PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS

Jl.Raya Tongas No. 229 Tlp / Fax ( 0335 ) 511837
PROBOLINGGO

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS

NOMOR : 800/ /426.302/2019
TENTANG
PELAKSANAAN DAN PEMBENTUKAN TIM MONITORING PERSIAPAN PRA OPERASI
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan dan keselamatan
pasien operasi di Rumah Sakit Umum Daerah Tongas maka
diperlukan pembentukan tim monitoring persiapan pra operasi.
b. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan pra operasi di Rumah
Sakit Umum Daerah Tongas agar dapat terlaksana dengan baik
perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tongas sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan pra
operasi Rumah Sakit Umum Daerah Tongas.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a, dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Tongas.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 512/MENKES/PER/IV/2007
tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia
No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
7. Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.HK
02.02/MENKES/251/2015 tentang Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Anastesiologi dan Terapi Intensif
10. Standar Pelayanan Keperawatan Kamar Bedah di Rumah Sakit
tahun 2011.
11. Surat keputusan Bupati Probolinggo Nomor:
821.29/163/426.202/2019 tanggal 8 Mei 2019 tentang
Pengangkatan Dalam Jabatan Direktur RSUD Tongas

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH TONGAS TENTANG PELAKSANAAN DAN
PEMBENTUKAN TIM MONITORING PERSIAPAN PRA
OPERASI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS
KESATU : Susunan dan Tupoksi tim monitoring persiapan pra operasi
sebagaimana tercantum dalam lampiran
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan pra
operasi dilaksanakan oleh tim monitoring persiapan pra operasi.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : Oktober 2019
DIREKTUR RSUD TONGAS

dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M. M. Kes

NIP. 19710422 200212 1 002
 Lampiran I
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TONGAS
Nomor : 800/ /426.302 /2019
Tanggal : Oktober 2019

SUSUNAN TIM MONITORING PERSIAPAN PRA OPERASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS

Penanggung Jawab : dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M. M.Lampiran

Kes II
Kasie Yankes : dr. Ria Tjahjandani, M.M KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TONGAS
Nomor : 800/ /426.302 /2019
Ketua : Abdul Hadi S.Kep.,Ns Tanggal : Oktober 2019
Wakil Ketua : Aditya Permana A.Md.Kep
Anggota :
1. Helmi Arief A.Md.Kep
2. Eko Imam Prasetyo A.Md Kep
3. Akhmad Syahroni A.Md.Kep
4. Tri Rahayu Wawiawan, S.Kep.,Ns
5. Road Falah Filhibri, S.Kep.,Ns
6. Taqwan Trih Sandi S.Kep.,Ns
7. Rini Indah Lestari, S.Kep.,Ns
8. Vivi Anita, S.Tr.Keb
9. Nursubekti C., SKM, S.Kep.,Ners
10. Fina Lestrari, SKM, S.Kep.,Ners

DIREKTUR RSUD TONGAS

dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M. M. Kes

NIP. 19710422 200212 1 002
 TUGAS POKOK TIM MONITORING PERSIAPAN PRA OPERASI

Uraian Tugas pokok tim monitoring persiapan pra operasi antara lain :
1. Membantu direktur Rumah Sakit dalam menyusun kebijakan dan panduan pelayanan
pra operasi di RSUD Tongas.
2. Membantu direktur Rumah Sakit dalam melaksanakan pelayanan pra operasi di
RSUD Tongas.
3. Membantu direktur Rumah Sakit dalam mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan
pelayanan pra operasi di RSUD Tongas.
4. Menyebarluaskan serta meningkatkan pemahaman dan kesadaran petugas dan
karyawan dalam menyelenggarakan pelayanan pra operasi bermutu sesuai standar.
5. Melaporkan pelaksanaan monitoring pelayanan pra operasi kepada direktur RSUD
Tongas.

DIREKTUR RSUD TONGAS

dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M. M. Kes

NIP. 19710422 200212 1 002