Pedoman Pelayanan RM

PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA TIM
TB DOTS DAN HIV / AIDS RUMAH SAKIT UMUM

GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

Jl. Gatot Subroto KM.2 Manding Temanggung
2017
RSU Gunung Sawo Temanggung

1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan YME, atas segala rahmat yang telah dikaruniakan
kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan Buku Pedoman Pengorganisasian
Tim TB DOTS dan HIV / AIDS Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung.
Tujuan utama dari pelayanan Rekam Medis untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib
administrasi tidak akan berhasil.
Buku pedoman Pengorganisasian Tim TB DOTS dan HIV / AIDS di RSU
Gunung Sawo Temanggung ini disusun dengan harapan agar Rekam Medis dapat
diterapkan secara optimal di RSU Gunung Sawo Temanggung.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Buku Pedoman Pengorganisasian
Tim TB DOTS dan HIV / AIDS.
Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam buku
ini. Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan
tuntunan dalam pengembangan rumah sakit ini.
Temanggung, 1 Maret 2017

Penyusun

ii
Jalan Gatot Subroto KM 2 Manding Temanggung
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

NOMOR : 002.02/KEB-PPI/II/2016
TENTANG
PEDOMAN REKAM MEDIS
Disusun Oleh :
Suci Wulandari, Amd

NIK.
Disetujui dan Ditetapkan Oleh :

Direktur RSU Gunung Sawo Temanggung
dr. Luciana Dewi

NIK. 201004-2-032

iii
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
SURATBKEPUTUSAN DIREKTUR
NO. 006.01/KEB/-RM
TENTANG
KEBIJAKAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS DI RSU GUNUNG SAWO

TEMANGGUNG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi hak pasien dalam menuju

privasi dan kerahasiaan data rekam medis di RSU Gunung Sawo
Temanggung sesuai dengan undang – undang dan peraturan
yang berlaku di perlukan ketentuan yang jelas mengenai rekam
medis di RSU Gunung Sawo Temanggung.
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a diatas atau perlu

diberikan kebijakan untuk mendukung hak pasien dalam
menjaga privasi dan kerahasiaan data rekam medis di RSU
Gunung Sawo Temanggung yang ditetapkan dengan keputusan
surat direktur utma RSU Gunung Sawo Temanggung..
Mengingat :1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan.

2. Undang- undang no. 44 tahun 2004 berlaku tentang Rumah
sakit.
3. Undang – undang no. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran.
4. Permenkes no. 269/Menkes/PER/2008 tentang rekam medis.
5. Surat edaran NO. HK. 00. 06. .1.5.01160, Tentang tehnik

pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan
arsip rekam medis.
6. Permenkes no. 1461 tahun 2012 tentang keselamatan pasien.
7. Pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis revisi II

2006.
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEBIJAKAN TENTANG KERAHASIAAN REKAM MEDIS DI

RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG .
KESATU : Memberlakukan kebijakan kerahasiaan data rekam medis

yang bersifat sensitifdi di RSU Gunung Sawo Temanggung
sebagai mana tersebut dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Kepada seluruh staff RSU Gunung Sawo memberikan

pelayanan kepada pasien yang terkait dengan rekam medis
memicu kepada kebijakan yang tersebut dalam lampiran.
KETIGA : Surat keputusan ini mulai berlaku sampai tanggal yang sudah
ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan
dalam penetapanya akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat di tetapkanya surat keputusan

ini dibebankan pada anggaran biaya RSU gunung Sawo
temanggung.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku selama tiga tahun sejak tanggal
ditetapkanya, dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian
hari ada kekeliruan dalam penetapanya. Akan dilakukan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya

ii
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
SURATBKEPUTUSAN DIREKTUR
NO. 006.02/KEB/-RM
TENTANG
KEBIJAKAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
Pengertian :
Yang dimaksud kerahasiaan Rekam Medis yaitu suatu cara yang menjaga privasi
pasien tentang informasi identitas pasien, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan anamnesis, dan riwayat pengobatan selama dirawat dirumah sakit.
Tujuan :
Agar rekam medis tersimpan dengan aman dan tidak disalah gunakan oleh pihak
pihak yang mempunyai kepentingan pribadi gan golongan.
Isi Kebijakan :
1. Hanya petugas rekam medis yang di ijinkan masuk ruang penyimpanan berkas
rekam medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk pihak ketiga
tanpa izin tertulis dari pasien.
3. Selama berkas rekam medis berada di unit rawat inap, rawat jalan, gawat
darurat maka keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis tersebut
merupakan tanggung jawab unit tersebut.
4. Rekam medis harus disimpan pada tempat khusus diruang perawat atau ruang
operasi.

iii
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
5. Tenaga medis, tenaga keperawatan,dan tenaga kesehatan lainya tidak

dibenarkan memberikan berkas rekam medis kepada pasien dan keluarga
pasien.
6. Tenaga medis, tenaga keperawatan tenaga kesehatan lain tidak berwenang

memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis.
7. Informasi mengenai kondisi kesehatan pasien dan resiko atau kemungkinan

yang akan terjadi terhadap diri pasien menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat.
Berkas rekam medis adalah milik Rumah Sakit dan isinya adalah milik pasien dan
dokumen ini harus dijaga kerahasiaanya.
Ditetapkan di : Temanggung
pada tanggal : 1 Februari 2016
DIREKTUR
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

iv
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
LUCIANA DEWIDaftar Isi
PENDAHULUAN.......................................................................................2
A. Latar Belakang.............................................................................2
B. Tujuan..........................................................................................3
C. Ruang Lingkup.............................................................................3
BAB II........................................................................................................4
STANDAR..................................................................................................4
A. KEBERSIHAN TANGAN..............................................................4
B. ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )...............................................14
C. PENGELOLAAN PERALATAN PERAWATAN PASIEN.............25
D. PENGENDALIAN LINGKUNGAN..............................................37
E. PENATALAKSANAAN LINEN....................................................39
F. PENGELOLAAN LIMBAH..........................................................42
G. PENEMPATAN PASIEN.............................................................48
H. ETIKA BATUK / HIGIENE PERNAFASAN.................................49
I. PENYUNTIKAN YANG AMAN.......................................................50
J. PRAKTEK LUMBAL FUNGSI....................................................51
K. KESEHATAN KARYAWAN.........................................................51
BAB III.....................................................................................................55
KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI....................................55
A. Kewaspadaan Penularan melalui Kontak..................................55
B. Droplet/percikan.........................................................................56
C. Kewaspadaan Penularan melalui Udara ( airborne )................57
BAB IV.....................................................................................................65
TATA LAKSANA PELAYANAN.................................................................65
A. PENGERTIAN............................................................................65
B. TUJUAN.....................................................................................65
C. PERENCANAAN SURVEILANS................................................65
D. METODE SURVEILANS............................................................67

v
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
E. MANAJEMEN SURVEILANS.....................................................68
F. PELAKSANAAN SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT........75
G. PENCATATAN DAN PELAPORAN............................................98
BAB V....................................................................................................100
TATA LAKSANA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
...............................................................................................................100
A. Tata Laksana Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Saluran Kemih 100
B. Tata Laksana Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Daerah Operasi /
Infeksi Luka Operasi ( ILO / ILO )....................................................102
C. Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Aliran Darah Primer atau
Phlebitis..............................................................................................105
D. Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian Dekubitus Infeksi109
F. Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian Diare Infeksi Rumah Sakit 109
H. Deteksi Dini dan Tatalaksana Pencegahan dan Pengendalian KLB 110
BAB VI...................................................................................................112
PENGENDALIAN ANTIMIKROBA YANG RASIONAL..........................112
A. Prinsip Umum Penggunaan Antibiotik......................................112
B. Antibiotik profilaksis bedah.......................................................113
C. Kategori antibiotik untuk penggunaan empiris, dipilih berdasarkan dugaan
penyebab infeksi yang paling mungkin, dengan prinsip-prinsip:.......114
D. Antibiotik untuk kelompok khusus............................................114
E. Antibiotik Kombinasi.................................................................114
F. Monitoring Efektifitas Antibiotik................................................115
BAB VII..................................................................................................116
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PPI....................................................116
A. Tatalaksana Pendidikan dan Pelatihan PPI bagi Petugas Rumah Sakit 116
B. Tatalaksana Pendidikan PPI bagi Pasien, Keluarga dan Pengunjung Rumah
Sakit 116
BAB VIII.................................................................................................117
PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM..............117
A. Jenis dan Jumlah Bahan Pemeriksaan....................................117

vi
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
B. Waktu Pengambilan Bahan......................................................118

C. Teknik Pengambilan.................................................................118
BAB IX...................................................................................................122
PENGAMBILAN BAHAN CAIRAN INFUS DAN PERALATAN KESEHATAN 122
UNTUK PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI DALAM UPAYA IDENTlFIKASI PATOGEN
PENYEBAB INOS.................................................................................122
A. Kateter Intravena.....................................................................122
B. Kateter Endotrakheal...............................................................122
C. Pressure Monitoring Devices...................................................122
D. Jarum Infus (Kateter IV / Vena Fix / Vena Plan / Abocath)......122
BAB X....................................................................................................123
PPI DI KAMAR OPERASI.....................................................................123
BAB XI...................................................................................................125
PPI DI RUANG ICU...............................................................................125
A. Pencegahan Kontaminasi Silang.............................................125
B. Perawatan Paralatan...............................................................125
C. Pemberian Obat-Obatan..........................................................125
BAB XIII.................................................................................................126
PPI DI INSTALASI GIZI.........................................................................126
A. Persayaratan Higiene dan Sanitasi Makanan.........................126
B. Tatacara Pelaksanaan Pengelolaan Makanan........................126
BAB XIV.................................................................................................132
PPI DI RUANG LAUNDRY....................................................................132
A. Prinsip - Prinsip Pengelolaan Linen.........................................132
B. Penanganan Linen Infeksius di Ruangan................................132
C. Pengiriman Linen Ke Laundry.................................................133
D. Penanganan Linen Infeksius Di Laundry.................................133
E. Pengambilan Linen Bersih.......................................................133
BAB XV..................................................................................................135
PANDUAN PPI DI KAMAR JENAZAH..................................................135

vii
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
A. Pemulasaraan Jenazah...........................................................135
B. Pengelolaan Lingkungan dan Limbah kamar Jenazah...........136
BAB XVI.................................................................................................137
PANDUAN PPI UNTUK PASIEN DAN PENGUNJUNG........................137
A. Panduan PPI untuk Pasien......................................................137
B. Panduan PPI untukPengunjung...............................................137
BAB XVII................................................................................................140
PANDUAN PPI UNTUK SANITASI.......................................................140
A. Penyedian Air Bersih................................................................140
B. Pengelolaan Limbah................................................................140
C. Pemantauan Lingkungan Biologi.............................................141
D. Pemantauan tingkat kebersihan lantai dan dinding dengan kriteria sebagai
berikut:...............................................................................................141
E. Persyaratan kesehatan lingkungan udara rumah sakit sesuai KEMENKES RI
No 1204/MENKES/SK/2004..............................................................141
F. Pemantauan Hygiene dan sanitasi makanan di Instalasi Gizi 142
G. Pemantauan Sanitasi Linen.....................................................142
BAB XVIII..............................................................................................143
PANDUAN PPI TUBERCOLOSIS.........................................................143
A. Prinsip Pengendalian Infeksi :.................................................143

viii
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
A. BAB I
B. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
C. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan

untuk meningkatkan kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan dapat juga di
pergunakan untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan pengembangan
ilmu pengetahuan. Salah satu sarana kesehatan tersebut adalah rumah sakit,
perlu diketahui rumah sakit adalah instalasi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
D. Sebuah instalasi pelayanan kesehatan, harus memiliki

manajemen pelayanan Unit Rekam Medis (URM) agar tercapai tertib
administrasi, apabila ada sub sistem rekam medis yang baik dan lengkap
yang mencakup unit sistem yaitu penerimaan pasien, pengolahan rekam
medis, dan pengembalian rekam medis, pelaporan rekam medis.
E. Tempat pendaftaran pasien rawat jalan atau sering dikenal

sebagai loket pendaftaran pasien rawat jalan merupakan bagian terpenting
dari pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit, yang memberi pelayanan
pertama kali kepada pasien. TPPRJ merupakan tempat pelayanan pasien
pertama kali sehingga perlu di tugaskan seorang petugas yang ramah, cepat,
teliti dan rapi. Karena di tempat ini dapat dilihat, baik buruknya mutu
pelayanan suatu rumah sakit dapat dilihat oleh pasien.

ix
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
F. Proses mencatat identitas dan proses pelayanan kepada pasien

diperlukan penyelenggaran rekam medis yang dapat terlaksana dengan baik
dan dapat memberikan informasi dari data yang lengkap, akurat dan tepat
waktu jika itu semua didukung dengan sumber daya manusia yang memadai
dilihat dari segi kualitas dan kuantitasnya. Kualitas meliputi tingkat pendidikan,
pengetahuan, dan keterampilan sedangkan kuantitas adalah jumlah tenaga
kerja yang ada harus sesuai dengan beban kerja. Apabila tenaga kerja tidak
sesuai dengan beban kerja yang ada maka pekerja akan mengalami
kelelahan kerja dan akan mengalami penurunan kesadaran sehingga
mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan rumah sakit.
B. TUJUAN PEDOMAN
G. Tujuan peningkatan mutu pelayanan yaitu dengan meningkatkan

mutu kualitas sumber daya manusia. Dengan bertambahnya beban kerja dari
tahun ke tahun dengan jumlah petugas tetap maka akan mengakibatkan
kinerja menurun dan kelelahan, tetapi bila beban kerja sedikit tetap jumlah
petugas yang tersedia banyak maka akan terjadi kelonggaran. Oleh karena
itu, masalah tenaga kerja perlu diperhatikan untuk mengetahui
kesinambungan antara jumlah tenaga kerja dengan beban kerja yang akan
mempengaruhi mutu pelayanan suatu rumah sakit terhadap pasien.
C. Ruang Lingkup

x
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
BAB II
GAMBARAN UMUM
A. Deskripsi RSU Gunung Sawo Temanggung
H. Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung merupakan

rumah sakit umum dengan pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat
umum sampai dengan yang bersifat spesialistik, yang dilengkapi dengan
pelayanan penunjang medis 24 jam.
Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung berlokasi di Jl. Gatot
Subroto Km.2 Desa Manding, Kec./Kab. Temanggung, Jawa Tengah,
Indonesia. Telp. (0293) 4903003, Fax : 4903003 dengan alamat email:
rsgsgunungsawo@yahoo.co.id.
Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung diresmikan sebagai

Rumah sakit Umum pada tanggal 8 Agustus 2004 yang tadinya sebagai
Rumah Sakit Bersalin yang merupakan cabang dari Rumah Sakit Bersalin
Gunung Sawo Semarang, dengan satatus dibawah kepemilikan Yayasan
Mardi Mulya setara dengan rumah sakit pemerintah tipe D. Pada Saat ini
Rumah sakit Umum Gunung Sawo dipimpin oleh dr. Luciana Dewi.
Rumah Sakit Umum Gunung Sawo memberikan beragam jenis

pelayanan medis antara lain klinik umum, klinik gigi dan mulut, klinik spesialis,
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, serta rawat inap yang terdiri dari kelas I,
II, II, VIP A dan VIP B yang di lengakpi pelayanan radiologi, Laboratorium,
Farmasi, fisioterapi, anastesi dan home care. Kapasitas tempat tidur pasien
yang disediakan sebanyak 50 tempat tidur.

xi
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
B. Sejarah RSU Gunung Sawo Temanggung

RSU Gunung Sawo dibangun pada tahun 1987, berlokasi di jl. Gatot
Subroto Km. 2 Desa Manding, Kec./Kab. Temanggung, Provinsi Jawa Tengah,
Indonesia. Diatas areal tanah seluas 4.046 m3dan luas bangunan 623 m3.
Secara legalitas disahkan pada tanggal pada tanggal 28 Oktober 1987
RSU Gunung Sawo ini dulunya RS Bersalin sebagai pengembangan

dari RS Bersalin Gunung Sawo Semarang. Rumah sakit ini didirikan oleh
Prof.Dr. Untung selaku pemilik.

xii
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
BAB III
VISI, MISI, dan MOTTO RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
A. Visi
“Menjadikan rumah sakit Umum Gunung Sawo Temanggung sebagai rumah
sakit terpilih dan mempunyai jiwa pelayanan kekeluargaan”.
B. Misi
1. Menyediakan jasa pelayanan dan fasilitas yang memadai, berkualitas dan
terjangkau oleh masyarakat
2. Pelayanan yang mudah , murah, dan cepat serta memberikan pelayanan
kesehatan secara menyeluruh dengan mengutamakan mutu, keselamatan
dan kepuasan pasien
C. Motto
Motto RSU Gunung Sawo Temanggung adalah “Melayani dengan Sepenuh
Hati “

xiii
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis merupakan berkas/dokumen penting bagi setiap instansi
rumah sakit. Menurut Permenkes No.269 Tahun 2008, rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(1)
Menurut Permenkes No. 749 a Tahun 1989 tentang Rekam Medis disebutkan
bahwa :
1. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien

menerima pelayanan.
2. Rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan.
3. Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan
diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. Penghapusan tulisan
dengan cara apapun tidak diperbolehkan. (2)
B. Mutu Rekam medis

Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan (Huffman, 1990). Rekam medis yang bermutu juga
diperlukan untuk persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan
medis secara retrospektif terhadap rekam medis.
Menurut Huffman (1990) , mutu rekam medis yang baik adalah rekam
medis yang memenuhi indikator – indikator mutu rekam medis sebagai
berikut:
1. Kelengkapan isian resume medis
2. Keakuratan
3. Tepat Waktu

xiv
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
4. Pemenuhan persyaratan hukum.(3)
C. Kelengkapan Rekam Medis

Menurut Permenkes No 269 Tahun 2008 Pasal 2, rekam medis harus
dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan mengunakan teknologi informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Sedangkan pada
pasal 3 ;
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang- kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/ tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang – kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang –kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/ tindakan

xv
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (dischange summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang – kurangnya

memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan / tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Isi rekam medis dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan

sebagaimana dimaksud di atas, ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal

xvi
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
c. Identitas yang menemukan pasien
D. SISTEM DAN SUBSISTEM REKAM MEDIS
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara penulisan
nama seseoranga yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan
pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindekan kartu indeks utama
pasien (KIUP). Nama dalam arti bahasa yaitu kata yang digunakan untuk
menyebut dan memanggil orang, barang, binatang, dapat berarti gelar, sebutan,
kemashuran, kehormatan.
Penulisan nama dan nomor rekam medis dilakukan pada setiap lembar
formulir rekam medis, yang dimaksudkan bila salah satu formulir rekam medis
tercecer, maka akan mudah dikembalikan pada foldernya.[4]
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yaitu Tata cara penulisan nomor yang dibedakan kepada
pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang
bersangkutan.
Ada 3 sistem penomoran :
a. Pemberian nomor cara seri

Penomoran secara seri (Serial Numbering System) adalah suatu
sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit
atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru.
b. Pemberian Nomor Cara Unit

Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System) adalah suatu
sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis
pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta
bayi yang baru lahir.

xvii
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
c.
d. Pemberian Nomor Secara Seri Unit
Pemberian nomor car seri unit (Serial Unit Numbering System) adalah
suatu sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dan
sistem unit. [4]
3. Sistem Penyimpanan
Berdasarkan Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, DRM
harus disimpan dengan tata cara tertentu. DRM berisi data individu yang bersifat
rahasia, maka setiap lembar formulir DRM harus dilindungi dengan cara
dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan
informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu (bukan
kelompok atau keluarga). [4]
Penyimpanan DRM bertujuan :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali DRM yang disimpan

dalam rak filling
b. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
c. Mudah pengembaliannya
d. Melindungi DRM dari bahaya pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan
biologi.
Cara Penyimpanan DRM dibagi menjadi :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan DRM secara sentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik
seorang pasien kedalam satu kesatuan (folder).
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan DRM secara desentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara DRM
rawat jalan, DRM gawat darurat dan DRM rawat inap pada folder tersendiri
atau ruang tersendiri. [4]

18
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
4. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak

ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran
DRM mengikuti urutan nomor rekam medis.
Cara Penjajaran DRM dibagi menjadi :
a. Straight Numerical Filing (SNF)

Sistem penjajaran dengan nomor langsung atau SNF yaitu suatu sistem
penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.
b. Midle Digit Filing (MDF)

Sistem penjajaran dengan angka tengah atau MDF yaitu suatu sistem
nomor rekam medisnya pada dua kelompok angka tengah. Dalam hal ini dua
angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, dua angka yang
terletak paling kiri menjadi angka kedua dan dua angka paling kanan menjadi
angka ketiga.
c. Terminal Digit Filing (TDF)

Sistem penjajaran dengan angka akhir atau TDF yaitu suatu sistem
nomor rekam medisnya pada dua kelompok angka akhir. Dalam hal ini dua
angka yang terletak diakhir menjadi angka pertama, dua angka yang terletak
ditengah menjadi angka kedua dan dua angka pertama menjadi angka ketiga.
[4]
E. SISTEM DAN PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

1. TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN (TPPRJ)
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) lebih dikenal sebagai
Loket Pendaftaran Rawat Jalan atau admission rawat jalan. Sifat pelayanan di
TPPRJ adalah administrative (tertib, rapi, teliti, dan cepat) serta rahasia (serah
terima dokumen dari satu unit ke unit lain tidak boleh oleh pasien atau keluarga
tetapi oleh petugas).

19
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
Dalam hal pelayanan dokumen rekam medik, TPPRJ merupaka tempat

penyediaan dokumen baru sekaligus pemberian Nomor Rekam Medik (Nomor
RM) bagi pasien kunjungan pertama dan pencarian Nomor RM lama pasien
kunjungan ulang. [5]
a. Informasi yang dibutuhkan oleh pihak manajemen :
1) Jumlah kunjungan pasien rawat jalan (baru dan lama).

2) Jumlah kunjungan pasien rawat jalan Askes.
3) Alamat pasien, untuk mengetahui cakupan pelayanan.
4) Petugas URJ yang bertanggung jawab terhadap pasien dan dokumen
RM.
5) Dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan URJ di
masing-masing.
b. Tugas Pokok di TPPRJ :
1) Menerima pendaftaran psien yang akan berobat di rawat jalan

2) Melakukan pencatatan pendaftaran (register)
3) Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalm folder dokumen rekam
medis yang baru pertama kali berobat (pasien baru) dan pasien yang
datang pada kunjungan berikutnya (pasien lama)
4) Mengarahkan pasien ke Unit Rawat Jalan (URJ) atau poliklinik yang
sesuai dengan keluhannya
5) Memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di rumah sakit atau
sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan
c. Fungsi di TPPRJ :
1) Pencatatan identitas pasen ke formulir rekam medis rawat jalan

2) Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai dengan kebijakan
penomoran yang ditetapkan
3) Penyedia dokumen rekam medis lama untuk pasien lam melalui bagian
filing
4) Penyedia dokumen rekam media untuk pasien baru
5) Penyimpanan dan pengguna KIUP
6) Pendistribusi dokumen rekam medis untuk pelayan rawat jalan
7) Penyedia informasi jumlah kunjunagn pasien rawat jalan.

20
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
d. Dokumen dan Catatan yang Digunakan :
1) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

2) KIB (Kartu Identitas Berobat)
3) Dokumen RM
4) Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat jalan
5) Buku Catatan nomor RM
6) Tracer
7) Buku Ekspedisi
8) Buku Pengendalian Dokumen RM [4]
2. UNIT RAWAT JALAN (URJ)
a. Tugas Pokok di URJ
Tugas pokok di unit rawat jalan adalah mencatat data hasil pelayanan
klinis kedalam formulir rekam medis rawat jalan yang meliputi :
1) Anamnese
2) Pemeriksaan fisik
3) Pemeriksaan penunjang
4) Diangnosis
5) Terapi
6) Tindakan medis
7) Hasil akhir pelayanan
b. Fungsi di URJ
Fungsi di unit rawat jalan adalah sebagai pemberi pelayanan klinis dan
pencatat hasil-hasilnya.
c. Dokumen dan Catatan yang Digunakan
1) Buku ekspedisi
2) Anamnesa
3) Pemerikasaan fisik
4) Pemeriksaan penunjang

21
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
3. TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP (TPPRI)

Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI) adalah salah satu bagian
di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran p[asien
yang akan dirawat inap.
Dalam hal kebijakan menerima pasien langsung ini ada konsekuensi dalam
pelayanan klinis dan pelayanan rekam medis. Untuk klinis, setiap pasien yang
langsung ke TPPRI harus diperiksa terlebih dahulu oleh dokter atau tenaga
kesehatan yang berwenang untuk menentukan diagnosis dan ke bangsal mana
pasien akan dirawat sesuai dengan temuan kasus klinisnya. Sedangkan untuk
pelayanan rekam mesdis berarti harus ditetapkan sebagai pasien baru atau lama
. untuk mempercepat proses pelayanan maka pada kedua system tersebut,
setiap pasien yang akan dirawat inap dianggap baru, kemudian dicari di KIUP
setelah dirawat inap.
a. Tugas Pokok di TPPRI
1) Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter,

2) Bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kaleas
perawatan dan bangsal yang dituju
3) Menjelaskan mengenai tariff pelayanan rawat inap dengan fasilitas-
fasilitas diruang rawat inap,
4) Menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus
penyakitnya,
5) Mengantarkan pasien ke bangsal yang dituju bersama-sama formulir
rekam medis rawat inap yang sesuai dengan kasusnya,
6) Memberi informasi tentang adanya mutasi pasien kepada keluarga
pasien, pengunjung atau instansi/badan/orang yang memerlukan
informasi tentang keberadaan pasienrawat inap.
b. Fungsi di TPPRI
Sebagi pusat informasi pelayanan rawat inap rumah sakit dan pengaturan
penggunaan TT bangsal rawat inap berdasarkan catatn penggunaan TT atau
mutasi pasien yang di peroleh dari informasi bangsal atau Sensus Harian
Rawat Inap (SHRI).

22
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003

1) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
2) KIB (Kartu Identitas Berobat)
3) Dokumen RM
4) Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat jalan
5) Buku Catatan nomor RM
6) Tracer
7) Buku Ekspedisi
8) Buku Pengendalian Dokumen RM
4. UNIT RAWAT INAP (URI)

a. Tugas Pokok di URI
1) Mencatat semua hasil pelayanan ke dalam formulir rawat inap yang

sesuai.
2) Mencatat mutasi pasien pada formulir SHRI pada waktu yang telah
ditentukan yang disebut cut off time.
3) Memcatat kegiatan rawat inap pada register pasien rawat inap.
4) Membuat laporan kegiatan rawat inap.
b. Fungsi di URI
Fungsi di unit rawat inap adalah sebagai pencatat data hasil
pelayanan dan kegiatan rawat inap.
c. Dokumen dan Catatan yang digunakan
1) Ringkasan riwayat masuk keluar

2) Formulir perjalanan penyakit / Instruksi / tindakan / terapi
3) Daftar pengobatan / form catatan pemberian obat
4) Grafik
5) Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
6) Resume keluar (hidup/mati)
7) Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya
8) Keseimbangan cairan

23
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
9) Laporan Anasthasi
10) Laporan operasi
11) Laporan persalinan
12) ldentifikasi bayi lahir
13) Konsultasi
14) Informed Concert
15) Salinan resep
16) Sebab kematian
17) Surat pulang paksa
5. UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

a. Tugas Pokok di UGD
1) Mencatat Identitas pasien
2) Mencatat hasil pelayanan di UGD
b. Fungsi di UGD
Fungsi rekam medis di unit gawat darurat adalah sebagai pencatat
data pelayan klinis dan pencatat data kegiatan UGD.
1) Formulir rekam medis gawat darurat

2) Formulir resep
3) Surat keterangan sehat
4) Surat keterangan sakit
5) Surat keterangan kematian
6) Surat permintaan pemeriksaan penunjang
7) Surat rujukan
8) Surat jawaban rujukan
9) Formulir rekam medis lama (jika pasien lama)
10) Admission note

24
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
6. INSTALASI PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPP)

a. Tugas Pokok di IPP
1) Mencatat hasil-hasil pemeriksaan atau pengobatan penunjang berdasarkan

permintaan dokter.
2) Menyampaikan hasil tersebut pada dokter yang meminta.
3) Mencatat kegiatan pelayanan penunjang.
4) Melaporkan hasil kegiatan penunjang.
b. Fungsi di IPP
Fungsi rekam medis di IPP adalah melakukan pencatatan-pencatatan
guna melengkapi data rekam medis dalam pelayanan pasien.
1) Buku register penerimaan specimen

2) Buku register penerimaan laborat
3) Buku register penerimaan radium
4) Formulir hasil permintaan penunjang sesuai hasil pelayanan [5]
7. Quality Assurance
Quality Asurrance merupakan pola manajemen yang berfokus pada
pemenuhan kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit,
melalui optimalisasi peningkatan yang berkelanjutan. Pemenuhan terhadap
standart dan pemenuhan terhadap keinginan konsumen dan kepuasan
konsumen itu sendiri tidak hanya hasil atau keluaran pelayanan di rumah sakit
dalam bentuk kesembuhan pasien, tetapi mulai dari masukan yang berupa
sarana dan prasarana yang berkualitas yang memuaskan pelanggan/ pasien.
a. Analisis Kuantitatif
1) Pengertian Analisis Kuantitatif adalah telah review bagian tertentu
dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan
khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.

25
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
2) Tujuan utama Analisis Kuantitatif

Menentukan sekiranya ada kekuranggan agar dapat dikoreksi
dengan segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan
belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam
medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah
perbaikan sesuai keadaan sebenarnya terjadi.
3) Hasil Analisis Kuantitatif
Dari analisis Kuantitatif diharapkan :
a) Identifikasi kekurangan – kekurangan pencatatan yang harus
dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera.
b) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturannya
ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi keperluan
sertifikat lainnya.
c) Mengetahui hal – hal yang berpotensi untuk membayar ganti
rugi.
b. Komponen Analisa Kuantitatif

1) Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis.
a) Minimal setiap berkas mempunyai Nama dan nomor Rekam
Medis pasien
b) Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus direview untuk
menentukan milik siapa lembaran tersebut.
c) Dalam hal ini secara Concurrent Analysis lebih baik oleh karena
lebih cepat mengetahui identitasnya dari pada Retrospective
Analysis.
c. Adanya semua laporan yang penting

1) Ada lembaran laporan yang umum terdapat dalam rekam medis,
misal
a) Lembar riwayat pasien
b) Pemeriksaan fisik

26
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
c) Catatan perkembangan
d) Observasi klinik
e) Ringkasan penyakit.
2) Lembaran tertentu kadang kala ada tergantung kasus pasien,
misal : Laporan operasi, anaestesi, hasil PA.
3) Penting ada tanggal dan jam pencatatan.
4) Adanya Otentikasi.
Otentikasi dapat berupa : tanda tangan, cap/ stempel, dan inisial
yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis, atau kode
seseorang untuk komputerisasi
5) Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pencatatan yang baik.
a) Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak
dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas.
b) Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong
digaris agar tidak diisi belakangan.
c) Singkatan tidak dibolehkan.
d) Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris
dan dicatat dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian
diberikan keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut
salah.
d. Rekam medis yang bermutu adalah :

a. Akurat, yaitu menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang
diukur secara benar.
b. Lengkap, yaitu mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem
yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
c. Terpercaya, yaitu dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
d. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil
akhir yang diukur.
e. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
f. Dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan.

27
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
g. Seragam, yaitu batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan

dan konsisten penggunaannya di dalam maupun di luar organisasi.
h. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan.
i. Terjamin kerahasiaannya.
j. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
e. Prosedur Kelengkapan Data Rekam Medis

a. Di bagian Assembling
Perakitan formulir rekam medis yaitu menata formulir rekam
medis sehingga urutan formulirnya mudah dibaca secara urut
pekembangan penyakit pasien. Urutannya meliputi :
1) Formulir masuk/keluar pasien
2) Resume Penyakit
3) Formulir anamnese
4) Formulir pemeriksaan fisik
5) Formulir pemeriksaan penunjang
6) Formulir perkembangan penyakit
7) Formulir pengobatan
8) Formulir Suhu, Nadi, Tensi
9) Formulir Laporan operasi dan anestesi
10)Formulir laporan persalinan
11) Formulir bayi lahir
12)Formulir perkembangan bayi
13)Formulir asuhan keperawatan meliputi :
14)Pengkajian data keperawatan
15)Diagnosis keperawatan
16)Rencana keperawatan
17)Tindakan keperawatan
18)Evaluasi keperawatan
19)Formulir kepulangan pasien.

28
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
b. Di bagian Filing
DRM yang disimpan di filing seharusnya hanya DRM yang
sudah lengkap, namun pada kenyataannya setelah 14 hari DRM yang
dikembalikan pada unit pencatatan data masih belum dilengkapi dan
oleh karena itu harus ditarik dan disimpan di filing. Oleh karena itu
untuk meneliti ketidaklengkapan data rekam medis di filing didasarkan
atas penyakit yang terjadi di rumah sakit yang bersangkutan. (4)
8. Statistik Kesehatan
a. Pengertian Statistik Rumah Sakit
Adalah statistik yang menggunakan dan mengolah sumber data
dari pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk menghasilkan informasi,
fakta, dan pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan di rumah
sakit.
b. Kegunaan Statistik Rumah Sakit
Informasi dari statistik rumah sakit digunakan untuk berbagai
kepentingan antara lain :
1) Perencanaan, pemantauan pendapatan dan pengeluaran dari pasien
oleh pihak manajemen rumah sakit.
2) Pemantauan kinerja medis
3) Pemantauan kinerja non medis.
c. Tujuan Statistik Rumah Sakit
1) Perbandingan keadaan atau performance rumah sakit antara kondisi
sekarang dan sebelumnya
2) Petunjuk untuk perencanaan pengembangan masa depan rumah sakit
3) Menilai penampilan kerja para petugas medis dan non medis rumah
sakit.
4) Penganggaran rumah sakit
5) Riset.
d. Sumber Data Statistik Rumah Sakit
1) Sumber data primer

29
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
Data yang diperoleh dari proses pengumpulan yang dilakukan

sendiri langsung dari sumber datanya → rekam medis.
2) Sumber data sekunder
Data yang diperoleh dari institusi yang telah mengumpulkan
datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan dari sumber data, meliputi :
a) Indeks penyakit, indeks operasi, indeks pasien dsb
b) Hasil sensus harian
c) Aktifitas dalam unit kerja/ unit pelayanan.
Jenis statistik yang terdapat di RSU Gunung Sawo Temanggung

adalah statistik unit rawat jalan, statistik unit gawat darurat, dan statistik
unit rawat inap.
a.Statistik Unit Rawat Jalan
Statistik rawat jalan digunakan untuk memantau kegiatan yang
ada di unit rawat jalan dengan cara menilai dan mengevaluasi
kegiatan yang ada di URJ untuk perencanaan maupun laporan
pada instansi vertikal.
1) Sumber data :
a) Register rawat jalan
b) Sensus harian rawat jalan
c) Rekapitulasi harian rawat jalan
d) Laporan
2) Indikator Unit Rawat Jalan
a) Indikator yang mengambarkan cakupan URJ ;
i. Rata – rata kunjungan per hari
Rumus : jumlah kunjungan
Hari buka klinik
Sumber data diperoleh dari sensus harian rawat jalan

dan digunakan untuk menilai cakupan URJ, artinya
seberapa besar URJ memberikan pelayanan

30
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
ii. Rata – rata kunjungan baru per hari
Rumus : jumlah kunjungan baru
Hari buka klinik
Sumber data diperoleh dari sensus harian rawat jalan dan

digunakan untuk menilai cakupan URJ, artinya seberapa
besar URJ memberikan pelayanan.
iii. Angka kunjungan baru terhadap total kunjungan
Jml kunjungan baru

Rumus : X Konstanta
jml penduduk sekitar RS
Sumber data diperoleh dari sensus harian rawat

jalan dan digunakan untuk menilai cakupan URJ, artinya
seberapa besar URJ memberikan pelayanan.
iv. Rasio pasien RJ dengan penduduk sekitar RS
Rumus : total pasien RJ
Jumlah penduduk sekitar RS
Sumber data diperoleh dari sensus harian rawat

jalan dan digunakan untuk menilai cakupan URJ, artinya
seberapa besar URJ memberikan pelayanan.
3) Indikator mutu pelayanan URJ

Persentase pelayanan per spesialistik
Jml ku njungan per spesialistik

Rumus : X 100%
Total kunjungan RJ
Sumber data diperoleh dari sensus harian rawat jalan dan

digunakan untuk menilai mutu pelayanan URJ
4) Indikator efisiensi pelayanan URJ

31
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
Rasio kunjungan dengan tenaga perawat RJ

Rumus : Rata – rata kunjungan RJ per hari
Jumlah tenaga perawat RJ
Sumber data diperoleh dari bagian kepegawaian RS.

Digunakan untuk menilai efisiensi pelayanan URJ.
b. Statistik Gawat Darurat

UGD atau Unit Gawat Darurat merupakan salah satu fasilitas
dari Rumah Sakit yang akan menangani calon pasien yang memiliki
penyakit yang cukup parah sehingga perlu dilakukan penanganan
secara cepat dan tepat .
Statistik UGD ( Unit Gawat Darurat ) digunakan untuk memantau
kegiatan yang ada di Unit Gawat Darurat dengan cara menilai dan
mengevaluasi kegiatan yang ada di UGD ( Unit Gawat Darurat )
untuk perencanaan maupun laporan pada instansi vertikal .
Data yang terdapat di UGD ( Unit Gawat Darurat ) yaitu Data
kunjungan, Data rujukan, Data pembayaran, Data tindakan pasien .
Sumber data yang terdapat di UGD ( Unit Gawat Darurat ) yaitu
Register pelayanan GD, Sensus harian GD, Rekapitulasi harian GD,
Laporan kunjungan Rawat Darurat ( RL 3.2 ).
Indikator UGD meliputi :
1) Indikator yang menggambarkan cakupan UGD
Rata - rata pasien GD per hari
jumlah pasienGD
Rumus ¿
jumlah hari
Sumber data diperoleh dari laporan tahunan Gawat Darurat.
Perhitungan ini digunakan untuk menilai cakupan UGD, seberapa
besar UGD member pelayanan.
2) Indikator mutu pelayanan URJ
Angka kematian pasien GD

32
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
Jumlah pasienmati di GD
Rumus ¿ xk
jumlah pasienGD
Perhitungan ini digunakan untuk menilai mutu UGD.
3) Indikator efisiensi pelayanan di URJ

Rasio pasien GD dengan tenaga perawat UGD
Rata−rata pasien GD per hari
Rumus ¿ xk
jumlah tenaga perawat GD
Perhitungan ini digunakan untuk menilai efisiensi pelayanan
UGD.
c. Statistik Unit Rawat Inap

Statistik URI digunakan untuk memantau kegiatan yang ada di
URI dengan cara menilai dan mengevaluasi kegiatan yang ada di
URI untuk perencanaan maupun laporan pada instansi vertikal.
1) Sumber Data
I. Register pelayanan RI
II. Sensus harian RI
III. Rekapitulasi sensus harian RI
IV. Rekapitulasi bulanan RI
V. Laporan triwulan.
2) Indikator Unit Rawat Inap
I. Indikator yang digunakan untuk menilai cakupan
pelayanan URI adalah BOR, BTO
 BOR (Bed Occupancy Rate)
Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya
tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.
Rumus menurut DepKes

33
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
BOR=
∑ hari perawatan ( HP ) di RS x 100 %
∑TT x ∑ hari dlm satu satuan waktu
**HP (∑ pasien sisa hr sebelumnya + ∑pasien pindahan) –(jml pasien
dipindahkan + ∑ pasien keluar hidup dan mati) + ∑pasien keluar atau masuk
pada hari yang sama.
Standar ideal > 75 %

 BTO (Bed Turn Over)
Yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur,
artinya berapa kali dalam satu satuan waktu
tertentu tempat tidur rumah sakit di pakai. Indikator
ini memberikan gambaran tingkat efisiensi dari
pemakaian tempat tidur.
BTO=
∑ pasien keluar hidup danmati
∑ TT
Idealnya selama satu tahun minimal 40-50 kali.
II. Indikator yang digunakan untuk menilai mutu pelayanan

URI adalah NDR, GDR.
 NDR (Net Death Rate)
Yaitu angka kematian ≥ 48 jam setelah
dirawat untuk tiap – tiap 1000 penderita keluar.
Indikator ini dapat memberikan gambaran mutu
pelayanan di rumah sakit.
Rumus
Jumlah pasien mati ≥ 48 jam setelah dirawat
x1000
jml pasien keluar hdp∧mati− pasien mati< 48 setela h dirawat
%0
Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir

adalah < 25 per 1000 penderita keluar.

34
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
 GDR (Gross Death Rate)

Yaitu angka kematian umum untuk tiap – tiap 1000
penderita keluar.
Rumus
Jml pasien RI yang mati seluruhnya
GDR= x 10000/00
jml pasienkeluar (hidup∧mati)
Nilai GDR seyogyanya tidak > 45 per 1000 penderita
keluar.
III. Indikator yang digunakan untuk menilai efisiensi

pelayanan URI adalah LOS, TOI.
 Av LOS (Averange Length of Stay)
Yaitu rata – rata lama dirawat seorang
pasien. Indikator ini disamping memberikan
gambaran tingkat efisiensi juga dapat memberikan
gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan
pada diagnosis tertentu.
Dapat digunakan untuk menghitung tingkat
penggunaan sarana dan untuk kepentingan
finansial.
Av LOS=
∑ hari perawatan ( HP ) pasien keluar
∑ pasienkeluar hidup∧mati
Av LOS yang ideal antara 3 – 12 hari
 TOI (Turn Over Interval)
Yaitu rata – rata hari, tempat tidur tidak
ditempati dari saat terisi ke saat terisi berikutnya.
Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat
efisiensi dari pada penggunaan tempat tidur.

35
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
TOI =¿ ¿
Idealnya tempat tidur kosong hanya dalam
waktu 1 - 3 hari.
9. Grafik Barber Johnson

Salah satu indikator untuk mengukur efisiensi pengolahan tempat tidur
di RS dengan memadukan 4 parameter (BOR, BTO, LOS, TOI) dalam
bentuk grafik.
a. Manfaat Grafik Barber Johnson
1) Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan TT dari suatu unit dari
waktu ke waktu dalam periode tertentu.
2) Memonitor perkembangan pencapaian target efisiensi penggunaan
TT yang telah ditentukan dalam suatu periode tertentu.
3) Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan TT antar unit dalam
periode tertentu.
4) Memantau dampak dari suatu penerapan kebijakan terhadap
efisiensi penggunaan TT.
5) Mengecek kebenaran laporan hasil perhitungan 4 parameter efisiensi
penggunaan TT
b. Ada 4 (empat) Parameter Grafik Barber Johnson
O
BOR¿ x 100 %
A
t
Av LOS¿ O x
D
t
TOI¿ ( A−O ) x
D
D
BTO¿
A
Keterangan :

36
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
O = Pemakaian TT ( HP/t)
A= Jumlah TT tersedia
T= Periode waktu
D = Jumlah pasien keluar baik hidup maupun mati
c. Daerah Efisiensi adalah daerah yang dibatasi oleh perpotongan garis:
TOI =1
TOI =3
BOR = 75%
LOS = 12
d. Makna Grafik
1) Makin dekat grafik BOR dengan sumbu Y ordinat maka BOR
makin tinggi.
2) Makin dekat BTO dengan titik sumbu (0,0), discharge dan deaths
per available (BTO) menunjukan makin tinggi jumlahnya.
3) Jika rata – rata TOI tinggi, kemungkinan disebabkan karena
organisasi yang kurang baik, kurangnya permintaan tempat tidur.
TOI yang tinggi dapat diturunkan dengan mengadakan perbaikan
organisasi tanpa mempengaruhi LOS.
4) Bertambahnya LOS disebabkan karena kelambatan administrasi
di RS, kurang baiknya perencanaan dalam memberikan
pelayanan kepada pasien atau kebijakan dibidang medis. (5)
10. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis Rumah Sakit

Rekam Medis berperan dalam Pokok kerja Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI). Standar yang digunakan yaitu:
1. Standar MKI.1
a. Berisi : rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk
memfasilitasi akses terhadap informasi tentang pelayanan asuhan
pasien.
b. Maksud dan tujuan MKI.1 : rumah sakit menetapkan komunitas dan
populasi pasiennya, serta merencanakan komunikasi berkelanjutan

37
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
dengan kelompok kunci (key group) tersebut. Komunikasi dapat

dilakukan kepada individu secara langsung atau melalui media publik
dan melalui agen yang ada di komunitas atau pihak ketiga. Jenis
informasi yang dikomunikasikan meliputi :
1) Informasi tentang pelayanan, jam pelayanan dan proses
mendapatkan pelayanan.
2) Informasi tentang kualitas pelayanan, yang diberikan kepada
publik dan kepada sumber rujukan.
c. Elemen penilaian MKI.1
1) Rumah sakit telah mengidentifikasikan komunitas dan populasi
yang menjadi perhatiannya.
2) Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi
komunikasi dengan populasi tersebut.
3) Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam
operasi, dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
4) Rumah skit menyediakan informasi tentang mutu pelayanan.
2. Standar MKI.7
a. Berisi : berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan
untuk memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting.
b. Maksud dan tujuan MKI.7 : berkas rekam medis pasien adalah suatu
sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar
informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien berkelanjutan,
maka perlu tersedia selama asuhan rawat inap, untuk kunjungan
rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu di
perbaharui ( up to date ). Catatan medis keperawatan dan catatan
pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan
pasien tersebut. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi praktisi
kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis
pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.

38
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
c. Elemen penilaian MKI.7 meliputi :

1) Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang
mempunyai akses keberkas rekam medis pasien.
2) Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang
membutuhkannya untuk asuhan pasien.
3) Berkas rekam medis di perbaharui ( up to date ) untuk menjamin
komunikasi dengan informasi mutakhir.
3. Standar MKI.8
a. Berisi : informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer
bersama dengan pasien.
b. Maksud dan tujuan MKI.8 : pasien sering dipindah (transfer¿ didalam
rumah sakit selama mereka dirawat. Bila tim asuhan diganti akibat
perpindahan (transfer¿, kesinambungan asuhan pasien
mempersyaratlkan bahwa informasi yang tekait pasien tersebut juga
akan dipindahkan (ditransfer) bersama dengan pasien. Sehingga
obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus,
dan status pasien dapat dimonitor secara memadi. Untuk keberhasilan
transfer informasi ini, berkas rekam medis pasien juga dipindahkan /
ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis pasien dibuat
resume / ringkasannya pasa saat di transfer. Isi resume / ringkasan
meliputi : alasan dirawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis,
tindakan yang telah dilakukan, obat-obatan dan pengobatan lainnya
serta kondisi pasien saat transfer.
1) Berkas rekam medis pasien atau resume / ringkasan informasi
asuhan pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di
dalam rumah sakit.
2) Resume / ringkasan berisi alasan masuk rawat inap.
3) Resume / ringkasan berisi temuan yang signifikan.

39
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
4) Resume / ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan

(dibuat)
5) Resume / ringkasan berisi tindakan yang telah dilakukan
6) Resume / ringkasan berisi obat-oabatan atau pengobatan lainnya
7) Resume / ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah (transfer)
4. Standar MKI.10
a. Berisi : kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.
b. Maksud dan tujuan MKI.10 : rumah sakit menjaga privasi dan
kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga
data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagai
(sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Rumah sakit menerapkan
tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam
informasi ( misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
1) Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan
informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2) Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses
terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk
mendapatkan akses bila di izinkan.
3) Kebijakan tersebut dilaksanakan.
4) Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
5. Standar MKI.11
a. Berisi : keamanan informasi, termasuk integritas data, dijaga.
b. Maksud dan tujuan MKI.11 : kebijakan prosedur mengatur prosedur
pengamanan yang memperbolehkan hanya staf yang mendapat
kewenangan (otoritas) untuk bisa mengakses data dan informasi.
Akses terhadap informasi dari kategori yang berbeda didasarkan pada

40
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
kebutuhan dan di jabarkan dalam jabatan dan fungsi, termasuk

mahasiswa di lingkungan akademis. Proses efektif menetapkan :
1) Siapa yang mempunyai akses pada informasi;
2) Informasi dimana seseorang individu mempunyai akses;
3) Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi dan
4) Proses yang harus di ikuti ketika terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan dan keamana.
Salah satu aspek untuk menjaga keamanan informasi pasien
adalah dengan menentukan siapa yang berwenang untuk
mendapatkan berkas rekam medis klinis pasien dan melakukan
pengisian berkas ke dalam rekam medis pasien tersebut. Rumah sakit
mengembangkan suatu kebijakan dalam memberikan kewenangna
kepada seseorang individu dan mengindentifikasi isi dan format
pengisian berkas rekam medis klinis pasien. Ada suatu proses untuk
menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi / kewenangan
yang melakukan pengisian berkas rekam medis klinis pasien.
1) Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur
keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan
pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
2) Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data
dan informasi yang di identifikasi.
3) Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan
akses terhadap setiap kategori data dan informasi, di identifikasi.
4) Kebijakan di laksanakan / di implementasikan
5) Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
6. Standar MKI.12
a. Berisi : rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi /
penyimpanan dokumen, data dan informasi.

41
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
b. Maksud dan Tujuan MKI.12 : rumah sakit mengembangkan dan

melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas
rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas reka
medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya di simpan
(retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum,
riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi)
konsisten dengan kerahasiaan dan keamana informasi tersebut.
Ketika peride retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam
medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat
dimusnahkan dengan semestinya.
c. Elemen Penilaian
1) Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan
(retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien.
2) Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan
kerahasiaan yang diharapkan.
3) Catatan / records, data dan informasi dimusnahkan dengan
semestinya.
7. Standar MKI.13
a. Berisi : rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode
prosedur / tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.
b. Maksud dan tujuan MKI.13 : standarisasi terminologi, definisi,
vocabulari (kosa kata) dan penamaan (nomenklatur) memfasilitasi
pembandingan data dan informasi didalam maupun antar rumah sakit.
Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur /
tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan
simbol juga di standarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh

42
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan

nasional yang berlaku.
1) Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunaannya
dimonitor.
2) Standarisasi kode prosedur / tindakan digunakan dan
penggunaannya dimonitori.
3) Standarisasi definisi digunakan.
4) Standarisasi simbol digunakan, dan yang tidak boleh digunakan
didentifikasi serta dimonitori.
5) Standarisasi singkatan digunakan dan yang tidak boleh digunakan
didentifikasin serta dimonitori
8. Standar MKI.14
a. Berisi : kebutuhan data dan informasi dari orang didalam dan diluar
rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.
b. Maksud Dan Tujuan MKI.14 : format dan metode penyebarluasan
(diseminasi) data dan informasi kepada pengguna yang menjadi
sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi
penyebarluasan (diseminasi), meliputi :
1) Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan
kebutuhan pengguna;
2) Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam
proses pengambilan keputusan;
3) Memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan
oleh pengguna;
4) Mengaitkan sumber data dan informasi; dan
5) Memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
c. Elemen Penilaian MKI.14 meliputi :

43
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
1) Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna

2) Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu
3) Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang
membantu maksud penggunaannya
4) Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan
untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka.
9. Standar MKI.16
a. Berisi : catatan dan informasi di lindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak.
b. Maksud Dan Tujuan MKI.16 : rekam medis pasien dan data serta
informasi lain aman dan di lindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh,
rekam medis pasien yang aktif disimpan diarea dimana hanya staf
profesional kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta
dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air, api, panas
dan kerusakan lainnya. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi
akses terhadap penyimpanan informasi elektronik dan melaksanakan
proses pencegahan untuk akses tersebut (terkait dengan kerahasiaan
informasi).
c. Elemen Penilaian MKI.16
1) Rekam medis dan informasi di lindungi dari kehilangan dan
kerusakan.
2) Rekam medis di lindungi dari gangguan dan akses serta
pengguna yang tidak sah.
10. Standar MKI.19

a. Berisi : rumah sakit membuat / memprakarsai dan memelihara rekam
medis untuk setiap pasien yang menjalani asesmen / pemeriksaan
(assessed) atau diobati.
b. Maksud Dan Tujuan MKI.19 : setiap pasien yang menjalani asesmen /
pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit baik sebagai

44
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
pasien rawat inap, rawat jalan maupun di layani diunit emergensi

harus punya rekam medis. Rekam medis diberi pengenal /
pengidentifikasi (identifier) yang unik untuk masing-masing pasien,
atau mekanisme lain yang digunakan dalam menghubungkan pasien
dengan rekam medisnya. Rekam medis tunggal dan pengidentifikasi
tunggal bagi setiap pasien akan memudahkan menemukan rekam
medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat /
sewaktu-waktu.
c. Elemen Penilaian MKI.19 meliputi :
1) Rekam medis dibuat untuk pasien yang menjalani asesman atau
diobati oleh rumah sakit
2) Rekam medis pasien di pelihara dengan menggunakan
pengindentifikasi pasien yang unik / khas menandai pasien atau
metode lain yang efektif.
11. Koding ICD-10
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bagian kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO ( World Health Organization )
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi – 10 ( Statistical Classification Deseases and
Health Problem 10 Revition ). ICD – 10 menggunakan kode kombinasi
yaitu menggunakan huruf dan angka ( Alpha Numeric).

45
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosa sangat

tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis
tersebut yaitu :
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosa
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lain
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak, dan

tanggung jawab dokter ( tenaga medis ) yang terkait tidak boleh diubah
oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam RM diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD – 10.
Tenaga medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karena ada hal kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter
yang membuat diagnosis tersebut. Setiap pasien yang telah selesai
mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap, maka dokter
yang memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis terakhir.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus di beri kode
sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan menggunakan ICD – 10
dan ICD – 9 CM ICD–10 merupakan suatu klasifikasi yang dapat
menampung diagnosis dalam berbagai bentuk bisa merupakan suatu
penyakit, cedera, sebab kematian, maupun masalah yang terkait dengan
kesehatan.
Fungsi dasar dari ICD-10 adalah sebagai klasifikasi penyakit, cedera
dan sebab kematian untuk tujuan statistik. ICD-10 digunakan untuk
mengkode diagnosis utama dokter oleh bagian unit rekam medis
khususnya pada bagian koding.

46
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
Tujuan penyusunan ICD -10 adalah :

a. Untuk mempermudah perekaman yang sistematis, untuk keperluan
analisis, interpretasi dan komparasi data morbiditas maupun mortalitas
yang dikumpulkan dari berbagai daerah pada saat yang berlainan.
b. Untuk menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan
lainnya dari kata – kata menjadi kode alfanumerik, yang memudahkan
penyimpanan, retrieval dan analisis data.
Cara penggunaan ICD 10 antara lain:

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f. Tentukan kode penyakit tersebut.

47
Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003
DAFTAR PUSTAKA
1) Panduan Praktik Lapangan Siklus 3. Universitas Dian Nuswantoro. Semarang : 2013

(tidak dipublikasikan)
2) Shofari, Bambang. Modul PSRM I Dasar – dasar Pelayanan Rekam Medis. Fakultas
Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro, Semarang 2008.
3) Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Permenkes RI No.749a/ Menkes/ SK/
PER/XII/ 1989 tentang Rekam Medis , Jakarta 1991.
4) Shofari, Bambang. Modul Quality Assurance Rekam Medis. Fakultas Kesehatan
Universitas Dian Nuswantoro. Semarang 2008
5) Materi Statistik Rumah Sakit. Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro.
6) Modul mata kuliah Manajemen dan Akreditasi Rumah Sakit
7) Kresnowati, Lily. Modul KPT I General Koding. Fakultas Kesehatan Universitas Dian
Nuswantoro. Semarang

48

Pedoman Pelayanan RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA TIM

TB DOTS DAN HIV / AIDS RUMAH SAKIT UMUM

RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

RSU Gunung Sawo Temanggung

Temanggung, 1 Maret 2017

RSU Gunung Sawo Temanggung

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

Suci Wulandari, Amd

Disetujui dan Ditetapkan Oleh :

dr. Luciana Dewi

RSU Gunung Sawo Temanggung

KEBIJAKAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS DI RSU GUNUNG SAWO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi hak pasien dalam menuju

b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a diatas atau perlu

Mengingat :1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan.

3. Undang – undang no. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran.

4. Permenkes no. 269/Menkes/PER/2008 tentang rekam medis.

5. Surat edaran NO. HK. 00. 06. .1.5.01160, Tentang tehnik

6. Permenkes no. 1461 tahun 2012 tentang keselamatan pasien.

7. Pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis revisi II

MENETAPKAN : KEBIJAKAN TENTANG KERAHASIAAN REKAM MEDIS DI

KESATU : Memberlakukan kebijakan kerahasiaan data rekam medis

KEDUA : Kepada seluruh staff RSU Gunung Sawo memberikan

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat di tetapkanya surat keputusan

RSU Gunung Sawo Temanggung

KEBIJAKAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

RSU Gunung Sawo Temanggung

5. Tenaga medis, tenaga keperawatan,dan tenaga kesehatan lainya tidak

6. Tenaga medis, tenaga keperawatan tenaga kesehatan lain tidak berwenang

7. Informasi mengenai kondisi kesehatan pasien dan resiko atau kemungkinan

RSU Gunung Sawo Temanggung

LUCIANA DEWIDaftar Isi

RSU Gunung Sawo Temanggung

RSU Gunung Sawo Temanggung

B. Waktu Pengambilan Bahan......................................................118

RSU Gunung Sawo Temanggung

RSU Gunung Sawo Temanggung

C. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan

D. Sebuah instalasi pelayanan kesehatan, harus memiliki

E. Tempat pendaftaran pasien rawat jalan atau sering dikenal

RSU Gunung Sawo Temanggung

F. Proses mencatat identitas dan proses pelayanan kepada pasien

G. Tujuan peningkatan mutu pelayanan yaitu dengan meningkatkan

RSU Gunung Sawo Temanggung

A. Deskripsi RSU Gunung Sawo Temanggung

H. Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung merupakan

Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung diresmikan sebagai

Rumah Sakit Umum Gunung Sawo memberikan beragam jenis

RSU Gunung Sawo Temanggung

B. Sejarah RSU Gunung Sawo Temanggung

RSU Gunung Sawo ini dulunya RS Bersalin sebagai pengembangan

RSU Gunung Sawo Temanggung

RSU Gunung Sawo Temanggung

1. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien

B. Mutu Rekam medis

RSU Gunung Sawo Temanggung

4. Pemenuhan persyaratan hukum.(3)

C. Kelengkapan Rekam Medis

RSU Gunung Sawo Temanggung

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang – kurangnya