ASSESMEN MEDIC POLI BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS RM 01.04.02

JL.RayaTongas No.229 Probolinggo NO RM
Telp (0335 ) 511836 Fax ( 0335 ) 511837 NAMA
E-mail : rsudtongas.kabprob@gmail.com TGL LAHIR / / , J KEL : L / P
Web : www.rsudtongas.com
ALAMAT
IG : rsud_tongas
* Mohon diisi atau jika ada label tempelkan

Tanggal : Cara datang : Sendiri/ Rujukan ____________________

Keluhan Utama : Riwayat penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Alergi :

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum :
Gizi : TB : BB:
Kesadaran : GCS : / /
Tanda Vital : Td : _____mmHg, N :____x/mnt, Rr :_____x/mnt, S:____oC
Kualitas Nyeri : Lokasi _______________ Intensitas (0-10) :

Kepala/leher : Abdomen:

Genital :
Thorax :Jantung :
Ekstremitas :
Paru :

Diagnosis Utama :

Diagnosis Sekunder :

Terapi :

Hasil Pemeriksaan Penunjang : Pemindahan/Pemulangan pasien Pembayaran : Nama Dan Tanda

 MRS :  Setuju,  Umum Tangan Dokter Pengkaji
 Menunda,  Menolak  KIS
 Dipulangkan  Usila
 Rujukan Internal ke  Asuransi lain
 lainnya
Poli.........
…………
 Dirujuk ke RS…………….
Indikasi :…………….
(______________)