PEMERINTAH KABUPATEN BELU

RSUD MGR.GABRIEL MANEK, SVD ATAMBUA

Jln. Dr. Soetomo No. 2 Telp. (0389) 21016 Fax. (0389) 21762 Kode Pos: 85711

ATAMBUA

Atambua, Agustus 2022

Nomor : RSU/870/ / VIII/ 2022 Kepada Yth.

Lampiran :- Gubernur Propinsi Nusa Tenggara Timur
Perihal : Surat Permohonan Di –
Kupang

Sehubungan dengan upaya diagnosis dalam penentuan prognosis dan pengobatan

pasien Rumah Sakit Umum Daerah Mgr. Gabriel Manek, SVD. Atambua, maka
perlu diadakan pengajuan kerjasama kepada PT.Prodia Widyahusada Tbk Cabang
Kupang sebagai penyedia jasa layanan pemeriksaan kesehatan pasien berupa rutin
rujukan sampel guna pemeriksaan patologi anatomi dan patologi klinik dan
menuangkannya ke dalam perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagaimana dimaksud pada Lampiran.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan dukungannya disampaikan

terima kasih.

Plt. Direktur

drg. M. ANSILLA F. EKA MUTTY

NIP. 19690325 199910 2 001

Tembusan :
1. Bupati Belu di Atambua ( Sebagai Laporan );
2. Wakil Bupati Belu di Atambua ( Untuk Maklum );
3. Pembina Teknis dan Keuangan BLUD. RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua;
4. Ketua Dewan Pengawas BLUD. RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua;

Atambua, Agustus 2022

Kepada
Nomor : RSU.870/ /VIII/2022 Yth. Gubernur Propinsi Nusa Tenggara Timur

Mewujudkan RSUD Mgr. Gabriel Manek, SVD Atambua yang Mengutamakan Mutu
dan Keselamatan Pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
RSUD MGR.GABRIEL MANEK, SVD ATAMBUA

Jln. Dr. Soetomo No. 2 Telp. (0389) 21016 Fax. (0389) 21762 Kode Pos: 85711

ATAMBUA

Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Kupang

Sesuai perihal tersebut diatas, kami selaku RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MGR. GABRIEL MANEK, SVD. ATAMBUA dan RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH PROF. DR. W.Z. JOHANES KUPANG akan melaksanakan
Kerja Sama Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik dan Patologi Anatomi guna
meningkatkan pelayanan yang efektif dan efisien. Adapun maksud dan tujuan
kerja sama meliputi pemeriksaan pasien dan atau specimen untuk pemeriksaan
Patologi Anatomi dan Patologi Klinik yang optimal bagi pasien rujukan dari
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MGR. GABRIEL MANEK,
SVD.ATAMBUA. Untuk itu kami bermaksud mengajukan permohonan bantuan
agar tercapainya perjanjian Kerja Sama Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
dan Patologi Anatomi.
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan dukungannya
disampaikan terima kasih.

Plt. Direktur

drg. M. ANSILLA F. EKA MUTTY

NIP. 19690325 199910 2 001

Tembusan :
5. Bupati Belu di Atambua ( Sebagai Laporan );
6. Wakil Bupati Belu di Atambua ( Untuk Maklum );
7. Pembina Teknis dan Keuangan BLUD. RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua;
8. Ketua Dewan Pengawas BLUD. RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua;

Atambua, Agustus 2022

Mewujudkan RSUD Mgr. Gabriel Manek, SVD Atambua yang Mengutamakan Mutu
dan Keselamatan Pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
RSUD MGR.GABRIEL MANEK, SVD ATAMBUA

Jln. Dr. Soetomo No. 2 Telp. (0389) 21016 Fax. (0389) 21762 Kode Pos: 85711

ATAMBUA

Nomor : RSU/870/ / VIII/ 2022 Kepada Yth.

Lampiran :- Gubernur Propinsi Nusa Tenggara Timur
Perihal : Surat Permohonan Di –
Kupang

Sesuai perihal tersebut di atas, kami selaku RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MGR. GABRIEL MANEK, SVD. ATAMBUA dan RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PROF. DR. W.Z. JOHANES KUPANG akan melaksanakan Kerja
sama Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik dan Patologi Anatomi, kerjasama
ini dibutuhkan agar memaksimalkan pelayanan yang efektif dan efisien. Adapun
maksud dan tujuan kerjasama ini meliputi pemeriksaan pasien dan atau specimen
untuk pemeriksaan Patologi Anatomi dan Patologi Klinik yang optimal bagi
pasien yang dirujuk oleh RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MGR. GABRIEL
MANEK, SVD ATAMBUA.
Sehubungan dengan hal tersebut kami bermaksud untuk mengajukan permohonan
ini untuk dapat diketahui dan dukungan agar tercapainya Perjanjian kerja sama
ini.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan dukungannya disampaikan

terima kasih.

Plt. Direktur

drg. M. ANSILLA F. EKA MUTTY

NIP. 19690325 199910 2 001

Tembusan :
9. Bupati Belu di Atambua ( Sebagai Laporan );
10. Wakil Bupati Belu di Atambua ( Untuk Maklum );
11. Pembina Teknis dan Keuangan BLUD. RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua;
12. Ketua Dewan Pengawas BLUD. RSUD Mgr. Gabriel Manek SVD Atambua;

Mewujudkan RSUD Mgr. Gabriel Manek, SVD Atambua yang Mengutamakan Mutu
dan Keselamatan Pasien