PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMPEL
Jl. Sunan Ampel Km.2 Ngampel Kendal (0294)383084Kode Pos 51357
e-mail : ngampelinduk2014@gmail.com

LEMBAR MASUK DAN KELUAR NO RM

Nama : Tgl Lahir : Catatan lain

NIK : Jenis Kelamin : Lk / Pr

Nama KK : Agama :

Pekerjaan : No. Telp :

Alamat : Tgl Masuk : Tanggal Keluar :

Jam :

Kecamatan :

Status Pasien : Umum/PBI/Non

PBI/Jamkesda/Lainnya

Ruangan

Keadaan Penderita Keluar Kalau Meninggal

Dipindah Ke RS Sebab – sebab Kematian

Sembuh

Berobat Jalan

Meninggal

Keluar Paksa

DIAGNOSA Masuk : Dokter pemeriksa

Keluar : Ttd

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik KU : GCS : E: M: V:

TD : N: S: RR :

Pengobatan