahan terhadap Obat dan
Napza yang ditemukan kadaluarsa akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 06 Oktober 2021
Pukul : 01.00 WIBT s/d selesai
Tempat : RSUD Saparua

Demikian penyampaian kami, dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Saparua, 06 Oktober 2021

KepalaInstalasiFarmasi
RSUDSaparua

Zainab Jumira Saimima,S.Si., Apt

NIP. 19900223201903 2 010

Tembusan :

1. Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD Saparua

2. Bendahara Aset RSUD Saparua
3. Kepala Seksi Sarana dan Prasarana RSUD Saparua
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAPARUA
Jl. RumahSakit, Telp. (0931) 21090 – 21250, Fax. (0931) 21579

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI RSUD SAPARUA

NO :445.6. .Apt.RSUD.S.X.2021

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zainab Jumira Saimima, S.Si., Apt
Jabatan : Kepala Apotek RSUD Saparua

Berdasarkan Pedoman Teknis Pengelolaan barang Milik Daerah BAB XI tentang

penghapusan Barang Milik Daerah,maka kami telah melakukan Pemusnahan Obat dan NAPZA
yang telah kadaluarsa sebagaimana terlampir pada daftar.
Demikian Berita Acara Pemusnahan Obat dan NAPZA ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
KepalaInstalasiFarmasi KepalaBidangPelayananMedik
RSUD Saparua RSUD Saparua

ZainabJumiraSaimima, S.Si., Apt PiterneliLatuperissa

NIP. 19900223 201903 2 010 NIP. 19700728 199103 2 008

Saparua, 06 Oktober 2021

SAKSI – SAKSI

1. Nama : J. Hattu
NIP : 19770616 2005011016
Jabatan : Pengurus dan Penyimpan Barang (………………………)

2. Nama : Delima R Hutabarat

NIP :
Jabatan : Tim Penerima Barang (……………………….)

3. Nama : Murni Ernawati, S.Farm.,Apt

NIP :
Jabatan : Tim Penerima Barang (……………………….)